基本公卫培训课件

基本公卫培训课件第一页，共五十六页，2022年，8月28日1基本公共卫生服务都昌县卫生局公卫办2015年05月15日第二页，共五十六页，2022年，8月28日2第一部分：2014年度基本公共卫生服务项目现场绩效考核情况通报第二部分：2015年基本公卫工作安排第三页，共五十六页，2022年，8月28日32014年度基本公共卫生服务项目现场绩效考核情况的通报一、考核内容及方式本次考核模拟省级现场考核标准，针对2014年各项目工作开展情况进行现场考核；采取查阅资料、现场考察、电话抽查核实及电话调查等形式，对基本公共卫生服务项目组织管理、资金管理、项目执行情况、项目实施效果以及慢病综合防治计划等5大项17个小项内容进行综合考核。考核人员对乡镇卫生院考核结束后，依据《都昌县2014年度基本公共卫生服务项目绩效考核方案》进行量化评分，汇总。第四页，共五十六页，2022年，8月28日42014年度基本公共卫生服务项目现场绩效考核情况的通报二、主要指标完成情况（均属报告数据）全县电子档案管理累计人数54.75万份，电子建档率75.54%；其中65岁以上老人管理人数4.90万人；0~6岁儿童管理人数5.53万人；孕产妇管理人数0.81万人；高血压患者管理人数4.43万人；2型糖尿病患者管理人数0.75万人；重型精神疾病患者管理人数0.27万人。第五页，共五十六页，2022年，8月28日5三、现场绩效考核情况从本次绩效考核情况来看，全县有专职管理公共卫生工作的乡镇较去年有了很大的提高。主要表现在：一是大部分乡镇卫生院都非常重视这项工作，对这次考核进行精心安排、准备，并使该项工作走向正规化、常态化。二是各卫生院都扎扎实实的开展了常年体检工作，大部分乡镇卫生院均能做到上午分组体检，下午整理档案上微机，工作有序不乱。三是软件资料管理方面，各卫生院均能按卫生局统一要求进行基本公共卫生服务资料整理，较好的如左里、蔡岭、土塘、阳峰等卫生院；村级软件资料较往年也有很大的提高，较好的如大港乡丹山卫生室。本次考核总分1100分，各单位具体得分情况如下：最高分921.82分、最低分822分、平均分886.76分。（详见附件）。2014年度基本公共卫生服务项目现场绩效考核情况的通报第六页，共五十六页，2022年，8月28日6四、项目执行情况及存在的问题（一）项目管理力度不够个别乡镇对基本公共卫生服务不够重视，重医疗、轻公卫的观念尚未彻底扭转。制定《实施方案》和《绩效考核方案》无实质内容（如无日常督导自查机制、无巡诊日程安排等），对本级和村级的考核工作认识不到位，无考核过程，仍存在走过场，考核不扎实，未能充分发挥考核的导向作用。在项目实施中，项目执行不规范，人员培训不全面（内容单一），专业人才缺乏，村级开展相关的专业公共卫生服务技术不足。部分乡镇存在无督导整改意见，无成绩公示，无督导考核的原始照片、核查表等资料，还有更为严重的是直接复印督导中存在的问题等虚假资料。2014年度基本公共卫生服务项目现场绩效考核情况的通报第七页，共五十六页，2022年，8月28日7（二）资金管理水平需进一步提高部分乡镇未对公共卫生重点项目支出进行测算，考核结果的应用流于形式，对村级卫生室项目资金分配仅与任务数挂钩，未能真正与项目工作进行量化。四、项目执行情况及存在的问题第八页，共五十六页，2022年，8月28日8四、项目执行情况及存在的问题（三）项目执行与规定要求还存有差距

一是电子档案使用方面。部分乡镇电子档案以“户”为单位合并工作不到位，与实际的体检时间和随访时间不同步，死亡人员档案变更不及时，还存在与纸质档案信息不相符现象，缺项、漏项多，联系方式更新不及时等。

二是健康教育方面。部分乡镇健康教育工作计划可操作性不强，活动照片无时间显示、照片人数与签到人数不符，健康教育咨询活动地点不是在人员密集场所，宣传栏版面及更换频次不足，宣传栏内宣传内容过于单一，宣传内容未包含所有的基本公共卫生服务项目；村级健康教育方面图文资料普遍存在保存不全面现象。第九页，共五十六页，2022年，8月28日9四、项目执行情况及存在的问题

