呼吸机相关肺炎的预防与控制

呼吸机相关肺炎的预防与控制一、概述呼吸机相关肺炎（VAP）是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。是指原无肺部感染的患者，经气管插管48〜72h后或气管拔管48h以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。如原本已患医院获得性肺炎，病情加重需要接受气管插管者不属于VAP范畴。二、危险因素（1）口腔、咽部定植细菌的吸入。（2）口咽部及胃内容物的误吸：在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能;镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当pH升高，pH〉4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。（3）呼吸机回路的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。（4）机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生分泌物，有利于细菌的生长繁殖。（5）免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。（6）长期使用广谱高效抗菌药物。抗菌药物是引起口咽部菌群失调、病原菌在口咽部定植增加的重要原因。（7）体位的影响。仰卧位易造成胃内容物反流。仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发生VAP的一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。（8）iCU是特殊的环境，危重患者集中，基础疾病较重，空间相对较小，发生感染机会较多。（9）病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。（10）手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%,特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰，如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。三、诊断标准活检肺组织是呼吸机相关性肺炎诊断的金标准。（一）临床诊断依据（1）气管插管机械通气48h以上或撤离呼吸机拔管48h内发病者。(2)多数患者有持续发热，呈不规则热型，可伴有畏寒甚至寒战。多数患者可无发热或体温不升。(3)气管插管内分泌物明显增多，呈黄绿色黏痰。(4)肺部广泛湿性啰音。(5)胸片X线片显示肺部斑片状或片状阴影，有新发病灶或加重，双下肺多见。(6)外周血白细胞明显增高或降低，中性粒细胞核左移。(7)表现为难治性肺炎，提示病原多为多重耐药菌。(8)反复发作性肺炎，呼吸机撤离困难者。(二)年龄W1岁患儿的诊断标准.症状和体征(1)气体交换障碍：氧饱和度<94%,需氧量增加或机械通气需求增加。(2)下列7项至少满足3项：①无其他原因的体温不稳定。②WBCV4X109/L,或三15X109/L。③新出现脓痰，或痰液性状改变，或呼吸道分泌物增多，或需吸痰次数增多。④呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼扇动并伴肋间肌凹陷征或呼吸有鼾声。⑤喘鸣、湿啰音或水泡音。⑥咳嗽。⑦心动过缓(<100次/min)或心动过速(〉170次/min)。.放射学(1)有基础疾病。2次或2次以上X线胸片有以下情况之一;无基础病变，至少一次X线胸片有以下情况之一：①新产生或进展的和持续的浸润阴影。②肺实变。③空洞形成。④出现肺泡扩四、预防与控制措施.病室管理ICU的患者进行侵入性的操作较多。且患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、滤过作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化。室温维持在22〜26℃,相对湿度在55%左右。医护人员进入病室应衣帽穿戴整齐。对耐甲氧西林金黄色葡菌球菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应单间隔离。.提高医护人员的防范意识，加强无菌操作ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员的各项检查和操作，前后采用“六步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。.器械的消毒灭菌呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸机设备专人管理，定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机管道，有明显污染时及时更换。定期更换消毒呼吸机的空气过滤器和传感器。.呼吸道管理（1）重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训，特别是吸痰技能的培训。做到抽吸无菌化，定时、有效地吸尽气道内分泌物，保证气道通畅。（2）呼吸机管路的管理：呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7天更换1次，能有效降低VAP的发生率，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。（3）机械通气病人的细菌监控：院内感染科的专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料，有利于制定合理的预防治疗方案。（4）呼吸道湿化：加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。.口咽部管理及时清除口腔分泌物。气管切开者切口周围每天换药。经口插管患者每天两次口腔护理，防止口咽部细菌下行感染，同时注意观察有无口腔真菌感染、黏膜溃疡等。.体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30°〜45°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。.营养及饮食的护理加强营养，提高机体免疫力，加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位，检查胃内有无潴留，如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲，鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多，应警惕有无胃内容物反流误吸。.提高机体免疫防御功能与生物制剂全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症