医保违规自查报告

医保违规自查报告【五篇】我院依据《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2023】21相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员实行全面梳理，未觉察费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等状况，在肯定水准上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报：一、医疗保险根底治理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理小组，具体负责根本医疗保险日常治理工作。2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料按标准治理存档。3、医保治理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况实行分析，如觉察问题即时赐予解决，不定期对医保治理状况实行抽查，如有违规行为即时订正并马上改正。4、医保治理小组人员乐观协作县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、即时供给需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险效劳治理：1、提昌优质效劳，便利参保人员就医。2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并供给费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。3、对就诊人员实行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监视部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务治理：1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。2、到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。四、医疗保险信息治理：1、我院信息治理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能即时报告并乐观排解医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习乐观。3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用掌握：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格把握入、出院标准，未觉察不符合住院条件的参保人员收住院或有意拖延出院、超范围检查等状况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算即时。六、医疗保险政策宣传：1、定期乐观组织医务人员学习医保政策，即时传达和贯彻相关医保规定。2、实行各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保治理人员和全体医务人员自身业务素养得到提升，增加了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，依据《某市社会保险定点医疗机构医保效劳协议书》〔以下简称“协议”〕的内容，履行医保效劳，现对本年度的医保效劳状况作如下自评。一、认真贯彻执行国家、省、市相关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，增加内部治理，成立医保治理组织，明确医保治理分工，依据规定悬挂医保标牌，乐观协作医保日常监视检查，对根本信息等变更后即时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。二、依据协议要求，在院内设置了医保投诉和意见本，并张贴就医流程图，依据医疗机构级别收费标准规定执行，不存有不合理用药、不合理治疗机不合理检查的工程，公开常用药品和主要医疗效劳价格标准。三、医师在诊疗时依据协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、标准并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存有降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规状况。四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、即时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员实行培训，未消灭因操作错误影响参保人待遇的状况。五、年度内没有消灭因违反医保政策或卫生部门相关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的状况。当前对履行医保效劳协议的状况还有些缺乏，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，寻常门诊量不大，50医师对医保政策实行培训级考试，以更好的履行医保效劳。【篇三】医保违规自查报告我院自开放医保报销以来，严格依据上级相关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各相关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未消灭费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等状况，维护了基金的安全运行。依据泗人社[2023]92023比照评定方法认真排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：一、提升对医疗保险工作重要性的理解首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面增加对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习相关文件，并依据文件的要求，针对本院工作实际，查找差异，乐观整改。把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，增加自律治理，进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手增加医疗保险工作治理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步增加医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料俱全，并按标准治理存档。认真即时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，即时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如觉察问题即时赐予解决。三、从实践动身做实医疗保险工作治理结合本院工作实际，严格执行根本医疗保险用药治理规定。抽查门诊处方、检查配药状况都按规定执行。全部药品、诊疗工程和医疗效劳收费实行明码标价，并供给费用明细清单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员实行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用名目外药品、诊疗工程事先都要征得参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，无乱收费行为，认真执行根本医疗保险“三大名目”规定，没有将不属于根本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。信息治理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，政策出台或调整政策即时修改，能即时报告并乐观排解医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员增加医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。定期乐观组织医务人员学习医保政策，即时传达和贯彻相关医保规定，并随时把握医务人员对医保治理各项政策的理解水准。四、存有的问题与缘由分析通过自查觉察我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有肯定的差异，如相关根底工作、思想理解、业务水平还有待进一步增加和夯实等。剖析以上缺乏，主要有以下几方面的缘由：〔二〕个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未把握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要即时做；〔三〕在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全把握的现象。五、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉承受医疗保险部门的监视和指导，针对以上缺乏，下一步主要实行措施：〔一〕增加医务人员的相关医保文件、学问的学习，提升思想理解，杜绝麻痹思想；〔二〕落实责任制，明确分管领导及医保治理人员的工作职责，增加对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩清楚。〔三〕增加医患沟通，标准经办流程，简化手续，持续提升患者满足度，使宽阔参保职工的根本医疗需求得到充分保障。〔四〕促动和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促动人们就医观点、就医方式和费用意识的转变，准确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员供给良好的医疗效劳。〔五〕进一步做好医疗保险工作，以优质一流的效劳为患者创立良好的医疗环境。【篇四】医保违规自查报告依据xxxx一、高度重视，增加领导，完善医保治理责任体系接到通知要求后，我院马上成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，比照相关标准，查找缺乏，乐观整改。