三是预防接种方面。预防接种前健康咨询告知记录绝大部分乡镇都不够理想，未做登记，或者只是少数儿童进行了登记；大部分乡镇资料整理不够规范，较为凌乱，没有分类存档；对漏种儿童进行催种工作未按要求开展；儿童流入流出调查工作未按要求开展，造成流动儿童接种率低。四是孕产妇、0-6岁儿童健康管理方面。大部分乡镇孕产妇、儿童管理率低，电子档案录入率低，录入的电子档案与纸质档案内容不符；辅助检查结果未按规定有序粘贴或无报告单；档案袋、表单更新不及时；有缺项、漏项、涂改现象；部分乡镇孕产妇档案无第一次产前记录；电话抽查存在电话停机、无法接通、空号等现象；部分儿童未按规定频次进行免费血常规检查，在为儿童健康体检的同时，未能及时填写、录入资料信息，对于体弱儿和高危儿的指导及转诊不到位。无体检登记或无对象和监护人签字。第十页，共五十六页，2022年，8月28日10

五是老年人健康管理方面。部分乡镇老年人健康体检表无辅助检查化验单或无报告单，档案填写有空项及错项，老年人生活自理能力评估得分与实际情况不符，评估结果未记录到体检表中，对老年人健康指导和干预不到位，对体检有异常患者没有采取建议复诊或转诊等措施。录入的电子档案与纸质档案内容不符，联系方式更新不及时，体检登记无服务对象确认记录或全部是‘指印’。

六是慢性病患者管理方面。慢性病患者管理率低。部分乡镇档案填写欠规范，体检表及随访记录存在空项、错项，生活方式与危险因素控制不符，对血压和血糖控制不满意患者，未进行两周内随访、调整药物或转诊等相关措施。体检表中辅助检查结果阳性未填写相应的表单中。随访次数不够或者是4次随访全无血压值、血糖值，或者数据完全一样；电子档案信息与纸质档案信息资料有不一致的现象；糖尿病、高血压患者血压、血糖控制率都明显偏高。体检和随访登记无服务对象确认记录或登记项目有缺项现象。四、项目执行情况及存在的问题第十一页，共五十六页，2022年，8月28日11

七是重性精神疾病管理方面。重性精神疾病患者管理率低。相关表单未及时更新，有的随访表还沿用于09版表格或者是两种版本的表格混用。辅助检查内容不全，未做检查也未注明原因；纸质档案表单未分年度整理，查阅不便；监护人联系方式和个人信息补充表更新不及时。随访服务内容存在逻辑问题，如目前症状、诊断、用药和随访分类不符。

八是卫生监督协管方面。部分乡镇卫生监督协管制度落实不到位，没有严格按照卫生监督协管规范落实学校卫生巡查、饮用水卫生巡查等协管服务，巡查频次不足，巡查记录整理不规范。

九是中医药健康管理方面。部分乡镇中医体质辨识信息采集不完整，未进行结果判定，无相应的中医药保健指导，中医药保健指导未与判定的体质对应，体质辨识判定结果不全面，存在某个乡镇判定多为同一体质。在抽查中发现未达到人群覆盖30%，有中医药健康管理服务记录的但未填入体检表中。四、项目执行情况及存在的问题第十二页，共五十六页，2022年，8月28日12四、项目执行情况及存在的问题

十是传染病与突发公共卫生事件方面。大部分乡镇传染病报告管理工作均未实质性开展，工作自查、数据分析、奖罚和整改流于形式，培训工作和传染病防控业务培训覆盖面少，效果差，资料整理不规范；对村级卫生室传染病报告管理工作基本上都是空白。大部分乡镇对突发公共卫生事件报告处置均不重视，预案体系不完善，应急物资贮备空白，人员培训和应急演练未开展或者网上下载资料应付检查。

