规范化院内血糖监测与管理

规范化的院内血糖监测与管理目录院内血糖管理的意义院内血糖监测的策略院内血糖监测的规范院内高血糖的定义和分类已知糖尿病患者新诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖

院内高血糖定义：任一血糖＞7.8mmol/L中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013；29(3):189-195.我国住院高血糖患者比例较高10-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史无糖尿病史北京空军总医院2008-2009年上海仁济医院2002-2009年广东省2004年1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志.2010,26:448-4513,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志.2006,86:815-8心血管病患者合并高血糖的现象更普遍中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院病人中糖尿病患病率为53%，糖调节受损患病率为24%，故总的糖代谢异常患病率为77%高血压住院患者中有2/3伴糖代谢异常UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.ADA.DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):S11-S61；中国住院冠心病病人糖代谢异常的现况研究.中国心脏研究,2007住院高血糖危害严重住院高血糖危害增加再次入院机率6影响心血管疾病的并发症5手术并发症2（感染，伤口愈合延迟）增加死亡风险4增加重症患者的死亡增加心脏疾病相关死亡率医疗花费增加3ICU时间/住院时间延长11.DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–4252.Pomposellietal.JPEN1998;22:2,77-813.DiabetesCare2008;31:1–20.4.FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–30095.JClinEndocrinolMetab.2010Sep;95(9):4338-446.GreenbergBH,etal.AmHeartJ.2007;154:277.e1-8低血糖对院内血糖管理同样重要低血糖是院内血糖管理的主要障碍之一低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害低血糖是增加MICU死亡率的独立危险因素严重低血糖事件发生率MesottenD,etal.Drugs.2003;63(7):625-36.KrinsleyJ,etal.Chest2007;132:1-2.高血糖高低低血糖高血糖和低血糖——院内患者的严重威胁目录院内血糖管理的意义院内血糖监测的策略院内血糖监测的规范院内血糖管理内分泌科心内科其他内科手术科室ICU院内血糖管理需要多科协作住院高血糖患者的血糖目标设定

应该在避免低血糖的前提下尽可能严格在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在大多数的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63AACE/ADA：院内血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L根据临床情况调整血糖目标对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者，可调高目标范围为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案重症患者血糖>10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-632013年中国住院血糖控制目标中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013；29(3):189-195.宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-12甚至13.98-106-8病情分类(非手术住院及重症监护病患者)血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应

√低血糖高危人群√

脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√

特殊群体肝肾功能不全√

糖皮质激素治疗

√

高龄老年√

预期寿命<5年(如癌症等)√

精神或智力障碍√

独居老年√

非老年

√

胃肠内或外营养√

重症监护（ICU）外科ICU(SICU)√

内科ICU(MICU)√

院内血糖管理策略为达到院内血糖的良好控制，改善住院患者预后，加强院内血糖管理应重视多项策略的联合实施：血糖控制目标选择胰岛素治疗低血糖防控规范床旁血糖监测多科协作强化护理住院患者血糖管理一体化方案明确诊断高血糖设定血糖控制目标选择恰当的治疗方案调整治疗方案Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–38家医院家住院患者血糖管理一体化方案入院住院出院血糖监测时间点的意义时间点适用范围餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时餐后2小时血糖空腹血糖已获良好控制，但仍不能达标者睡前血糖注射胰岛素患者，特别是注射中长效胰岛素患者夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖中国2型糖尿病防治指南2013年版非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法选择正确的血糖检测时间大多数普食患者：测定三餐前和睡前血糖持续肠内或肠外营养患者：每4-6小时测一次血糖阶段性肠内或肠外营养患者：应达到足够的血糖监测频率，以预防营养输入时的高血糖和输入后的低血糖静脉胰岛素输注患者：应每0.5-2小时监测一次血糖MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).ICU胰岛素输注患者的血糖监测-1进入ICU病房测初始血糖，2小时后再测定一次当血糖结果>11.1mmol/L；或<5.6mmol/L；或滴注停止；或速率减少50％以上；或大剂量静脉输注胰岛素；或快速滴注血管升压药

