中风康复-针灸先行

中风康复针灸先行

中风＝脑卒中是中医学对急性脑血管疾病的统称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病。

脑卒中年发病率：150/10万高病死率：第二高致残率：占75%急救与临床挽救患者生命控制病情发展

运动障碍：75％

功能障碍

言语障碍：25％

吞咽障碍：33％康复服务综合康复方法认知障碍：56％

Multidisciplinaryrehabilitationconcept

综合康复理念（医疗机构）综合康复措施

心理治疗言语治疗物理治疗

作业治疗传统康复方法康复工程围绕功能恢复人文关怀环境传统康复方法在中医理论指导下，于疾病早期介入，以保存、改善和恢复患者受疾病影响的身心功能，提高其生活质量为主要目的一系列传统治疗方法和措施，包括中医针灸、推拿、中药内外治法以及传统太极拳、八段锦等。

祖国医学的针灸治疗对急性脑卒中的成效已得到广泛证实，由中国康复研究中心主持的国家“九五”科技攻关课题——“急性脑卒中早期康复的研究”得出答案：把中医针灸疗法和西医经典康复手段相结合，对促进患者的功能改善非常有利。针灸对患者是一种被动治疗，在患者病情稳定，生命体征平稳，无严重并发症时即可进行，同时针灸对患者血压和脉搏有双向良性调节作用。早期的针灸康复治疗是安全的，西医的康复训练受患者精神状态、理解能力、神经功能缺损程度及医嘱执行能力等因素影响，这也是脑损伤早期针灸治疗疗效好于康复训练的原因之一。临床研究证明：针灸能改善脑组织病灶周围细胞的缺血、缺氧状况，增强脑血流量，促进脑侧支循环的建立，提高脑组织的氧分压，改善病灶周围组织的营养，起到活血化瘀的作用，促使部分“休克”神经细胞的恢复，加速脑组织损伤的修复。电针对局灶性脑缺血大鼠的神经缺损症状有明显改善促进作用，并可增加内源性神经干细胞的增殖、分化Figure1：NeurologicaldeficitscoresinthemodelandEAgroupsondays4,7,14and21aftercerebralischemicinjury(p<0.05)Electroacupunctureimprovesneurologicaldeficitsandenhancesproliferationanddifferentiationofendogenousnervestemcellsinratswithfocalcerebralischemia.TaoJ,XueXH,ChenLD,YangSL,JiangM,GaoYL,WangXB.

NeurolRes.2009May8.(影响因子1.68）国家自然基金资助项目BrdU/GFAP免疫荧光双标阳性细胞在缺血灶周围的表达BrdU/NeuN免疫荧光双标阳性细胞在纹状体区的表达急性期，约两周内，患肢呈弛缓性瘫痪。锥体束休克所致。约持续两周，可随意引起共同运动痉挛加重。第5周～3个月，以分离运动为主，能完成较难的功能活动，痉挛明显减轻阶段1阶段2阶段3阶段4阶段5阶段6两周后，始恢复，痉挛始现，无随意活动，以共同活动、联合反应为主Brunnstrom的6阶段理论－－偏瘫恢复的发展规律共同运动减弱，出现分离运动，痉挛开始减弱共同运动消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。软瘫期痉挛期表现为软瘫、肌力、肌张力低下采取促进患侧软弱无力肌群收缩的治疗方法，尽快提高肌力和肌张力软瘫的治疗应以发展肌力为重点偏瘫恢复中后期表现为硬瘫，以上肢屈肌和下肢伸肌共同运动模式为特征避开会加重痉挛肌群的肌力训练和治疗，纠正异常运动模式硬瘫的治疗应以协调肌群间肌张力的平衡为重点偏瘫恢复早期针灸临证思路针灸介入的时机大多数临床文献也认为,对于缺血性中风,早期的针灸介入能尽快促使血脉通畅,恢复血液供应,减少因缺血而致的脑神经组织的坏死。因此,针刺介入越早越好。而对于出血性中风的针灸介入时机,多数医生持谨慎态度,一般认为,在发病急性期处于抢救阶段时,针灸不宜立刻介入,在生命体征平稳后3～5天,针灸才可介入。针灸介入的时机古人云:“急则用针,缓则用药”。《针灸大成》也说:“凡中风跌到,卒暴昏沉,急以三棱针刺十二井穴。”可见古人主张脑卒中针灸早期治疗,因传统中医学并无出血性和缺血性中风之分,所以针灸治疗中风是不择时机的。我们认为,腧穴具有良好的双向调节作用,合理的治疗不会引发出血或进一步加重或再度出血,因此,针灸可以尽早介入,并不一定要因缺血性中风和出血性中风而有明显的区别对待,关键是要看患者发病时的生命体征是否平稳。针灸治疗方案—醒脑开窍针刺法主要内容一、石学敏的简介二、中风与醒脑开窍针法三、醒脑开窍针法的组成四、醒脑开窍针法的创新石氏对“神”的概念进行深入探讨狭义的“神”，仅指思维、意识、精神状态、认知能力等广义的“神”