十一是高血压和糖尿病综合防治行动计划工作考核方面。全县高血压和糖尿病管理率普遍偏低。大部分乡镇未开展慢病分级、分类管理和双向转诊工作，极少数乡镇实行个性化管理，巡诊工作资料不全或者未开展，自我管理小组活动未落到实处。发放宣教材料登记内容有缺项或无村民签收确认记录。第十三页，共五十六页，2022年，8月28日13四、项目执行情况及存在的问题十二是项目实施效果及总体评价。目前全县基本公共卫生服务项目从县到乡、村三级建立起一个强有力的领导框架，工作组织结构清晰，各部门分工明确。县级层面上，成立了领导小组、项目管理办公室、专家指导组；在乡镇层面上，成立了领导小组、项目科以及基本公共卫生服务团队等，不断健全工作网络，按步骤、分阶段有序地推进全县基本公共卫生服务项目的开展。各项工作在有序推进中还存在一些问题：1、基本公共卫生服务项目负责人身兼多职，整个团队对规范的理解程度偏低，结构老龄化较为严重（尤其是村卫生室），许多工作未能有效深入开展。2、宣传、培训力度不够，居民对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度仍有待提高。第十四页，共五十六页，2022年，8月28日14五、考核结果应用

根据县卫生局、财政局下发《关于印发都昌县2014年度基本公共卫生服务项目绩效考核方案的通知》都卫字〔2014〕161号文件精神考核结果的应用：

（一）绩效考核结果与补助资金挂钩。基本公共卫生服务项目绩效考核是对各单位工作年度考核的重要组成部分，也是对各单位及其主要领导工作业绩进行综合测评的重要环节，绩效考核结果作为核拨基本公共卫生服务项目补助资金的重要依据，对基层卫生机构的补助资金，按县卫生局制定的基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务项目资金补助方案，公共卫生年终考核按照绩效考核标准，考核总分为1100分；考核成绩总分达到800分为合格，达到950分及以上为优秀。考核成绩在900-950之间的，补助系数为1；考核成绩在850-900分之间的，补助系数为0.98；考核成绩在800-850分之间的，补助系数为0.95；对不合格的按已完成服务量结算补助经费，因考核扣减的补助资金由乡镇卫生院予以补足。乡镇卫生院可参照此标准考核各村卫生室，对绩效考核成绩差及不合格的卫生院、村卫生室等基层医疗卫生服务机构责令限期整改。第十五页，共五十六页，2022年，8月28日15五、考核结果应用

（二）按照县卫生局下发的《关于加强基本公共卫生服务工作的意见》都卫字〔2014〕72号文件精神，对项目实施较好的单位给予表彰和奖励，对项目实施较差的单位进行处罚。连续两年考核获得前三名的乡镇卫生院院长、分管副职和主要贡献者给予经济奖励或提拔重用，连续两年考核排倒数三名以内的乡镇卫生院年度考核视为不合格，实行责任倒查，分管副职就地免职，主要领导视情给予纪律处分或组织处理。被省、市相关部门通报严重问题的，由卫生局立案查处并追究责任。第十六页，共五十六页，2022年，8月28日16六、下一步工作要求

(一)加强领导、落实整改。从这次考核显示，说明各乡镇卫生院领导重视程度有了明显的提高，但仍然存在部分领导对基本公共卫生服务工作统筹部署不力，不同程度存在工作计划性不强、措施落实不力、人员机构职责分工不明、运行机制不畅、服务内容不全、督导考核不严、无专职人员等问题。各单位要针对存在问题，举一反三、及时整改，要认真对照《实施方案》与督导中所列的问题以及在年度考核反馈会上考核组成员意见，结合单位自查情况，进行深入研究分析，把发现的问题汇总成列表清单，提出具体的整改措施，并抓好整改措施落实。在2月6日前，将问题整改落实情况形成书面报告与问题列表清单一起加盖单位公章后上报卫生局公卫办。整改报告的上报工作及整改措施的落实情况将作为以后督查考核的内容。

（二）绩效考核，落实责任。制定切实可行的绩效考核工作机制和考核方案，定期开展对本单位基本公共卫生团队以及村卫生室基本公共卫生服务项目负责人的绩效考核工作，对考核结果较差的督促整改，对考核结果较好的，予以适当奖励，全面做到奖惩分明。第十七页，共五十六页，2022年，8月28日17六、下一步工作要求

（三）突出重点、统筹推进。各单位要切实加强电子档的及时录入、重点人群筛查与随访服务工作信息录入等基础性工作，为基本公共卫生服务信息化建设奠定坚实基础。针对较为薄弱的重点人群、健康教育（个体化）、传染病和突发性公共卫生事件报告和处理等工作，要加强工作的计划性和针对性，开拓工作的思路，提出可行有效的工作载体，不断推进十一项基本公共卫生服务项目质量的提高。

