临床病理-呼吸系统

呼吸系统临床病理

同济医院病理研究所李建莎鼻咽部肿瘤鼻咽部良性肿瘤乳头状瘤血管纤维瘤鼻咽部恶性肿瘤鼻咽癌淋巴瘤其他肿瘤：嗅母细胞瘤，胚胎性横纹肌肉瘤等鼻咽癌

Nasopharyngealcarcinoma流行病学鼻咽癌源于鼻咽部上皮组织。中国南方多发，特别是广东珠江三角洲和西江流域，故又名“广东瘤”。男性多发，发病年龄多在40-50岁之间，临床表现为：涕中带血、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降、头痛、淋巴结肿大及脑神经受损等症状。病因EB病毒感染：NPC活检组织中含有病毒基因组EBV-DNA100%阳性。患者血清中有EB病毒核抗原、壳抗原、膜抗原和早期抗原的相应抗体。抗EB病毒壳抗原的IgA抗体阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义,可作为NPC早期诊断的参考,并可动态观察其水平,了解病人有无复发及有无远处转移。环境致癌物质：多环芳烃类、亚硝胺类、镍的致癌性。遗传因素：家族性、种族易感性。病理变化

1、部位：最常见于鼻咽顶部，其次为两侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。2、组织学来源：a、鼻咽粘膜的柱状上皮的储备细胞b、鳞状上皮基底细胞3、肉眼观：①早期：局部粘膜粗糙或稍隆起。②中晚期：结节型、菜花型、浸润型、溃疡型。左侧后鼻孔观察到的鼻咽部结节样肿块。4、组织学分型（WHO分类）①角化性鳞状细胞癌：②非角化性癌a、分化型b、未分化型（90%）

③基底样鳞状细胞癌未分化型非角化性癌：不规则岛状癌巢，瘤细胞具有单一的泡状核，圆或卵圆形，核仁明显，胞浆嗜酸性，界限不清，形成合体细胞样。HE×40HE×100HE×200HE×400IHC-PCK×200扩散途径：

1、直接蔓延：颅底；口咽；鼻腔和眼眶；颈椎；中耳等2、转移：（1）淋巴道转移：咽后壁淋巴结等颈部淋巴结。（2）血道转移:肝、肺、骨。临床表现早期症状不明显随着肿瘤生长和浸润，出现鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降、头痛、淋巴结肿大及脑神经受损等症状。治疗与预后放疗是NPC的主要治疗方法。五年平均生存率由40-60年代的35%增至80%以上。通常年轻人和女性预后较好。循环血浆/血清中的EBVDNA是有用的预后预测因素。肺部肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤肺癌（上皮源性）肉瘤（间叶源性）淋巴瘤其他罕见肿瘤肺癌

Carcinomaofthelung肺癌的流行病学肺癌死亡人数>110万/peryr,最常见的癌症之一。在男性，85%~90%的肺癌病例被认为与吸烟有关。组织学差别：鳞状细胞癌（男44%，女25%)；腺癌（男28%，女42%）；小细胞癌（20%）；大细胞癌（9%）。预后差，5年生存率约10%。发现时80%病人处于晚期，严重危害人类健康。人们必须普及肺癌知识，定期普查，做到早期发现、早期诊断以及早期治疗，以提高生存率。病因吸烟：尼古丁、苯并芘职业致癌因子：石棉、无机砷化物、二氯甲醚、铬及其某些化合物等。大气污染：工业废气、汽车尾气、家庭排烟。分子遗传学改变：癌基因、抑癌基因的改变，K-ras，myc,P53等组织发生：1、源于支气管粘膜上皮→鳞状细胞癌。

2、源于支气管腺体腺癌3、源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮→细支气管肺泡癌。4、源于支气管粘膜或腺上皮的Kulchisky细胞（APUD细胞，嗜银细胞），含有神经内分泌颗粒，能产生多肽激素的肺癌。Syn、CgA等呈阳性。如：类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞癌。病理变化：中央型60~70%

肉眼类型｛周围型30~40%弥漫型2~5%隐性肺癌：痰细胞学检查癌细胞阳性，临床X线检查阴性，手术标本病理活检证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌，但无淋巴结转移。早期癌：d<2cm，局限于肺内的管内型和管壁浸润型。

中央型鳞癌，肿瘤侵犯主支气管，阻塞支气管腔1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的癌，约占3/4；鳞状细胞癌和小细胞癌多见。中央型肿瘤围绕支气管血管束的鞘样方式向肺周围伸展。此例为小细胞癌2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4；以腺癌较多见。3、弥漫性肺癌

弥漫型，肺炎样实变，如：细支气管肺泡癌一、恶性上皮肿瘤

1、鳞状细胞癌2、腺癌3、小细胞癌4、大细胞癌5、腺鳞癌6、肉瘤样癌7、类癌8、唾液腺肿瘤9、癌前病变2004年肺肿瘤组织学WHO新分类:二、间叶性肿瘤三、良性上皮性肿瘤