则泛指一切生命活动的外在表现，同时也泛指主宰一切生命活动的正常运转。中风病的总病机

窍闭神匿，神不导气

中风是痰瘀等各种病理产物阻闭脑脉(缺血性)或损伤脑络，血溢脉外(出血性)，最终造成元神之府脑窍闭阻，脑神不能支配人体各种正常的功能活动而引发中风。醒脑开窍针法治疗上，针对病机立“醒脑开窍”大法，将“治神、调神”作为贯穿中风病各期的主线。以督脉穴为主，以“醒脑开窍、滋补肝肾”为主，“疏通经络”为辅。

醒脑开窍法可用于中风全过程(急性期、恢复期和后遗症期)。中经络并不是痰瘀直接闭阻半侧肢体，主要病灶在脑，中经络也应该用醒神、调神的方法来恢复脏腑和肢体的功能，所以中经络、中脏腑都可用醒脑开窍治疗。醒脑开窍针法治疗时间针灸2次/d,10d为1个疗程，持续治疗3-5个疗程醒脑开窍针法暴发型的严重出血病人

①脑干、脑室出血2周以内；

②内囊出血损伤丘脑下部2周以内；

③丘脑、基底节出血、血肿在20ml以上,病程在2周以内；④大脑半球出血，血肿在40ml以上,病程在2周以内；⑤脑出血病情逐渐加重，尤其是生命指征(体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔)进行性改变

