肾上腺皮质功能减退业务查房

PAGEPAGE7护理业务查房日期：15-09-2516：00参加者：传阅者：

地点：十五病区 主持人：任婉英 主查人：胡蓉题目：肾上腺皮质功能减退症〔入院后第7天〕床号：1509 ：董忠华性别：女 年龄：41岁 住院号诊断：2型糖尿病，肾上腺皮质功能减退症一、病史汇报〔胡蓉〕患者入院63L左右，较前明显增多，有多尿，每日尿量与饮水量相当，夜尿3－4次/夜，有多食，每日8两米饭左右，饭量较前明显增多，体重下降约4kg左右，偶有视物模糊，无胸闷、心悸、出冷汗，无肢体麻木，无晕厥，无恶心、呕吐等不适，遂至中ft2型糖尿病，开始予盐酸吡格列酮〔1#poqd〕控制血糖，自测空腹血糖控制于7－8mmol/L左右2015年7月7日因"间断下肢浮肿1CT示：左侧肾上腺外侧支占位性病变，考虑腺瘤"，7月23日于全麻下腹腔镜下左肾上腺肿物切除术，术顺，术后病理示：〔左肾上腺〕皮质腺瘤，出院后予激素替代治疗〔强的松1bid〕，入院1周前减量至强的松1片qd。近2周患者无明显诱因出现乏力、恶心、呕吐3－4次，稍有头晕，无腹痛、腹胀，无胸闷、心慌、心悸〔降低〕，醛固酮，甲状腺激素、电解质、血管紧张素II未见明显异常，现为进一步诊治与15－9－79：30收住入院。14kg。既往有高血压病史6年余，血压最高至160/100mmHg，目前口服拜新同〔30mgqd〕，自诉血压控制可；109/L,105g/L91％×109/L80.69－8糖化血红蛋白7.8％，葡萄糖：9.1mmol/L，尿糖〔＋－〕胸部CT平扫：右肺上叶实变灶，考虑炎性病变可能。两侧胸膜增厚；心影增大。附件：右肾囊性灶；双肾小结石；肝右叶小囊性灶。B超：双侧甲状腺回声欠均匀。胆囊壁毛糙。双肾钙乳症。左肾囊肿。双肾实质回声稍增强。上腹部CT平扫：左侧肾上腺术后；肝脏囊肿；两肾囊肿；两肾多发小结石。二、体格检查〔胡蓉〕一般情况:体温：℃ 脉搏：84次/min 呼吸：19次血压：130/80mmHg专科检查:身高：160cm； 体重：56kg； 腰围：97cm； 臀围：90cm；体重指数：21.875 足背动脉波动：良好 下肢针刺感觉：对称。面容：满月皮肤粘膜：色泽：全身皮肤菲薄，双侧面颊及大腿可见紫纹。弹性：减退三、病史采集〔胡蓉〕1月体重下降4kg体温：36.3℃，脉搏：84次/19次/分,血压:130/80mmHg。治疗以调控血糖，血压，活血化瘀，护胃，抗感染，补充糖皮质激素，营养神经为主。四、健康宣教〔曹慧婷〕1、饮食指导：进食高碳水化合物、高蛋白、高钠饮食，病情许可下多饮水，防止食含钾高的食物，观察病情变化，记录出入量。2、休息与运动：充分休息，防止单独下床，指导病人改变体位时动作要慢。3、预防感染：防止感染、过度劳累、创伤等诱因，当出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗时及时处理。监测病情变化，注意意识、生命体征变化。4、用药指导：讲解相关疾病相关知识，正确服药，强调定时定量，告知不良反应，切勿自行增减、停用药物。定期门诊复查各项指标。5、自我病情监测与随访的指导：定期门诊随访，注意定期检查相关化验项目，以便了解病情变化。五、护理诊断〔郝璐〕现存的护理问题〔1〕体温过高——与使用糖皮质激素导致容易感染有关。〔2〕营养失调——低于机体需要量，与患者胃纳差，进食减少有关〔3〕自我形象紊乱——与使用糖皮质激素形象满月脸，水牛背有关〔4〕焦虑 ——与疾病预后差有关〔5〕知识缺乏——缺乏疾病相关知识潜在的护理问题有受伤的危险。现存并发症：〔1〕无潜在并发症：〔1〕水、电解质紊乱〔2〕肾上腺危象〔3〕血糖过高或过低4〕应激性溃疡5〕糖尿病肾病〔6〕糖尿病神经病变〔7〕糖尿病视网膜病变〔8〕糖尿病足〔9〕下肢深静脉血栓形成六、护理措施〔杨雯〕1、体温过高——与使用糖皮质激素导致容易感染有关。每日监测患者生命体征，出现发热情况，及时通知医生，并予以处理。嘱患者多饮水，补充体液的流失。观察患者体温，血压，神志的变化，警惕肾上腺皮质功能危象的发生。2、营养失调——低于机体需要量每日钠摄食﹤40g,每日烹调﹤20g。防止油炸食品，饮食要清淡。3、自我形象紊乱对患者讲解形象变化的原因，正确认识疾病所引起的身体变化，使患者能够接受自己形象上的改变。