精神分裂症治疗

精神分裂症的治疗重庆市精神卫生中心主要内容精神分裂症治疗原则与策略抗精神病药物副反应管理新药力复君安临床特点简介精神分裂症的治疗原则与策略

治疗策略的变革

精神分裂症治疗原则

精神分裂症—反复发作的慢性迁延性疾病JohnCsernansky.May,2002,China

-6-4-20246810精神分裂症全病程图诊断时间

(年)阳性症状阴性症状认知缺陷症状严重度症状控制为主

回归社会现代治疗目标:传统治疗模式与全病程治疗观念的比较传统治疗目标:治疗策略的变革（1）1、不局限于症状改善2、疗效评定的变化：全面的、多方面的评定疗效包括症状改善、功能缺损治疗策略的变革（2）进展性的疾病迁延不愈的病程主要有阳性症状和阴性症状主要是由中枢边缘系统DA功能亢进药物不能彻底消除症状精神分裂症的传统概念治疗策略的变革（3）包括阴性、阳性和认知功能等症状认知功能损害可能发生在童年早期存在DA和5-HT功能的异常早期干预是可能的可以被基本治愈

精神分裂症的现代概念治疗策略的变革（4）基本精神症状的良好控制（阳性-阴性）要求治疗药物高效认知功能的改善（药物改善，至少不损害认知功能）恢复社会功能（药物作用部位的唯一性）精神分裂症治疗目标的变化精神分裂症治疗原则1、一旦确诊为精神分裂症，即开始药物治疗，并制订个体治疗方案。可首选一种非典型药物如齐拉西酮、利培酮、奥氮平或喹硫平，也可选择典型药物,如经4-6周疗效不佳，考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，以单一用药为原则。2、世界精神卫生协会（WPA）治疗规则系统建议，一般推荐第二代（非典型）抗精神病药物如齐拉西酮、利培酮、奥氮平或喹硫平，作为一线药物选用。第一代抗精神病药物及氯氮平作为二线药物使用。精神分裂症治疗原则3、精神分裂症伴抑郁症状的治疗：对于是否合用抗抑郁药物目前还没有统一的意见。不建议在急性期联用抗抑郁药。另外，美国已批准齐拉西酮用于治疗躁狂抑郁症。精神分裂症治疗原则4、病人治疗前准备

①完整病史

②体格检查：心、肺、肝、肾、脑;体温、脉搏、血压等

③实验室检查：血尿常规，肝肾功能，

40岁以上查心电图

④正确诊断：特别注意器质性精神障碍鉴别精神分裂症治疗原则5、小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，药物调整速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并要足够疗程。选药应尽量做到：

①镇静作用小

②不易引起TD③不引起体重增加

④不引起血脂、血糖、血清泌乳素升高

⑤内脏损害作用小

⑥对认知功能影响小

⑦尽量避免合用抗胆碱药精神分裂症治疗原则6、治疗失败，注意检查

①精神病的诊断是否错误？病期有误？②病人是否确遵医嘱服了药（血浆浓度检测）；③治疗剂量，疗程是否适当；④现有症状是否属药源性（抑郁、少动、静坐不能、幻觉、运动兴奋、谵妄等）精神分裂症治疗原则抗精神病药物副反应管理

常见不良反应

其它不良反应回归社会药物疗效疗效好安全性高不良反应副反应泌乳素镇静作用体位性低血压癫痫TDQ-T间期延长转氨酶升高血液学：粒缺等抗胆碱能糖尿病EPS体重增加抗精神病药物可能发生的副反应常见不良反应1、过度镇静镇静是抗精神病药物常见的不良反应之一，与药物亲和组胺H1等受体作用有关。氯氮平等最多见，奥氮平和喹硫平治疗患者也有出现，齐拉西酮少见。镇静作用和抗精神病的生化机制不同镇静作用会暂时掩盖精神病性症状镇静作用对精神病症状没有根本治疗意义镇静作用不是抗精神病药物必须具有的基本特征流涎是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应，大约64.3％的患者出现流涎。尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应，因为抗胆碱能药物的多种毒副反应，一般不主张为此目的而使用。2、流涎常见不良反应包括急性肌张力障碍、类帕金森症、静坐不能和迟发性运动障碍等，常见于高效价的第一代抗精神病药物。低效价的第一代抗精神病药物及第二代抗精神病药物EPS发生率相对较低。利培酮的EPS发生率较高。齐拉西酮、奥氮平和喹硫平的EPS发生率较低。3、锥体外系反应（EPS）常见不良反应典型抗精神病药物和利培酮常引起血清泌乳素水平持续性升高，常导致：