醒脑开窍针法注意事项醒脑开窍针法注意事项有脑疝倾向者；严重脑水肿；深度昏迷者；舒张压在120mmHg以上，收缩压180mmHg以上者；有严重的自汗、盗汗者。醒脑开窍针刺法有“大醒脑”（处方Ⅰ）和“小醒脑”（处方Ⅱ）之分，在腧穴组成上主穴有所不同，而副穴与配穴则相同。醒脑开窍针法的组成醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ人中患侧三阴交内关处方Ⅰ主穴醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ内关：在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，即掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ人中：在面部，当人中沟的上1/3与中1/3交点处。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ三阴交：在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘的后方。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ患侧尺泽患侧委中患侧极泉处方Ⅰ副穴醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ极泉：在腋窝顶点，腋动脉搏动处。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ尺泽：在肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅰ委中：在腘横纹中点，当股二头肌与半腱肌腱之间。醒脑开窍针法的组成吞咽障碍配双侧风池；双侧翳风；双侧完骨；风池：在项部，当枕骨之下，与风府相平，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，即头额后面大筋的两旁与耳垂平行处醒脑开窍针法的组成翳风：在耳垂后，当乳突与下颌骨之间凹陷处。完骨：耳后乳突的后下方凹陷处。醒脑开窍针法的组成眩晕配双侧天柱；醒脑开窍针法的组成后发际正中旁开1.3寸处，也就是颈脖子处有一块突起的肌肉（斜方肌），此肌肉外侧凹处，后发际正中旁开约2厘米左右即是此穴。醒脑开窍针法的组成手指握固加合谷透三间合谷：手背，第1、2掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。三间：位于手背第二掌骨桡侧，掌骨小头后方凹陷处，握拳取穴。醒脑开窍针法的组成语言不利加上廉泉,金津、玉液放血；廉泉：人体颈部，当前正中线上，结喉上方，舌骨上缘凹陷处金津、玉液：在口腔内，当舌下系带左、右侧的静脉上醒脑开窍针法的组成足内翻加丘墟透照海丘墟：足外踝的前下方，当趾长伸肌腱的外侧凹陷处。照海：在足内侧，内踝尖下方凹陷处。醒脑开窍针法的组成口角歪斜地仓透颊车地仓：在面部，口角外侧，上直瞳孔颊车：在面颊部，下颌角前上方约一横指处，咀嚼时咬肌隆起，按之凹陷处。先刺双侧内关，直刺0.5-1.0寸，采用提插捻转结合的泻法；捻转的角度>180°，频率为50～60转/分。手法持续操作1～3分钟。醒脑开窍针法的主穴操作的量学规定继刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3-0.5寸，采用雀啄手法(泻法)，以流泪或眼球湿润为度；再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤成45度角斜刺，针尖刺到原三阴交穴的位置上，进针0.5-1.0寸，采用行重插轻提之提插补法，针感到足趾，下肢出现不能自控的运动，以患肢抽动三次为度醒脑开窍针法的主穴操作的量学规定极泉穴，原穴沿经下移2寸的心经上取穴，避开腋毛，术者用手固定患肢肘关节，使其外展，直刺进针0.5-0.8寸，用提插泻法，患者有手麻胀并抽动的感觉，以患肢抽动三次为度。醒脑开窍针法副穴操作的量学规定醒脑开窍针法副穴操作的量学规定尺泽穴，取法应屈肘为内角120度，术者用手托住患肢腕关节，直刺进针0.5-0.8寸，用提插泻法，针感从肘关节传到手指或手动外旋，以手动三次为度。委中穴，仰卧位抬起患肢踝关节，以医者肘部顶住患肢膝关节刺入穴位后，针尖向外15°,进针1.0-1.5寸，用提插泻法，以下肢抽动三次为度。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅱ印堂上星百会患侧三阴交双侧内关处方Ⅱ主穴副穴及配穴同主方一上星：在头部，当前发际正中直上1寸。百会：在头部，当前发际正中之上5寸，或两耳间连线的中点处。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅱ印堂：在额部，当两眉头之间。醒脑开窍针法的组成-处方Ⅱ先刺印堂穴，刺入皮下后使针直立，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度。继之，选３寸毫针由上星穴刺入，沿皮刺至百会穴后，针柄旋转90°，转速120-160次/分，行手法１分钟。内关穴、三阴交穴及副穴、配穴手法同主方一。醒脑开窍针法的主穴操作的量学规定“大醒脑”即常说的醒脑开窍针刺法,是临床报道及研究中最常见醒脑开窍针刺法。石学敏教授考虑到主穴中内关、人中刺激量较大,长期使用增加病人痛苦,在“大醒脑”的基础上又创立了“小醒脑”。印堂为督脉腧穴，历代均被确立为醒神调神、宁心益智的重要腧穴，并且针刺痛苦较“人中”小，因此适用于病情稳定，神志清醒的中风患者。一般在应用调神法之初首选“大醒脑”，而后与“小醒脑”穴交替使用。醒脑开窍针法-大醒脑&小醒脑病因病机的创新阴经取穴为主量学规范操作醒脑开窍针法的特点醒脑开窍针法的创新开创了中风病因、病机及治则的第三阶段

中医治疗中风的发展经历了数千年，有文字记载就已有两千余年，但对中风的病因、病机及治则上大体只经历了两个阶段：醒脑开窍针法的创新醒脑开窍针法的创新第一阶段以唐宋以前的“外风”学说为主。《内经·灵枢》认为真气不足而邪气独留。《金匮要略》亦认为是经络空虚，风邪乘虚入中。治则上还是以疏风祛邪、扶助正气为主。第二阶段以唐宋以后的“内风”学说为主。清代叶天士曰：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。治则以滋液熄风，补阴潜阳为主。《灵枢•本神第八》云：“凡刺之法，先必本于神”。从中医治疗中风历史发展来看，如果说“风”、“痰”学说是第一、二阶段的主流，那么立足于“醒神”、“调神”的醒脑开窍针刺法则开创了中医治疗中风的第三阶段。醒脑开窍针法的创新

选穴配方上的创新

《素问•痿论篇》：治痿独取阳明，故针灸治疗中风偏瘫历来以阳经穴为主，譬如肩髃、曲池、外关、环跳、足三里、解溪、昆仑等穴。

醒脑开窍针刺法认为所谓“独取阳明”，是指对痿症中的部分病人采用补益后天的治疗原则，而非单取阳明经而言。据此，本法以阴经穴为主，选用了内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中等阴经穴。醒脑开窍针法的创新