乳头状瘤腺瘤

四、淋巴增生性肿瘤五、混杂性肿瘤六、转移性肿瘤1、鳞状细胞癌：最常见，约占肺癌的40～50％。

～源于支气管上皮（鳞化-不典型增生-鳞癌）、显示角化、细胞间桥的恶性上皮性肿瘤。～免疫组化：CK5/6;P63阳性～多见于老年男性，与吸烟关系密切～以中央型多见（位于中心的主干、叶或段支气管），并有向管腔内生长，常早期引起支气管狭窄、导致肺不张、阻塞性肺炎，易变性、坏死，形成空洞和癌性肺脓肿。～根据分化程度分为高、中、低分化。～5年生存率略比腺癌高；但对放疗、化疗不敏感。分化好的鳞状细胞癌，癌巢内角化珠形成，可见细胞间桥。低分化鳞状细胞癌，癌细胞异型性明显，无角化现象，多无细胞间桥，可见坏死。2、腺癌：腺样分化或黏液产生，包括腺泡状、乳头状、细支气管肺泡癌和伴粘液形成的实体巢。～女性多见，约占肺癌25％。～周围型肺癌中以腺癌最多见，倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘形成直径2～4cm的肿块。～腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早；易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。～免疫组化：CK7、TTF-1阳性腺泡状生长方式乳头状生长方式PAS染色，细胞内黏液染成红色CK7阳性细支气管肺泡癌（BAC）：肿瘤细胞沿着尚存的肺泡结构生长，分为非黏液性BAC,黏液性BAC。黏液细胞型：癌细胞沿肺泡壁生长，高柱状，分泌黏液，并形成小乳头。癌细胞呈立方状，胞浆红染或透明，沿肺泡壁扩散生长。3、小细胞癌：瘤细胞胞浆少、细胞界限不明显、染色质呈细颗粒状，核仁不明显，坏死广泛、核分裂多。组织结构包括巢、小梁、周围栅栏状和菊形团形成。～患者年龄较轻，多在40～50岁左右，多有吸烟史。～多发生于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。～癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等；对放疗、化疗比较敏感。～伴神经内分泌分化，免疫组化CD56;CgA;Syn;TTF-1阳性小细胞癌：肿瘤细胞致密排列，由圆形、短梭形的细胞构成的实体性癌巢，癌巢中央可见坏死。癌细胞小呈短梭形，细颗粒状染色质，缺乏核仁，胞浆少，似裸核，核分裂多。形成菊形团样结构。4、大细胞癌：未分化非小细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌分化的细胞和结构特点。典型的大细胞癌细胞核大、核仁明显，胞浆中等。包括大细胞神经内分泌癌；淋巴上皮样癌；透明细胞癌等。～好发于肺外周。～恶性程度高，生长快、转移早。～大细胞神经内分泌癌显示有神经内分泌分化特征，如器官样结构，菊形团。大细胞癌5、腺鳞癌要求每种成分至少占全部肿瘤的10%6、类癌：典型类癌和不典型类癌左图：典型类癌,核分裂<2个/10HPF,缺乏坏死右图：不典型类癌，核分裂2-10个/10HPF，伴有坏死灶7、涎腺肿瘤：腺样囊腺癌；粘液表皮样癌；上皮-肌上皮癌腺样囊腺癌；图示肿瘤在气道粘膜下生长的方式，保存部分呼吸道粘膜。扩散途径直接蔓延：纵隔、心包、胸膜、胸壁转移：1、淋巴道转移：肺门淋巴结；支气管肺淋巴结；纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。2、血道转移：脑、肾上腺和骨。肺癌的高危人群凡男性，年龄≥45岁，吸烟每年400支或每日吸烟20支以上者称为肺癌的高危人群。如伴有痰血、刺激性干咳、胸痛或肺外症状及体征者或有相同部位反复发作肺炎者，应高度警惕，至少要作为肺癌早发现对象进行随访，每年2次。

临床表现～肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系，有5％-15％的患者于发现肺癌时无症状。

一、由原发肿瘤引起的症状1、咳嗽：为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰，肺泡癌可有大量粘液痰；肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽；有继发感染时，痰量增加，且呈粘液脓性。临床表现2、咯血：由于癌组织血管丰富而引起咯血，中央型肺癌多见；多为痰中带血或间断血痰；侵蚀大血管，引起大咯血。3、喘鸣：由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2％患者，可引起局限性喘鸣。4、胸闷、气急：～肿瘤引起支气管狭窄，中央型肺癌。～肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突。～肿瘤转移至胸膜，发生大量胸腔积液。～转移至心包，引起心包积液。～膈肌麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛受累。5、体重下降：消瘦是肿瘤的常见症状之一；肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。6、发热：一般肿瘤坏死可引起发热；多数发热的原因是由于肿瘤继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。二、肿瘤局部扩散引起的症状1、胸痛：约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。～肿瘤位于胸膜附近，疼痛于呼吸、咳嗽加重。～肋骨、脊柱受侵犯时，与呼吸、咳嗽无关。～肿瘤压迫肋间神经，疼痛可累及其分布区。2、呼吸困难：肿瘤压迫大气道，可引起吸气性呼吸困难。3、咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。4、声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经所引起。5、上腔静脉压迫综合征：肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀血和静脉曲张，可引起头痛、头昏或眩晕。6、Horner综合征：位于肺尖部称上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗；也常有肿瘤压迫臂丛造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。三、肺癌远处转移引起的症状1、转移至脑、中枢神经系统：头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调等神经系统症状。2、转移至骨骼：局部疼痛和压痛。3、转移至肝：肝区疼痛、厌食、肝大、黄疸、腹水等。4、转移至淋巴结：锁骨上淋巴结，多位于前斜角肌区，无痛，质硬。四、癌作用于其他系统引起的肺外表现～副癌综合症：指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状外,伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。～包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。～肥大性肺性骨关节病：杵状指等；分泌促性激素：男性乳房发育等，分泌促肾上腺皮质激素样物，抗利尿激素；神经肌肉综合症；高钙血症。诊断肺癌的治疗效果取决早期诊断，一般依靠病史询问、体格检查和辅助检查，综合判断，约80～90％的患者可以得到确诊。

影像学（CT；MRI；PET）是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查（痰脱落细胞检查；纤维支气管镜检查；开胸肺活检；）是肺癌确诊的必要手段。诊断～对高发癌区有高危因素的人群宜