4、焦虑做好心理护理，给予体贴关心，同情抚慰鼓励并讲解疾病相关知识，使其树立信心，配合治疗护理。5、知识缺乏详细介绍发病原因,介绍肾上腺皮质减退症的临床表现，告知病人皮肤的保护七、理论回忆〔朱珏，石艳蓓，张美丽，杨洁，王岩〕1、定义：慢性肾上腺皮质功能减退症〔chronicadrenocorticalhypofunction〕分为原发性与继发性两类，原发性者分为Addison素不足所致。2、病因：肾上腺皮质功能减退症常见病因为肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎；少见的病因包括深部真菌感染、免疫缺陷、病毒感染、恶性肿瘤、肾上腺广泛出血、手术切POEMS性垂体炎外伤、手术切除、产后大出血引起垂体大面积梗死坏死，即席汉综合征等。3、实验室检查明确诊断：可有低血钠、高血钾。脱水严重者低血钠可不明显，高血钾一般不严重，如甚明显正色性贫血，少数患者合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。可有空腹低血糖，口服糖耐量试验示低平曲线。〔1〕血浆皮质醇一般认为血浆总皮质醇基础值≤3µg/dl排除肾上腺皮质功能减退。有学者提出，在脓毒血症和创伤患者基础血浆总皮质醇≥25µg/dl时才可排除肾上腺皮质功能不全。〔2ACTHACTHACTH≥100pg/mlACTHAClH〔3〕血或尿醛固酮 血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性PRA〕活性或浓度则升高；而在继发性肾上腺皮质功能减退症则血或尿醛固酮水平正常。其水平依据病变破坏的部位及范围而异，如肾上腺球状带破坏严重则其含量可低于正常如以束状带破坏为主者则其含量可正常或接近正常〔4〕尿游离皮质醇 通常低于正常。〔517-OHCS17-KS一般多低于正常，少数患者可在正常范围内应考虑部AddisonACTH稍多于正常的类固醇激素。〔1〕心电图 可示低电压，T波低平或倒置，P-R间期与Q-T时间可延长。〔2〕影像学检查 胸片检查可示心脏缩小〔垂直〕肾上腺区摄片及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他感染、出血、转移性病变CT扫描时也示肾上腺增大〔肾上腺增大，一般病程多在2年以内〕。自身免疫病因所致者肾上腺不增大针对下丘脑和垂体占位病变可做蝶鞍CT和MRIB超或CT引导下肾上腺细针穿刺活检有助于肾上腺病因诊断。4、临床表现慢性肾上腺皮质减退症发病隐匿，病情逐渐加重。各种临床表现在很多慢性病都可免疫性内分泌和非内分泌疾病在肾上腺脑白质营养不良患者可有中枢神经系统症状。患者的肤色比较苍白。其他垂体前叶功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表生长延缓和青春期延迟下丘脑或垂体占位可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷。原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时病情危重：大多患者有发热，有的体温可40℃量性休克，伴有心动过速，四肢厥冷、发绀和虚脱；患者极度虚弱无力，萎靡冷淡和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥甚至昏迷；消化道症状常常比较突出，表现为恶心呕吐和腹痛腹泻，腹痛常伴有深压痛和反跳痛而被误诊为急腹症，但常常缺乏特异性定位体征，肾上腺出血患者还可有腹胁肋部和胸背部疼痛，血红蛋白的快速下降。5、治疗原则：对肾上腺皮质功能减退症的治疗包括肾上腺危象时的紧急治疗和平时的激素替代治疗，以及病因治疗。ACTH始治疗。治疗包括静脉给予大剂量糖皮质激素；纠正低血容量和电解质紊乱；全身支持疗法和去除诱因。替代治疗通常采用氢化可的松或可的松口服。剂量因人而异可适当调整。如果患者有明显低血压，可加用盐皮质激素。继发性肾上腺皮质功能不全者不需要盐皮质激素替代。八、业务查房汇总本次查房优点：我们科室收治肾上腺皮质功能减退的患者较少，通过这次查