病案管理质量控制指标检查要点

病案管理质量控制指标检查要点指导手册四川省病案质量控制中心病案管理质量控制指标检查要点文本说明：1、参照《医疗质量安全核心制度要点》、《四川省住院病历评定标准》、《病案管理质量控制指标(2021版)》等相关文件，制定本手册用于填报《四川省病案管理质量控制指标检2、患者在住院期间多次行某种检查或诊疗行为时，单次不符合则判定为该项指标不符合。3、检查表中质控指标问题描述有多种选项，且同时满足2种及以上时，优先选择前面的选项。一、病历书写时效性指标(一)指标四：入院记录24小时内完成率注释：入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占抽查住院患者病历总数的比例。(二)指标五：手术记录24小时内完成率注释：手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占抽查住院手术患者病历总数的比例。(三)指标六：出院记录24小时内完成率注释：出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占抽查出院患者病历总数的比例。(四)指标七：病案首页24小时内完成率注释：病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占抽查出院患者病历总数的比例。二、重大检查记录符合率(一)指标八：CT/MRI检查记录符合率1.病程与医嘱不一致检查要点：1)病程有CT/MRI检查记录，无医嘱；2)医嘱中有CT/MRI检查且已执行，病程无记录；3)病程与医嘱均有CT/MRI检查内容，但二者不一致。2.报告单不完整检查要点：CT/MRI检查次数与影像报告单数量不一致。3.检查结果无记录检查要点：CT/MRI影像报告结果在病程中未记录。4.检查结果无分析检查要点：CT/MRI检查结果阳性无分析。(二)指标九：病理检查记录符合率1.报告单不完整检查要点：行病理检查的患者无对应的病理检查报告单。2.取材情况无记录检查要点：1)有病理检查的手术患者，取材情况在手术记录、病程中2)有病理检查的非手术患者，取材情况在病程中未记录。3.病理结果无记录检查要点：病理检查结果在手术记录、病程中未记录。(三)指标十：细菌培养检查记录符合率注释：此处细菌培养不是狭义的针对细菌的培养，而是泛指细菌、真菌及病毒检查等微生物培养。1.病程与医嘱不一致检查要点：1)病程有细菌培养检查记录，无医嘱；2)医嘱中有细菌培养检查且已执行，病程无记录；3)病程中有检查记录，有医嘱，但二者不一致。2.报告单不完整检查要点：行细菌培养检查且已执行的患者无对应的检查报3.培养结果无记录检查要点：细菌培养结果在病程中未记录。4.培养结果无分析检查要点：细菌培养结果有阳性菌，在病程记录中无分析。三、诊疗行为记录符合率(一)指标十一：抗菌药物使用记录符合率1.病程与医嘱不一致检查要点：1)病程有抗菌药物使用记录，无医嘱；2)有抗菌药物使用医嘱，病程无记录；3)病程有抗菌药物使用记录，有医嘱，但二者不一致。2.使用情况未记录检查要点：抗菌药物使用情况(包括调整、停止等)未在病程中记录。(二)指标十二：恶性肿瘤化学治疗记录符合率1.病程与医嘱不一致检查要点：1)病程有恶性肿瘤化学治疗记录，无医嘱；2)有恶性肿瘤化学治疗医嘱，病程无记录；2.治疗情况无记录检查要点：恶性肿瘤化学治疗情况在病程中未记录。(三)指标十三：恶性肿瘤放射治疗记录符合率1.病程和医嘱不一致检查要点：1)病程有恶性肿瘤放射治疗记录，无医嘱(治疗单)；2)有恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单)，病程无记录；3)病程有恶性肿瘤放射治疗记录，有医嘱(治疗单)，但二者不一致。2.治疗情况无记录检查要点：恶性肿瘤放射治疗情况在病程中未记录。(四)指标十四：手术相关记录完整率1.手术相关记录与医嘱不一致检查要点：1)有手术相关记录，无手术医嘱；2)有手术医嘱，无手术相关记录；3)有手术相关记录，有手术医嘱，但二者不一致。2.术前讨论结论不规范检查要点：1)无术前讨论结论；2)术前讨论结论内容不完整(包括：临床诊断、手术指针、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；3.手术记录不规范检查要点：1)手术患者无手术记录；2)手术记录不完整(参照《医疗质量安全核心制度要点》4.手术安全核查表不规范检查要点：1)手术患者病历中无手术安全核查表；2)手术安全核查表不完整(参照2010年版《手术安全核查制度》卫办医政发〔2010〕41号的要求)。(五)指标十五：植入物相关记录符合率1.植入物条形码缺失检查要点：植入物条形码不齐全。2.植入物种类和数量无记录检查要点：手术记录或病程中植入物种类和数量未记录。(六)指标十六：临床用血相关记录符合率1.输血知情同意书不规范检查要点：1)输血患者，无输血知情同意书；2)无患者本人/授权委托人签字，或无医师签字；3)输血同意书内容缺项。2.输血记录单与医嘱不一致检查要点：1)有输血记录单，无输血医嘱；2)有输血医嘱，无输血记录单；3)有输血记录单，有输血医嘱，但二者不一致。3.输血记录单不规范检查要点：输血记录单不完整(参照《医疗机构临床用血管4.输血相关记录不规范检查要点：输血治疗病程中未同时记录输血前评估、输血记录及输血后评估(参照《医疗质量安全核心制度要点》国卫(七)指标十七：医师查房记录完整率1.查房记录不及时检查要点：1)入院后8小时内无首次病程记录；2)入院后48小时内无主治医师首次查房记录。2.查房记录不规范检查要点：1)病情稳定患者3天内无查房病程记录；2)病重患者2天内无查房病程记录；3)病危患者未每天记录查房病程，或病情变化时未记录病(八)指标十八：患者抢救记录及时完成率1.记录时限不符合检查要点：抢救记录未在抢救结束后6小时内完成。2.记录内容不规范检查要点：抢救记录未记录病情变化情况、抢救时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专项技术职称。四、病历归档质量指标注释：指标二十一到二十四根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》国卫办医发〔2016〕24号文件为评(一)指标二十一：主要诊断填写正确率1.主要诊断漏填首页填写中未出现正确的主要诊断。2.主要诊断错填主要诊断与患者实际情况不符合(例：股骨颈骨折错填为肱骨骨折)。3.主要诊断顺序错误首页主要诊断填写到其他诊断栏中。4.主要诊断不规范(二)指标二十二：主要诊断编码正确率1.临床错误、编码错误2.临床正确、编码错误(三)指标二十三：主要手术填写正确率1.主要手术漏填首页填写中未出现正确的主要手术。2.主要手术错填例：单双侧错误；腹腔镜错填为开放手术。3.主要手术顺序错误首页中主要手术填写在其他手术栏中。4.主要手术不规范例：“直肠癌根治术”(未体现具体术式)。(四)指标二十四：主要手术编码正确率1.临床错误、编码错误2.临床正确、编码错误(五)指标二十五：不合理复制病历发生率检查要点：1)首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；2)拟诊讨论部分重复病例特点；4)同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。(六)指标二十六：知情同意书规范签署率1.无知情同意书检查要点：1)使用自费项目、特殊用药、高值耗材无同意书；2)病危患者无病危通知书；3)选择或放弃抢救措施无知情同意书；4)手术患者无手术同意书；5)输血患者无输血同意书；6)放化疗治疗患者无知情同意书；7)无其他知情同意书。2.知情同意书签名缺陷检查要点：1)无患者本人签名或患者授权委托人签字；2)无医师