①闭经、月经不调和溢乳；

②性功能障碍；

③男子女性化乳房；

④骨质疏松、癌症等。目前尚无有效治疗方法，可通过减药、换药、停药控制。齐拉西酮不仅不会引起血清泌乳素水平升高，而且还能降低患者的高血清泌乳素水平。4、血清泌乳素水平常见不良反应010203040基线终点基线终点基线终点血清泌乳素水平(ng/mL)传统药齐拉西酮奥氮平齐拉西酮利培酮齐拉西酮（n＝81）

（n=92)(n=49)*P<0.05vsbaseline***P<0.0001vsbaseline

****PeterJ.Weiden；DavidG.Danieletal.JournalofClinicalPsychopharmacologyVolume23,Number6,December2003换用齐拉西酮6周血清泌乳素水平显著下降

中枢抗胆碱能毒性能导致记忆及认知受损，思维紊乱，瞻妄，嗜睡及幻觉……这些症状更多见于用强抗胆碱能效果的治疗中。

中枢胆碱能损害 外周胆碱能损害

-记忆力下降 -视物模糊

-学习能力下降 -便秘

-意识丧失-口干

-尿潴留临床用药须注意避免抗胆碱能作用强的药物联合使用

5、抗胆碱能副反应常见不良反应抗精神病药物常导致不同程度的体重增加。体重已成为康复期治疗的最大问题，容易并发糖尿病、高脂血症、高血压等。在非典型抗精神病药物中，齐拉西酮已被证实，唯一不引起患者体重增加。

6、体重增加常见不良反应引起肥胖的危险因素包括:

(1)女性患者,尤以年轻女性危险性更大

(2)有肥胖家族史,可能有易感基因

(3)个人病前有肥胖史

(4)成年后最高体重和最低体重相差6.5kg(5)伴有抑郁症状或具有抑郁人格特征

(6)家属过多关心、照顾，饮食条件好致摄入过多的能量而致肥胖常见不良反应一项汇集80个研究、30000患者的荟萃分析结果安慰剂齐拉西酮氟哌啶醇利培酮奥氮平氯氮平喹硫平体重变化(kg)-3-2-10123456-6.6-4.4-2.202.24.46.68.81113.2体重变化(Ib)AllisonDBetal.AmJPsychiatry.1999;156:1686-1696.齐拉西酮不引起体重增加①健康教育：向患者(家属)讲解精神疾病相关知识及抗精神病药物的重要性；②运动治疗：组织患者参加体育训练；③控制饮食：尽量控制零食，鼓励患者多吃低脂高纤维膳食；④换药：换用不引起体重增加的药物，如齐拉西酮；⑤药物抑制体重增加：通过抑制食欲，提高内在活力，增加兴奋后增加消耗，因而减轻体重。如何控制患者的体重常见不良反应大部分抗精神病药物常使患者出现不同程度的血脂、血糖水平升高，血脂、血糖水平升高已成为康复期治疗关注的最大问题。患者持续性的高血脂、高血糖水平，容易导致糖尿病、动脉粥样硬化等心、脑、血管疾病。7、血脂、血糖水平升高常见不良反应140160180200基线终点基线终点基线终点甘油三酯(mg/mL)传统药齐拉西酮奥氮平齐拉西酮利培酮齐拉西酮（n=82）

(n=91)(n=50)**P=0.0021vsbaseline***P<0.0001vsbaseline

*****PeterJ.Weiden；DavidG.Danieletal.JournalofClinicalPsychopharmacologyVolume23,Number6,December2003换用齐拉西酮6周甘油三酯水平显著下降160170180190200210

基线终点基线终点基线终点总胆固醇(mg/mL)传统药齐拉西酮奥氮平齐拉西酮利培酮齐拉西酮(n=82)(n=91)(n=50)**P<0.001vsbaseline***P<0.0001vsbaseline

*****换用齐拉西酮6周胆固醇水平显著下降PeterJ.Weiden；DavidG.Danieletal.JournalofClinicalPsychopharmacologyVolume23,Number6,December2003所有抗精神病药物都会不同程度延长QTc间期QTc延长可能是发生尖端扭转室性心动过速（TdP）的警告，但其本身并不一定具有危险性，而且并非所有延长QTc的药物均导致TdP及猝死临床一般将QTc延长＞500毫秒，或比基础值增加＞60毫秒，看成有引起TdP的危险，以及发展为心源性猝死的可能1、QTc间期其它不良反应6种抗精神病药对QTc间期的影响JournalofClinicalPsychopharmacologyVolume24,Number1,February20041、高危险组：甲硫哒嗪、舒必托利、哌迷清。2、次高危险组：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、舍吲哚。3、中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利4、低度危险组：利培酮、齐拉西酮、喹硫平5、极低危险组：奥氮平抗精神病药物致QTc和TdP危险性分类谈艳张少平陈银娣.关于精神科药物导致的心源性猝死.国外医学精神病学分册，第32卷第1期，2005:15-18其它不良反应