（四）加强培训，稳定队伍。要全面开展基本公共卫生服务项目培训工作，每年每个项目至少培训两次，培训人员应包括所有参与基本公共卫生服务项目的工作人员，培训内容不能只是简单的“规范”学习，应该切实提高工作人员的理论水平和执行能力，对群众反馈的问题能够及时进行解决。第十八页，共五十六页，2022年，8月28日18六、下一步工作要求

（五）加大宣传，提高认识。宣传教育是开展基本公共卫生服务项目的重要基础。全面推进基本公共卫生服务宣传工作，做到家喻户晓，可以利用各个宣传活动日、上门体检服务、张贴横幅标语、开展讲座咨询活动、多媒体宣传等各种形式，广泛宣传国家开展基本公共卫生服务项目的重要意义和服务内容，使广大群众真正认识到好处，得到认可和配合，促进基本公共卫生服务项目的可持续发展。

（六）创新思路，不断深入。各单位要转变固有思想，创新思路，不断推进基本公共卫生向新的层次开展，逐步跟上国家、省级的相关要求，巩固现有的成果，扎实开展新的服务内容和服务项目，全面有序推进全县基本公共卫生服务项目开展。第十九页，共五十六页，2022年，8月28日19附件：（本考核结果公示截止时间：2015年2月5日下午5：00；公示期间有质疑的单位请核查）第二十页，共五十六页，2022年，8月28日20第二部分：2015年基本公卫工作安排第二十一页，共五十六页，2022年，8月28日212015年基本公卫工作安排

