质量管理工具(上)

经验管理

走向科学管理

CTPM华天谋樊江波

2015.01.14

学习新理念转变旧观念

学习寻找问题的方法

今天

学习管理工具解决问题

从经验管理走向科学管理

目录一、依据标准，学习工具二、运用工具，解决问题三、学会方法，有效组织

一、依据标准

学习工具

2011年相继下发全国：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级儿童病医院评审实施细则（2011年版）》《三级心血管病医院评审实施细则（2011年版）》《三级精神病病医院评审实施细则（2011年版）》《三级肿瘤病医院评审实施细则（2011年版）》《三级眼科病病医院评审实施细则（2011年版）》《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》标准的制定共依据383件法律规范等文件召开各类相关研讨会、审核会、修订会60余次参与专家500余人次

4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。

4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。3．有科室质量与安全工作制度并落实。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

4．8．6．1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。【Ｃ】1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【Ａ】符合“Ｂ”，并能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。急诊科管理与持续改进

重症医学科管理与持续改进4．9．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

中医管理与持续改进

4．11．4．1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【Ｃ】1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

康复治疗管理与持续改进

4．12．5．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4．有康复医学科诊疗活动评价指标。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续改进有成效。

精神科疾病管理与持续改进

4．14．6．2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。【Ｃ】1．有医疗质量与安全监控指标，至少包括：（1）住院患者使用物理约束的总小时数；（2）患者使用隔离的总小时数；（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；（4）住院患者发生压疮的例数；（5）坠床等意外伤害的例数。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。

药事与药物管理与持续改进4．15．8．1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

【Ｃ】1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。

医学影像管理与持续改进

4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。

【Ｃ】1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．有医疗安全（不良）事件报告。6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。输血管理与持续改进

4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。

【Ｃ】1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4．建立输血科质量管理体系。5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7．指导临床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。

介入管理与持续改进

4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。

【Ｃ】1．有质量与安全指标。2．科室定期开展评价活动，有记录。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2．院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。2．主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。（2）血管造影严重并发症≤0.5%。（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。

血液净化管理与持续改进

4．22．7．2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。

【Ｃ】1．血液透析室有运行数据收集的流程。2．有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。••年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。••年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（2）维持性血透患者质量监测指标•维持性血透患者质量监测指标。•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。••年度平均每名患者透析时间例数。••年度患者主观舒适度评价。•年度腹膜透析例次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2．主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。

临床营养管理与持续改进

4．23．5．1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。

【Ｃ】1．科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。2．有明确的质量与安全指标。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。

医用氧舱管理与持续改进

4．24．6．3定期开展高压氧治疗质量评价。

【Ｃ】1．定期开展高压氧治疗质量评价。2．有适宜的评价方式与质量管理工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门的监管记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对问题与缺陷的改进情况进行追踪，质量改进有成效。4．26．6．1科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。

【Ｃ】1．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。2．有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。（2）诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范。（3）应急预案，包括处置流程与措施。（4）仪器管理、使用、维修制度。（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。3．有明确的质量与安全管理计划和指标。4．有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。5．相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。2．根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织再培训。3．主管部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。其它特殊诊疗管理与持续改进

二、运用工具

解决问题

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（一）问题找到

用什么方法解决

医疗纠纷

受理

调解

无赔偿有赔偿扣奖金

不良事件

无惩罚上报工作目标是？

登记从管理系统上预防错误的发生从管理上给予制度的保障从工作流程设计上预防错误的发生惩罚为主

点名批评

扣发奖金+PDCA图1PDCA循环示意图理论模型将简单的各种批评惩罚加PDCAPDCA应用——日常管理（7种工具）1.

检查表（Worksheet)2.

鱼骨图（因果图Cause-Effectdiagram)3.

控制图（ControlChart）4.

排列图（Pareto)5.

散点图(Scatter)6.

直方图（Histogram)7.层别法

(Stratification)

案例题目1：运用PDCA循环法进行医院重点病种死亡率管理案例题目2：运用PDCA循环法改进医院麻醉药品管理案例题目3：运用PDCA循环法提高手术安全核查工作的落实项目案例题目4：运用PDCA循环减少住院患者深部静脉血栓形成项目案例题目5：运用PDCA循环进行跌倒事件管理改进项目案例题目6：运用PDCA循环持续改进医院高危药品管理案例

（二）PDCA实践程序

PDCA循环的4个阶段

FOCUS-PDCA循环的9个阶段

“F”阶段

（Findaprocesstoimprove）

—发现问题阶段依据什么发现问题

⒈

标杆分析法

菲利普·科特勒解释说：“一个普通的企业和世界级的企业相比，在质量、速度和成本绩效上的差距高达10倍之多。标杆分析法是寻找在企业执行任务时如何比其他公司更出色的一门艺术。”

