抗菌药物合理应使用政策解读与实践

抗菌药物合理应用

政策解读与实践青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知

卫生部国家中医药管理局总后卫生部

卫医发〔2004〕285号

《指导原则》共分四部分抗菌药物临床应用的基本原则----必须遵循抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则强调--抗菌药应用指征治疗性应用

细菌性感染

真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体

不包括病毒和寄生虫病原学检查针对用药规范培养、药敏，结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药获知培养及药敏结果后对疗效不佳者调整给药方案选择抗菌药的原则独特的抗菌特点---抗菌谱感染部位药物浓度高安全性耐药性费用/效益选择抗菌药最突出的特点＊抗菌谱特点

耐药革兰阳性菌：万古替考利奈唑铵产ESBLG-菌：碳青霉、酶复合剂、头霉嗜麦芽窄食单胞菌：特美汀、舒普深、喹诺酮类3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：三代头孢氨基苷类喹诺酮类

抗菌药物分类及其特点一、类别选择的重要意义类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础.二、品种选择合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类头霉素类单环菌素类β-内酰胺类：（一）β-内酰胺类：青霉素类（二）β-内酰胺类：头孢菌素类按抗菌谱分类中谱头孢菌素：第一、二代广谱头孢菌素：第三、四代头孢菌素临床常用头孢菌素分类

外文名中文名第一代一般名商品名一般名商品名CefazolinCefamezin头孢唑啉先锋霉素5号CefradineVelosefA头孢拉定先锋霉素6号第二代

CefotiamPansporin头孢替安头孢噻乙胺唑CefuroximeZinacef头孢呋新呋肟头孢菌素CefamandoleMandol头孢孟多羟苄四唑头孢菌素Cefonicid头孢尼西抗菌药物合理应使用政策解读与实践

第三代

CefotaximeClaforan头孢噻肟氨噻肟头孢菌CefmenoximeBestcall头孢甲肟氨噻肟唑头孢菌CefoperazoneCefobid头孢哌酮先锋必CeftizoximeEpocelin头孢唑肟益保世灵CeftazidimeFortum头孢他啶复达欣CeftriaxoneRocephin头孢曲松（头孢三嗪）菌必治CefodizimeKenicef;Neucef头孢地嗪莫敌第四代CefepimeMaxipime头孢吡肟马斯平Cefpirome头孢匹罗HR－810(续前表）抗菌药物合理应使用政策解读与实践抗菌药物合理应使用政策解读与实践第三代头孢对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感第三代头孢对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。头孢吡肟

头孢吡肟兼有两种三代头孢——头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导的Ampc酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。对超广谱酶（ESBL）不稳定注射用第四代头孢菌素抗菌药物合理应使用政策解读与实践碳青霉烯类抗生素（三）β-内酰胺类：碳青霉烯类的结构特征是β-内酰胺环与另一个二氢吡咯环并在一起碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，特别是对革兰阴性菌产生的丝氨酸酶，具有稳定性强而且是有效的酶抑制剂，所以对革兰阴性菌产生的AmpC酶和超广谱酶（ESBL）等丝氨酸酶都很稳定，且与一般典型β-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。一、临床应用的碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类肾肽酶抑制剂名称复方名称亚胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍宁carbenin美洛培南meropenem不需与肾肽酶抑制剂同用美平，倍能merrem比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信厄他培南Ertapenem不需与肾肽酶抑制剂同用Invanz怡万之①第一类碳青霉烯：以厄他培南为代表。对需氧菌和厌氧菌具有双重的广谱作用，主要抗阴性菌，碳青霉烯对需氧革兰阴性和阳性菌都有广谱、耐酶、高效的抗菌作用，特别是对产ESBL和Ampc酶的耐药性革兰阴性菌。但对非发酵菌和MRSA等无效。

二、碳青霉烯的分类②第二类碳青霉烯包括美罗培南、比阿培南、亚胺培南、帕尼培南和多里培南等五种。抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯，对需氧菌和厌氧菌具有双重广谱作用。对需氧菌的革兰阴性和阳性菌都有广谱耐酶和高效的抗菌作用。特别是对产ESBL和AMPC酶的耐药革兰阴性菌有效。并对非发酵菌的铜绿假单胞菌和不动杆菌有强大抗菌作用，但对非发酵菌的嗜麦芽窄食单胞菌无效。