〖除县级专业公共卫生服务机构外的基本公共卫生服务项目工作的安排（免规、传防、卫协等按相关专业机构要求开展工作）〗。一、组织管理（一）、按照卫生局下发都卫公【2014】11号便函《关于印发都昌县基本公共卫生服务项目工作资料参考目录（试行）》的通知要求分门别类整理好（乡、村两级）相关资料。（二）1、上级来文（打印卫生局文件和便函）；2、组织领导；3、计划方案；4、基本信息；5、日常督查考核；6、信息管理。充实各项资料内容：如：项目实施方案（包括人员分工、职责分工、日常督导自查机制、集中时间体检、基层卫生巡诊日程安排等等）绩效考核方案（包括考核组织机构、考核方法、过程、考核结果应用等等），杜绝在网上下载原版应付检查。（三）培训（乡、村两级）：内容包括《国家基本公共卫生服务规范》2011版、《中医药健康管理服务规范》2013版、《国家基本公共卫生服务技术规范》、《实施方案》2014版、卫生局培训课件（呈报院长、本级培训、村级培训）。（四）村级管理：日常督导内容全面、考核量化、‘资料目录’逐条逐项对照督查、‘分级管理’村级承担的工作任务。(五）服务内容：熟悉服务项目中的工作内容（个体化、转诊等薄弱工作）。(六）按卫生局下发的都卫字〔2014〕164号文件《关于印发都昌县基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目分级管理指导意见的通知》各自职责分工与辖区内村卫生室签订2015年基本公共卫生服务目标责任书，并指导其完成基本公共卫生服务任务。第二十二页，共五十六页，2022年，8月28日222015年基本公卫工作安排二、居民健康档案：以乡（镇）为单位，居民健康档案规范化电子建档率达到70%以上。（一）电子档案：继续以“户”为单位合并；规范居民电子健康档案，根据体检、随访等情况及时更新电子档案信息（为新增的老年人、儿童、孕产妇、高血压、糖尿病患者及重性精神疾病患者新建的档案，算作更新档案），更新信息应在15个工作日内录入电子档案，超过30天录入的信息不作为绩效考核与资金拨付依据。建立居民健康档案动态更新机制，提高健康档案利用率；及时做好‘死亡’人员档案变更状态；做到与纸质档案内容完全相符，不得有缺项、漏项、逻辑性错误；做好联系方式及时更新。（二）纸质档案：2015年全县进行各类人群的档案统一颜色标示；分服务区和未服务区、分行政村、分人群摆放(档案袋坚立或与档案柜平行摆放--标有颜色处朝外，便于取阅和直观各类人群）。卫生院安排专人对本级和村级档案质控；档案袋内按要求分年度有序叠放在档案中；辅助检查报告按要求填写规范并有序粘贴；不得有缺项、漏项、逻辑性错误、涂改现象或‘一线式’填写。（三）及时做好终止案档的管理（7岁以上儿童、迁出人员、孕产妇、死亡人员），做好流动人口（暂居人群）管理登记。（四）整理好电子档案和纸质档案花名册（见后表；分人群并有动态管理记录）。（五）通过体检、巡诊、随访服务等途径，及时做好联系电话的更新记录。（六）按卫生局统一要求，及时对表单、登记册更新，不得沿用已废止的表格和登记册。第二十三页，共五十六页，2022年，8月28日23乡镇用村级用第二十四页，共五十六页，2022年，8月28日24标贴白色或不标色1、本标识牌制作制度牌大小展示在档案室内；2、备注栏粘贴相同的标签颜色。第二十五页，共五十六页，2022年，8月28日25第二十六页，共五十六页，2022年，8月28日26（举例）2015年现场绩效考核更加细化：10份档案的抽查以登记册或电子档案为准考核方法：应建立定期自查和考核制度，制定考核办法和考核标准。可以按季度、年度对健康档案工作进展情况和工作质量进行总结和考核评价。按考核主体分为卫生局考核、卫生院/卫生室考核和业务科室自查等不同层面的考核。通过抽查方式对健康档案档案质量进行考评，包括合格率（真实性、完整性和规范性）和使用率（更新情况，如体检资料、随访信息、新发现健康问题等是否及时记录）。具体分值以下发绩效考核方案为准。第二十七页，共五十六页，2022年，8月28日272015年基本公卫工作安排三、健康教育：（一）常规的健康教育：将健康教育融入各项基本公共卫生服务项目中，落实健康教育服务规范要求。重点人群的健康教育：利用基层卫生巡诊和高血压、糖尿病患者自我管理小组等平台，开展面向公众的健康教育，加强慢性病患者的个体化健康指导，提高健康教育的针对性和有效性。（二）中医药健康指导宣传（宣传栏、宣传材料、影像资料）。（三）按要求对印刷材料《收发登记》，无缺项并有签收人签字记录。（四）1、组织管理；2、制定方案；3、基本信息；4、宣传栏更换记录；5、印制宣传资料；6、公众咨询活动；7、健康教育讲座；8、音像播放资料；9、日常工作督查；10、社会宣传效果；个体化健康教育相关材料；11、工作总结（五）时间与任务同步-使用活页参照‘资料目录’整理资料。图文资料的存档。第二十八页，共五十六页，2022年，8月28日28第二十九页，共五十六页，2022年，8月28日29第三十页，共五十六页，2022年，8月28日302015年基本公卫工作安排四、儿童健康管理以乡（镇）为单位，3岁以下儿童系统管理率达到85%以上，7岁以下儿童健康管理率达到85%以上。1、提供新生儿家庭访视。了解出生时情况、预防接种情况，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况，为新生儿测量体温、进行体格检查。2、开展新生儿满月健康管理。结合疫苗接种，在乡镇卫生院进行随访，重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。3、开展婴幼儿健康管理。满月后的随访应在乡镇卫生院进行，共8次。结合疫苗接种,开展健康管理服务，服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，提供母乳喂养、辅食添加、常见病防治等健康指导。对6个月--3岁儿童每年做一次血常规检测；对3岁以下儿童必须开展一次听力筛查，每年一次听行为观察。4、开展学龄前儿童健康管理。为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，提供合理膳食、常见病防治等健康指导。5、为4-6岁儿童每年开展一次血常规检测、视力筛查。为0-6岁儿童每年开展一次口腔指导和保健。6、对健康管理中发现的有健康问题的儿童，如贫血、口腔发育异常、视力低常或听力异常等儿童，给予指导或转诊的建议，高危儿保健等服务及时转交到县妇保院。（并有双向转诊单和转诊登记）。7、服务过程中有体检登记（监护人确认内容）。第三十一页，共五十六页，2022年，8月28日31第三十二页，共五十六页，2022年，8月28日322015年基本公卫工作安排五、孕产妇健康管理（一）以乡（镇）为单位，孕产妇系统管理率达到85%以上。村卫生室对辖区内孕产妇进行摸底，提高孕产妇管理率，动员孕早期妇女到乡镇卫生院建档；产妇分娩信息后，产后应于3-7天到产妇家中访视。（二）辅助检查：孕早、中期妇女开展健康检查，包括血常规检测、尿常规检查、乙肝两对半、肝功能检查、肾功能检查，B超（子宫、胎位）等检查。做好免费体检前书面告知，按要求保存好体检告知单（卫生院/卫生室）。（三）任何孕期档案：档案中均有《第1次产前随访服务记录表》记录产妇基本信息。（四）第二胎及多胎孕产妇档案：须找出孕产妇原始档案，不能重复建档，在个人基本信息未变动的情况下进行产前5次和产后2次随访工作。（五）县内孕产妇电子档案迁入、迁出：由孕产妇原户籍所在地迁出到现户籍（卫生院）开展随访工作。（六）及时做好孕产妇档案结案终止管理工作。（七）体检和随访过程中有相关登记并有确认记录。第三十三页，共五十六页，2022年，8月28日33第三十四页，共五十六页，2022年，8月28日342015年基本公卫工作安排六、老年人健康管理（一）以乡（镇）为单位，65岁及以上老年人健康管理率保持在65%以上。为65岁及以上老年人开展生活方式、健康状况评估。（二）年度健康体检：做好免费体检前书面告知，按要求保存好体检告知单（卫生院/卫生室）。