应每30分钟测一次血糖PortlandICUIVIIProtocol，2008ICU胰岛素输注患者的血糖监测-2当血糖5.6-11.1mmol/L，应每小时测一次当血糖6.9-9.7mmol/L、4小时内血糖波动小于0.83mmol/L且输注胰岛素速率未变，应每2小时测一次在开始时期、速率改变时期、营养支持或肾脏调整治疗停止期间应每30分钟测一次，连续测4次PortlandICUIVIIProtocol，2008目录院内血糖管理的意义院内血糖监测的策略院内血糖监测的规范院内血糖监测系统的使用现状血糖监测在医院内广泛使用很少有完全符合医院内血糖监测要求的血糖监测系统在医院内使用医院内血糖监测系统的质控问题急需解决；大多不接受第三方质控医院内血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，存在较大的安全隐患规范医院血糖监测系统：从专家建议到规范出台1.尽快出台医院血糖监测规设定医院血糖仪的门槛2.加强医院血糖检测系统质控与管理3.逐步推广使用医院专用血糖检测系统1.加强各级各类医疗机构便携式血糖检测仪的临床使用管理2.规范临床血糖检测行为3.保障血糖检测质量和医疗安全建议：《血糖仪规范＊》的目的＊2010年《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)》一、医疗机构血糖仪管理基本要求管理规程应包括以下内容：标本采集规程；血糖检测规程；质量控制规程；检测结果报告出具规程；废弃物处理规程；血糖仪的贮存、维护和保养规程。二、血糖仪的选择选择符合血糖仪国家标准，并经国家食品药品监督管理局登记注册准入临床应用的血糖仪；同一病区原则上应当选用同一型号的血糖仪，避免不同血糖仪带来的检测结果偏差；二、血糖仪的选择（续1）

-《规范＊》符合ISO15197:2003准确性要求：血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应当满足以下条件：当血糖浓度＜4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±0.83mmol/L的范围内；当血糖浓度≥4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±20%范围内；100%的数据在临床可接受区。精确度要求：不同日期测量结果的标准差（SD）和变异系数（CV）SD≤0.42mmol/L（葡萄糖浓度<5.5mmol/L）CV≤7.5%（葡萄糖浓度＞5.5mmol/L）＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)ISO15197:2003ISO15197:2013血糖仪准确度的ISO15197新标准ISO15197:2013≧5.55mM:±15%bias<5.55mM:±0.83mMbiasn=600(threelots,eachlot200objects)±15%→95%(Azone)99%datainA+Bzone(NewRule)ParkErrorGrid2.78-5.55mM:±0.56mMbias13.89-19.44mM:±10%biasISO15197:2003≧4.17mM:±20%bias<4.17mM:±0.83mMbiasn=200(onelot)±20%→95%(Azone)ClarkErrorGridNotdefinition项目准确性EGA各区域标准偏差评估图ErrorGridAnalysis干扰-外源性与内源性因子的评估(Endogenous&ExogenousFactors)准确度要求与改变糖尿病患者的高血糖发生率在及时监控血糖的情况下明显改善，大部分患者的血糖皆控制在11.11mmol/L以下在正常范围血糖值的监控，特别是准确度的需求，将成为对血糖仪重要且更为严格的要求10~600