2.检查表（调查表）

3.趋势图(绘制折线图）

4.直方图

5.其它

检查表某科室2014年上半年拔管例数检查表

项目

月份胃管气管插管引流管其他合计1月302052月114173月501064月301045月202046月41016237年份新生儿患者出院人次住院死亡人数新生儿住院死亡率（%）2011年305390.292012年344160.172013年3430120.35合计9924270.27-新生儿死亡率调查表首台手术开台延迟的影响月份手术科室医务人员按时下班率手术室医务人员按时下班率医疗废物收集人员按时下班率患者投诉情况不必要的能耗1月90%（平均延误2h）89%（平均延误2h）92%（平均延误2h）0297元2月89%（平均延误3h）88%（平均延误3h）91%（平均延误3h）1309元3月88%（平均延误3.5h）87%（平均延误3.5h）90（平均延误3.5h）3340元合计89%（平均延误2.8h）88%（平均延误2.8h）91%（平均延误2.8h）4946

“O”阶段

（Organizeateamthatknowstheprocess）—成立CQI小组

CQI

—ContinuousQualityImprovement

CQI

小组成员：一般有6-10人组成

为涉及有关问题的

医院的不同层面的部门和科室的代表；

小组任务：主要围绕发现的某一问题

运用质量管理理论和方法

达到改进医院管理质量、降低消耗

提高医院服务品质

确保患者安全的目的

通过CQI小组改变

各管各的事

各进各的门

孤立烟囱

打破壁垒大家在一个平台上研究解决问题

“C”阶段（Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess）

—明确现行流程和规范

查找最新知识和有用的信息

识别该流程所涉及的

人员、制度、方法、环境等信息

找出关键质量特性

流程最后一步是什么

明确目标

“U”阶段

（Understandthecausesofprocessvariation）

——问题的根本原因分析

⒈

鱼骨图：头脑风暴法

找出许多许多问题

⒉

排列图（“巴雷特图”或“柏拉图”）运用28法则，找出根本原因

3、散点图：

因果图问题

“S”阶段

（Selecttheprocessimprovement）

——选择改进的方案

也可用头脑风暴法

由美国创造学家A·择流奥斯本

于1939年首次提出

于1953年正式发表

一种激发性思维的方法

结构化头脑风暴

非结构化（或自由式）头脑风暴法

沉默头脑风暴法

“P”阶段

（Plantheimprovementandcontinueddatacollection）

——计划阶段

甘特图

在管理工作的计划阶段被广泛利用

是20世纪初由亨利·甘特开发的

5W1H

更加具体

需要将方案步骤具体化“5W1H”即Why?What?方案的具体实施步骤

Where?Who?

When?

How?

52对策拟订（Plan）WhatWhyHowWhoWhenWhere

主题重要原因对策责任部门实施时间地点降低职业暴露发生率1、培训不足2、安全操作不规范1、制定培训计划科教科2013.4培训部2、对相关临床科室医护人员后勤人员进行培训院感科护理部2013.5相关科室3、加强监管督查院感科2013.5供应室、相关临床科室3、防护用品配备不足1、科学合理制定成本核算方案计划经营管理处2013.4计划经营科2、采购多种类安全注射装置器械科2013.5器械科3、正确使用锐器盒院感科护理部2013.5相关临床科室

“D”阶段

（Dotheimprovement,datacollection,andanalysis）

——实施阶段。

措施实施阶段应注意：

1、CQI小组组长应组织小组成员定期分析讨论落实目标解

决问题有什么困难

2、修改对策措施

按新的对策措施实施

⒊CQI小组组长要完成自己的工作外

还要定期检查实施

过程

根据改进计划实施改进措施

定期收集相关数据

4、每条对策措施实施完毕后

要收集有关数据与对策表

中的目标对比、检查对策措施实施是否彻底并达到要求

柱状图是该阶段常用的基本工具

柱形图表显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较

柱形图（直方图）

“C”（check）检查。

总结执行计划的结果

分清哪些对了哪些错了

明确效果找出问题

“A”阶段

（Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess）

——处理阶段

处理阶段是流程标准化

经验推广及进一步总结的过程

标准化要将整个流程制度化

确保系统流程稳定运行

并通过成果汇报等形式将经验从单一部门推广至全院

进一步总结发掘这一PDCA循环中尚未解决的问题

把它们转到下一个PDCA循环

FOCUS-PDCA循环的9个阶段

有人不知道

有人知道似懂非懂

有人懂但与工作结合不起来

今天老师教理论讲案例

又请学员实践

系统学习解决问题的方法

学习后可用

从不懂到懂

从不会到会

到将你实践的经典案例交流

听课—明白

看案例—茫然

动手—不会

游泳一样

在岸上永远不会

小组配有骨干

组长要引导调动全组积极性

大家一起充分讨论

体现团队智慧

不要为完成而完成

每位学员通过作业

需掌握方法的应用

65学员好的案例在简报刊登

三、学会方法

有效组织

1、建立有效内部管理体系

常态工作不另搞一套

建立有效的医院管理构架

有效无效

决定的事有落实落实不了

需解决事无扯皮扯不完的皮

各部门主动商事相互斗气

感到成效逆水行舟