二、碳青霉烯的分类组织浓度骨

克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ-TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松、庆大、氨苄、哌拉等浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯

青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新两性B哌酮乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古抗菌药物合理应使用政策解读与实践

三代头孢天然耐药

噻肟 耐青霉素肺炎球菌、李斯特菌、肠球菌哌酮李斯特菌、肠球菌、不动杆菌、鼠伤寒杆菌脆弱类杆菌、曲松 MRSA、肠球菌、脆弱类杆菌他定MRSA、肠球菌、李斯特菌、难辨梭菌抗菌药物合理应使用政策解读与实践

天然耐药菌

支原体衣原体立克次体:

作用于细胞壁药物耐药肺炎链球菌:

丁氨卡那耐药肠球菌属:

头孢菌素类耐药硫咪除外产单核李斯特菌:

头孢菌素类耐药沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、1，2代头孢耐药嗜麦芽窄食单胞菌

碳青酶烯类

克柔、光滑、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌:

氟康唑耐药

毛霉菌氟康唑伊曲伏立耐药土曲霉两性霉素B耐药隐球菌卡泊芬净耐药

万古霉素的适应证（美国指南）:

①甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染;②肠球菌及链球菌心内膜炎;③耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎;④粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;⑤假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;⑥特殊情况下的预防用药,如MRSA感染高发单位进行某些脑部手术、全关节置换术;心脏病或高危患者对β内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用续万古霉素的不适应于:①中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药;②MRSA带菌者的清除和肠道清洁;③粒细胞减低伴发热患者的经验治疗;④单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌,不能排除污染者;⑤假膜性肠炎作为首选药物;⑥局部冲洗抗菌药物预防性应用基本原则

预防性应用指征内、儿科预防用药

预防１-２种特定菌，可能有效预防任何细菌感染，往往无效风湿热、鼠疫、脑流病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、激素、免疫缺陷不常规预防用药情况

■■■■外科手术预防性应用抗菌药物感染是最常见的手术后并发症

手术部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）包括浅表切口感染、深部切口感染和与手术有关的器官/腔隙感染。不少患者虽然手术获得成功，却因为术后感染而导致治疗失败。外科手术预防用药外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则

是否需要预防用药？根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物

外科手术预防用药指征

一般不需用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁--污染污染手术

清洁手术依术野污染或可能污染菌种选药

■■

手术类型是否用药■同上

美国CDC遵循四大原则

（1）术前抗生素应用在有研究证据支持的手术种类上。（2）抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，且对手术中可能的污染菌应十分有效。（3）切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够的杀菌浓度。（4）整个手术过程均应保持抗生素的杀菌浓度。

外科预防用抗菌药物的选择

抗菌药物的选择视预防目的而定：为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌等G+球菌的抗菌药物，如头孢唑啉等。

预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。几种对G+菌药物比较品名途径剂量半减期（小时）价格（元）噻吩静脉1克171.4唑啉静脉1克21.9拉定静脉1克14.4青霉素静脉32万U0.52.0常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）如何给药？？

适时提供血和组织中有效抗生素浓度把污染的细菌杀灭于立足未稳之际充分覆盖手术造成的高危污染期给药方法：途径

静脉时机要恰当:

过早：无益、浪费、改变正常菌群、诱导耐药过晚：感染危险增加，组织污染超过4h预防作用差剂量要足疗程术后用至拆线/出院/带药回家？？给药方法：

清洁手术，在术前0.5～2小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

清洁-污染:手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术:可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天，不宜连用3天围手术期抗菌药物使用误区外科医生将其作为武器，术后长时间使用来防止术后感染保驾护航这样的保驾护航真的必需和有效吗？腰椎手术二种用药方法比较方法例数感染例数感染率（%）方法一113390.8方法二46420.4KanayamaM

，JNeurosurgSpine.2007Apr;6(4):327-9.方法一：术后预防用抗菌药5-7天方法二：一代头孢单剂量

Fabian对空腔脏器伤随机双盲观察用药时间术后感染率一天8%

五天10%国内黎沾良专家说:

一般清洁手术，术后无须继续给药。

大量临床对比研究证明，术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。

卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题》的通知

卫办医政发〔2009〕38号

(2009年3月23日)严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作