mg/dl->0.56~33.33mM旧规范:ISO15197:2003新规范:ISO15197:2013在正常范围的血糖浓度更紧缩的规范(4.17-5.56mM)更严格的低血糖范围--准确度要求二、血糖仪的选择（续2)操作简便，图标易于辨认，数值清晰易读，单位应锁定在国际单位“mmol/L”上；血糖检测的线性范围至少为1.1～27.7mmol/L，低于或高于检测范围，应当明确说明。适用的红细胞压积范围至少为30%～60%，或可自动根据红细胞压积调整。血糖仪应当配有一次性采血器进行采血，试纸条应当采用机外取血的方式，避免交叉感染。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)三、组织相关人员对血糖仪POCT的培训和考核培训内容包括：血糖检测的应用价值及其局限性、血糖仪检测原理，适用范围及特性、仪器、试纸条及质控品的贮存条件、标本采集、血糖检测的操作步骤、质量控制和质量保证、如何解读血糖检测结果、血糖检测结果的误差来源、安全预防措施等。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)四、建立血糖仪检测质量保证体系包括室内质控和室间质评体系。须将血糖仪检测结果与本机构实验室生化方法检测结果进行比对与评估，每6个月不少于1次；相对偏差<20%，视为可接受。每台血糖仪均应当有质控记录，包括测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号及有效期、仪器编号及质控结果；＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)血糖仪与实验室生化方法比对方案比对方法可根据条件选用以下方案之一，样本量均为50例。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)比对方案一：静脉血样比对试验使用静脉全血样品，轻轻倒转，使其充分混匀，并将静脉血样的氧分压P(O2)调节至8.67kPa±0.67kPa(65mmHg±5mmHg)；先取适量全血样用于血糖仪检测；剩余血样15分钟内离心分离血浆，4℃保存，30分钟内用实验室参考分析仪完成血浆葡萄糖测试。每台血糖仪测试的静脉血结果与参考分析仪测试的静脉血浆结果之间的差异即为偏差。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)比对方案一：静脉血样比对试验血糖浓度在2.8mmol/L-22.2mmol/L范围内的样品应当由原始静脉血样品获得。两端的极限浓度样品可按如下方法对样品（肝素锂、肝素钠或EDTA抗凝血）中的血糖浓度进行调整：将其在温箱中孵育使血糖酵解，即可获得血糖浓度＜2.8mmol/L的样品。加入适当的葡萄糖，即可获得血糖浓度＞22.2mmol/L的样品。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)比对方案二：毛细血管血与静脉血比对空腹状态，先取指尖末梢全血用血糖仪测试。随后立即采取抽静脉血，抗凝，15分钟内离心分离血浆，4℃保存，30分钟内用实验室参考分析仪完成血浆葡萄糖测试。每台血糖仪测试的末梢血糖结果与参考分析仪测试的静脉血浆结果之间的差异即为偏差。注：1）必要时，为了保证完成检测，需要进行第二次皮肤针刺采血。2）两端极限浓度的血样可用实验室血样替代，方法参照方案一。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)四、建立血糖仪检测质量保证体系（续）每天血糖检测前，都应当在每台仪器上先进行质控品检测。以下情况应当重新进行追加质控品的检测：（1）当更换新批号试纸条；（2）血糖仪更换电池；（3）仪器及试纸条可能未处于最佳状态时（如试纸贮藏温度或湿度环境超出许可条件、血糖仪曾被摔过等）每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品，通常包括高、低两种浓度。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)四、建立血糖仪检测质量保证体系（续）失控分析与处理：如果质控结果超出范围，则不能进行血糖标本测定。应当找出失控原因并及时纠正，重新进行质控测定，直至获得正确结果。参加血糖检测的室间质量评估。（卫生部临检中心）＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)记录保存按照《医疗机构临床实验室管理办法》第三十二条规定：医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器、试纸条和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。日常检测中应严格按照床边微量血糖检测记录填写＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)五、便携式血糖仪操作规程1、测试前的准备（1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当。（2）检查试纸条的有效期及条码是否符合。（3）检查质控品有效期及开瓶效期。（4）清洁血糖仪。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)五、便携式血糖仪操作规程（续）2、血糖仪开机（1）插入试纸，自动开机。（2）开机后血糖仪显示屏显示相应信息，核对显示的血糖试纸的代码和当前使用的血糖试纸的代码是否一致。（3）检查电池电量有没有不足。3、采集血样按照标本采集规程采集血样；在血糖仪开始倒计时之前，请勿移动仪器，以确保血量充足从而获得准确的结果。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)标本采集操作规程（1）用75%乙醇（不能用碘酒）清洁采血部位，待干后用采血设备行皮肤穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采血。（3）将患者的手臂垂下约15秒钟，如果需要，可轻轻从手指根部向采血点按摩。（4）皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。（5）准备读取结果。＊2010年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行)标本采集注意事项手指消毒后未干就进行测量，残余的酒精会对试纸中的酶进行干扰，从而影响测定值。不宜采用含碘消毒剂(如碘伏、碘