手术部位感染监测登记表

手术部位感染监测登记表文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）手术部位感染监测登记表科室/床号： 医院感染：否□是□ 填表人：一、基本资料姓名诊断：

住院号： 性别/体重（kg）： 年龄： 岁 天住院时间： 年 月 日至 年 月 日 住院天联系电话数：二、手术资料手术名称： 手术类型：急诊□择期□手术时间： 年 月 日 时 分至 月 日手术医生时 分手术腔镜使用：否□ 是

麻醉方式：全麻□ 其他□危险因素评分：手术时间得分（分危险因素评分：手术时间得分（分）+切口清洁度得分（）+ASA得分（ ）=（）围手术期抗菌药物使用情况：手术前用药手术中用药手术后用药用药 ＞2h ＜2h 未用 用 未用 情况三、手术部位感染资料感染部位：表浅切口□深部切口□器官腔隙□ 感染日期：＞48h≤72h年 月日＞72h切口类型：清洁切口□ 清洁—污染切口□ 污染/感染分级：ⅠⅡⅢⅣ切口□备皮（时间： 地点 方术前外周WBC计数： Hb： 血糖法 ）术中失血（ ml） 输血无□有□（ ml） 切口愈合等级：甲 乙 丙引流：无□有□（闭式否□是□；部位： 开始时间： 拔管间： ）侵袭性操作：无□有□:经口插管□气管切开□；动静脉置管□；其他：)分析具体情况：预防□治疗□预防□治疗□预防□治疗□评价合理□不合理□合理□不合理□合理□不合理□病原体培养病原体培养否□（标本名称：送检时间：结果：标本采集人： 采集方法：规范□ 不规范□；现场查看□询问□）四、备注：术日期、感染日期、感染部位等基本信息为必填项。其他项目根据患者实际情况逐项填写。一、基本资料1、年龄年龄＞11—11—12、住院时间关系。3、疾病诊断：指与手术相关的主要诊断。4、科室素的病人归类，通过科室分类报表可以计算该科室的发病率。二、手术资料1、手术日期：进行手术的日期。用于计算入院至手术及手术至发生感染的日数。2、手术医生：指在手术中执行主要操作的医生。3、手术名称：指实施手术操作的类型。4、手术腔镜使用：指手术中是否使用腔镜。5、手术类型：指患者进行手术的状态，分为择期和急诊。6、麻醉类型：指患者所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。7、切口类型无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。污染切口：开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）明显溢出污染的手术；手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。菌性炎症。8间的感染频率，为危险因素指标之一。9、危险因素评分：通过手术时间、切口清洁度、ASA对不同危险指数的手术进行分类和评价。10、围手术期抗菌药物使用情况量、给药途径、起止时间等。对抗菌药物使用情况进行评价。三、手术感染资料1、感染部位：手术切口感染分为表浅、深部及器官腔隙感染。2、感染日期指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。用于计算入院到发生感染的间隔、手术到发生感染的间隔、区别在同一病人同一部位不同时期的感染。确定感染日期应注意：（1）当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。（2）ICUICU24ICU3、病原学检查：指感染病人所进行的相应的病原学诊断。送检日期：指