2、癫痫发作：氯氮平较多见，年累计发生率1-2%。

3、皮疹：极少数接受抗精神病药物治疗的患者，可出现皮疹，如斑丘疹或多形性红斑等。可用抗过敏药物扑尔敏等进行对症处理。如出现皮疹同时发热，应警惕剥脱性皮炎的发生。非典型抗精神病药物奎硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，但不伴有促甲状腺激素水平升高，目前尚未发现有床意义。

4、孕妇用药：有报道孕期使用氟哌啶醇可致胎儿肢体畸形，哺乳期使用可造成新生儿血小板聚集等；孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血充血、中枢神经系统水肿、新生儿高血糖症、病理性黄疸及染色体畸变等，哺乳期使用可致婴儿过度镇静等。其他抗精神病药物的安全性尚不肯定，建议孕妇慎用抗精神病药物。其它不良反应新药力复君安临床特点简介

甲磺酸齐拉西酮注射液

盐酸齐拉西酮片力复君安TM

（齐拉西酮）

齐拉西酮由美国辉瑞首研，2001年通过FDA批准在美国上市，目前已有70多个国家批准用于临床治疗精神分裂症。重庆圣华曦药业于2000年立项研发盐酸齐拉西酮片和甲磺酸齐拉西酮注射液。2005年12月，盐酸齐拉西酮片剂在国内首家上市。2006年3月，甲磺酸齐拉西酮注射液（国家专利剂型）在国内首家上市，是目前非典型抗精神病药物中唯一的注射剂型。EmsleyR,OosthuizenP.Thenewandevolvingpharmacotheraphyofschizophrenia.PsychiatClinNorthAm.2003;26(1):141-143；CaseyDE,ZornSH.Thepharmacologyofweighgainwithantipsychotics.JClinPsychiatry,2001;62[Suppl,7]:4-10；StimmelGL,GuitierrezMA,LeeV.Ziprasidone:anatypicalantipsychoticdrugforthetreatmentofschizophrenia.ClinicalTherapeutics,2002;24(1):21-37齐拉西酮受体作用特点

强效阻断D2、激动5-HT受体和阻断5-HT回收，因而对激越症状有效，且耐受性良好。阻断边缘系统多巴胺D2受体，比奥氮平、喹硫平强，有效控制阳性症状。阻断5-HT2A与D2受体的比值高达11，因此更能有效改善阴性症状。强效激动5-HT1A受体；中效阻断NE回收，进而激动α2受体、β2受体，改善认知症状。强效激动5-HT1A受体，故有类丁螺环酮样效应，可抗抑郁和抗焦虑。高度阻断5-HT1D和5-HT2C受体效应，可抗抑郁。注射用齐拉西酮快速控制激越症状HoracioPreval,StevenG.klotz,etal.GeneralHospitalPsychiatry27(2005)140–1446.85.72.40123456701530456090120分钟行为定位等级评价齐拉西酮n=72＊p﹤0.05vsbaseline

at15min＊0123456701530456090120分钟行为定位等级评价齐拉西酮氟哌啶醇＊P﹤0.05

＊＊＊＊HoracioPreval,StevenG.klotz,etal.GeneralHospitalPsychiatry27(2005)140–144注射用齐拉西酮改善激越症状效果更佳力复君安临床试验研究结果注射用齐拉西酮副反应发生更少051015202530活动减少扭转性痉挛嗜睡肌强直震颤静坐不能口干视力模糊唾液增多心动过速头昏ECG异常氟哌啶醇n=113齐拉西酮n=115**********＊P﹤0.01

-20-15-10-500123456周安慰剂n=91齐拉西酮80mg/dn=104齐拉西酮160mg/dn=103*******************p<0.001vsplacebo********p<0.001vsplacebo齐拉西酮降低PANSS总分优于安慰剂DavidG.Daniel,,DanL.Zimbroff,etal.Neuropsychopharmacology20:491–505,1999齐拉西酮改善BPRS分值与奥氮平相当SimpsonGM,GlickID,etal.AmJPsychiatry2004;161(10):1837-47齐拉西酮对分裂性情感障碍疗效优于安慰剂KeckPE,ReevesKR,HarriganEP,andtheZiprasidoneStudyGroup.Ziprasidoneintheshort-termtreatmentofpatientswithschizoaffectivedisorder:resultsfromtwodouble-blind,placebo-controlled,multicenterstudies.JClin

Psychopharma