对65岁以上老年人一年提供1次免费健康体检服务，包括一般体格检查及尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹或餐后随机)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、心电图检查、B超（检查肝、胆、肾，男加前列腺、女加子宫、附件）。（三）健康指导：根据体检结果和老年人生活自理能力评估情况，提供相应健康指导。（四）体检异常：建议复诊或转诊等措施。避免体检表前后有逻辑性错误。（五）体检反馈：体检反馈单一式两联，一联发放给服务对象，另一联放在村卫生室存底。卫生院保存好年度体检登记（有服务对象确诊记录）。（六）纸质档案分袋再装：2014年前档案进行‘动态管理过的档案--深绿色’另放，做好相关档案管理登记。2015年重新启用新档案袋和新的表单（多一份个人基本信息表）。第三十五页，共五十六页，2022年，8月28日35注：可将本次辅助检查报告附后第三十六页，共五十六页，2022年，8月28日36（举例）2015年现场绩效考核更加细化：10份档案的抽查以登记册或电子档案为准第三十七页，共五十六页，2022年，8月28日372015年基本公卫工作安排七、高血压患者健康管理（一）以乡（镇）为单位，高血压患者规范管理率达到38%以上，全县规范管理高血压患者人数达到46898人以上。2015年新发现高血压患者作为权衡工作开展的轻重。（二）实施高血压患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施，开展35岁以上居民首诊测血压，将发现的2级以下原发性高血压患者纳入健康管理，动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。（三）筛查随访管理。对确诊的35岁以上原发性高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。（四）自我管理。建立高血压患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。（五）年度健康体检。做好免费体检前书面告知，按要求保存好体检告知单（卫生院/卫生室）。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹或餐后随机)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图检查等必要的检查。（六）干预控制转诊。对高血压患者通过规范管理进行干预控制，血压监测1年内连续两个季度控制在140/90mmhg以内为控制满意。控制满意率达50%以上。控制不满意按双向转诊原则进行转诊。（七）卫生院加强对村卫生室随访服务的质量控制，（督导中发现如一年四季血压值和血糖值都是同一个数据）这样的数据就是?????.....。将慢性病随访工作与患者自我管理小组活动、基层卫生巡诊、基层医疗卫生机构门诊服务相结合，提高规范管理率；（八）卫生院保存好体检登记册，随访服务的机构-卫生院/卫生室保存好随访登记册（均有对象确认记录）。第三十八页，共五十六页，2022年，8月28日38第三十九页，共五十六页，2022年，8月28日392015年基本公卫工作安排八、糖尿病患者健康管理（一）以乡（镇）为单位，糖尿病患者规范管理率达到25%以上，全县规范管理糖尿病患者人数达到8505人以上。2015年新发现糖尿病患者作为权衡工作开展的轻重。村卫生室开展糖尿病患者初筛，卫生院确诊。（二）实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施，将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理，动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。（三）筛查随访管理。对确诊的糖尿病患者进行登记管理，每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次，每年随访至少4次。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等。（四）自我管理。建立糖尿病患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。（五）年度健康体检。做好免费体检前书面告知，按要求保存好体检告知单（卫生院/卫生室）。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹或餐后随机)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图等必要的检查。（六）干预控制转诊。对糖尿病患者通过规范管理进行干预控制，血糖监测1年内连续两个季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以内为控制满意，控制满意率达50%以上。控制不满意按双向转诊原则进行转诊。（七）卫生院加强对村卫生室随访服务的质量控制，（督导中发现如一年四季血压值和血糖值都是同一个数据）这样的数据就是?????.....。将慢性病随访工作与患者自我管理小组活动、基层卫生巡诊、基层医疗卫生机构门诊服务相结合，提高规范管理率；（八）卫生院保存好体检登记册，随访服务的机构-卫生院/卫生室保存好随访登记册（均有对象确认记录）。第四十页，共五十六页，2022年，8月28日40第四十一页，共五十六页，2022年，8月28日41一、都卫字〔2014〕123号关于印发《都昌县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案》的通知到2015年，每个社区（居委会）、行政村至少建立2个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立936个自我管理小组，个体化管理18720名高血压、糖尿病患者。引导建立患者自我管理小组。1.开展患者调查。基层医疗卫生机构通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自我管理小组，每个小组一般20-30人，患者较多的社区（行政村）可建立多个小组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。3.创造活动条件。依托社区卫生服务机构（居委会）、乡镇卫生院、村卫生室（村委会）、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所。活动场所配备血压计、体重秤、血糖仪、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。二、都卫字〔2014〕124号《关于印发都昌县基层卫生巡诊工作实施方案的通知》备注：有相关印证（现场照片等）。第四十二页，共五十六页，2022年，8月28日42附表1：都昌县***乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组统计表附表2：都昌县***乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理成员登记表附表3：都昌县***乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动统计表附表4：都昌县***乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理活动签到表附表5：都昌县***乡镇/街道高血压/糖尿病患者自我管理小组活动记录表第四十三页，共五十六页，2022年，8月28日43附表7：（新增加）本表使用说明：（1）以月为基本单位填写，月末有小结（2）每月使用一张管理登记登记表，一年下来应有12张管理登记登记表，组成一个手册（3）血压最好每天定时测量，例如早上8点；记录方式，如120/80（服药后）（4）运动记录举例：如当天散步30分钟，踢毽子10分钟等（5）本表内血压控制情况的判断参照全年控制效果评价标准（6）本表为随访机构（卫生院/卫生室）存底备查，无需上报公卫办。