醒脑开窍法和传统针灸法的比较位置不同：传统针灸取四肢外侧阳明经和胆经穴位为主；醒脑开窍用四肢内侧阴经穴位和督脉穴位为主。功效不同：传统针灸以行气活血，疏通经络为主；醒脑开窍以醒神、调神，滋补肝肾为主。醒神穴位取用时间不同：传统针灸是在中脏腑闭证时，予醒神治疗；醒脑开窍法则在中风全过程，中经络、中脏腑均用醒神治疗。醒脑开窍针法的创新

醒脑开窍法和传统针灸法的比较传统针灸在中脏腑闭证神志昏迷时也用人中等醒神穴位急救，但一旦苏醒，就停止用这一类穴位；醒脑开窍法认为中风是“窍闭神匿、神不导气”，神不仅指精神、意识、思维活动，也应包括五脏六腑和肢体功能。醒脑开窍针法的创新针灸治疗方案—头针头针简介中医学认为，中风病在脑，十二经脉以及奇经八脉中的督脉、阳跷和阳维等经脉均与头部有联系，明代张介宾曰：“五脏六腑之精气，皆上于头。”现代医学认为，大脑皮质功能定位对应的头皮区即是头针刺激区，可以治疗由该部大脑皮质受损所致的疾病。头针治疗方案顶颞前斜线（运动区）对应于大脑皮质中央前回，通过针刺顶颞前斜线治疗由大脑皮质中央前回病变引起的对侧肢体运动功能障碍，顶颞后斜线（感觉区）对应于大脑皮质中央后回，是对侧肢体的感觉中枢，通过针刺顶颞后斜线可治疗大脑皮质中央后回病变引起的对侧肢体感觉障碍。头针治疗方案运动区：上点在前后正中线中点往后0.5厘米处；下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处，如果鬓角不明显，可以从颧弓中点向上引垂直线，此线与眉枕线交叉处向前移0.5厘米为运动区下点。上下两点之间的连线即为运动区。将运动区划分为五等分，上1/5是下肢、躯干运动区。中2/5是上肢运动区，下2/5是头面部运动区，也称言语一区。头针治疗方案感觉区：自运动区向后移1.5厘米的平行线即为感觉区。上l/5是下肢、头、躯干感觉区；2/5是上肢感觉区；下2/5是面感觉区。头针治疗方案孙申田教授指出针刺头针是否能够取得疗效取决于刺激频率、刺激强度及刺激时间。因此头针针刺时必须达到一定的刺激量，手法要求捻转加提插，由徐到疾捻转速度在200r/min以上，连续3-5min，休息5min后，再重复刺激，一般施术3次，即[捻转提插速度（频率）+捻转提插时间]累积结果=刺激量，才能使其刺激信号通过高阻抗颅骨传入大脑，进而兴奋激活大脑神经细胞，方可获效。值得关注问题

手功能的康复对于中风患者，手功能约70%恢复达不到可以实际使用的水平。因此，手功能康复处理是一个难题。由于手的动作精细，在大脑皮层功能定位中所占的比例较大，功能恢复的难度高，对手功能障碍的预防和治疗正确与否将直接影响上肢功能与日常生活活动能力的恢复。

软瘫期治疗难点发病后不同时间

手功能状态与康复预测手指屈伸运动可能的时间恢复程度预测发病当日几乎可全部恢复到正常发病后1个月以内大部分恢复正常手，少数辅助手发病后3个月以内部分恢复到辅助手，大部分为废用手3个月后仅部分可能全部为废用手手功能康复常用穴位《西文生物医学文献数据库》《中国中医药期刊文献数据库》《维普中文科技期刊数据库》中促进手功能恢复的常用穴位。穴位频率合谷15.8%手三里10.5%曲池10.5%肩髃10.5%后溪10.5%尺泽10.5%腕骨5.3%外关5.3%内关5.3%肩贞5.3%极泉5.3%臂臑5.3%足下垂脑卒中后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一，是制约步态及步行能力的重要因素。应充分重视足下垂的预防和治疗，视其为下肢运动功