我们知道根本医疗是社会保障体系的一个重要组成局部，深化根本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济进展的必定要求，是保障职工根本医疗，提升职工安康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立特地的治理小组，健全治理制度，屡次召开专题会议实行争论部署，定期对医师实行医保培训。医保工作年初有打算，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。二、标准治理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化几年来，在市劳动局及市医保处的准确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如根本医疗保险转诊治理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据治理制度、门诊治理制度。设置“根本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印根本医疗保险宣传资料;公布询问与3117050;热心为参保人员供给询问效劳，妥当处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、便利参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，供给便捷、优质的医疗效劳。参保职工就诊住院时严格实行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格把握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。乐观协作医保经办机构对诊疗过程及医疗费用实行监视、审核并即时供给需要查阅的医疗档案及相关资料。严格执行相关部门制定的收费标准，无独立工程收费或抬高收费标准。xx职工医疗保险制度汇编》、《山东省根本医疗保险乙类药品支付名目》等文件，使每位医护人员更加生疏名目，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行回访，回访率81.498%，受到了宽阔参保人的好评。三、强化治理，为参保人员就医供给质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例争论制度、术前争论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级治理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的根底上，留意医疗质量的提升和持续改进。普遍健全完善了医疗质量治理掌握体系、考核评价体系及鼓励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量治理责任制，把医疗质量治理目标层层分解，责任到人，将检查、监视关口前移，深入到临床一线即时觉察、解决医疗工作中存有的问题和隐患。标准早交接班、主任查房及病例争论等流程。重标准了医师的处方权，经考核考试分别授予一般处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为增加手术安全风险掌握，认真组织了手术资格准入考核考试，对参与手术人员实行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。乐观学习先进的医学学问，提升自身的专业技术水平，提升医疗质量，为患者服好务，同时增加人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作掌握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历实行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时乐观开放病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提升。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院持续增加医疗安全教育，提升质量责任意识，标准医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式增加与病人的沟通，急躁细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化效劳流程，便利病人就医。通过调整科室布局，增加效劳窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医询问台，配备饮水、、轮椅等效劳设施。设立门诊总效劳台为病人供给信息指导和就医效劳，即时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医效劳、陪诊效劳和首诊负责制，标准效劳用语，增加护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。增加妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节效劳，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来始终实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理效劳热心，护理细心，操作细心，解答急躁。由阅历丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和生儿实行安康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的认真效劳，客服部在定期实行病人满足度调98%以上。四、增加住院治理，标准了住院程序及收费结算为了增加医疗保险工作标准化治理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，依据市医保部门的要求，病房承受了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量治理，严格执行首诊医师负责制，标准临床用药，经治医师要依据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品名目》内的药品。因病情确需使用《药品名目》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负局部费用的医用材料和相关自费工程，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，15%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一留意的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。六、系统的维护及治理医院重视保险信息治理系统的维护与治理，即时排解医院信息治理系统障碍，保证系统正常运行，依据市医保处的要求由计算机技术特地治理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题即时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人即时、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人效劳为动身点，努力做到建章立制标准化，效劳理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，乐观为参保人供给优质、高效、价廉的医疗效劳和温馨的就医环境，受到了宽阔参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。经严格比照xx件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。【篇五】医保违规自查报告在市医保中心的指导下，在各级领导、各相关部门的高度重视支持下，我们严格依据国家、市、区相关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，做了大量有益的工作。经本站相关工作人员的共同努力，xxxx围检查等状况，在肯定水准上协作了市医保中心的工作，维护了基金的安全运行。依据市医保精神，对xxxx评定方法认真排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：一、提升对医疗保险工作重要性的理解为增加对医疗保险工作的领导，我站成立了相关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。屡次组织全体人员认真学习相关文件，并依据文件的要求，针对本院工作实际，查找差异，乐观整改。着眼将来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保局面。我站把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。对其它定点医疗机构的违规案例，从中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，增加自律治理、推动我院增加自我标准、自我治理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手增加医疗保险工作治理为确保各项制度落实到位，我站健全各项医保治理制度，结合本站工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步增加医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料具全，并按标准治理存档。认真即时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，即时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如觉察问题即时赐予解决。三、从实践动身做实医疗保险工作治理我社区卫生效劳站结合本院工作实际，严格执行根本医疗保险用药治理规定。抽查门诊处方、检查配药状况都按规定执行。全部药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并供给费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员实行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员要求需用名目外药品、诊疗工程事先都征求参保人员同意。经药品监视部门检查无药品质量问题。本站信息治理系统能满足医保工作的需要，今年我站在人、财、物等方面赐予了较大的投入。日常维护系统较完善，政