第四十四页，共五十六页，2022年，8月28日442015年基本公卫工作安排九、重性精神疾病患者管理（一）以乡（镇）为单位，重性精神疾病患者筛查登记率达3.5‰。按照“应管尽管”原则，将居家治疗重性精神疾病（严重精神障碍）患者在知情同意的基础上纳入健康管理，全县进行随访健康管理的患者人数达到1896人。（二）建立日常筛查机制，及时发现重性精神疾病患者，及时为新发现患者建立健康档案并及时更新。救治医院（县人民医院西院）与各乡镇立信息沟通转接机制。（三）筛查登记管理。按精神卫生专科医院确诊后的登记管理率达到35%，新增登记患者约500人（约占登记人数的20%）。（四）随访管理。对登记的重性精神疾病患者，按照“应管尽管”的原则纳入随访管理（约占登记患者的75%）。每季度进行一次随访评估，每年至少4次，随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，随访时需对患者进行危险性评估，同时进行生活用药指导，对患者家属开展针对性的健康宣传教育，指导患者家属对患者精神疾病症状进行监测，督导患者服药；鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。对基本稳定和不稳定的患者（约占30%）增加4次随访。按双向转诊原则进行双向转诊工作。（五）年度健康体检。做好免费体检前书面告知，按要求保存好体检告知单（卫生院/卫生室）。为纳入随访管理的重性精神疾病患者每年进行一次健康体检。包括一般体格检查、血常规、血糖(空腹或餐后随机)、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶）、心电图检查等。如患者拒绝体