二级妇幼保健院儿科医疗质量与安全管理手册

目 录1、医疗质量与安全治理手册填写要求… 12、科室质控小组职责… 23、科室质控小组工作制度… 34、科月科室医疗质量治理工作打算… 45、科室质量与安全持续改进会议记录表… 56、科月运行病历书写质控记录分析表… 67、运行病历书写质控记录表… 78、科月疑难病例争论记录评价分析表… 89、科月抢救危急重患者争论记录评价分析表… 910、科月死亡病例争论纪律分析表… 1011、科月“危急值报告制度”执行状况追踪记录… 1112、医疗安全〔不良〕大事报告记录分析表… 1213、质控小组工作记录表… 1314、应急演练记录表… 1415、科室学习培训记录… 1516、月份质控小组活动记录… 2317、住院患者医疗质量与安全监测指标… 2418、单病种质量指标统计… 2519、质量和效率指标统计… 2620、季度工作总结… 2821、二级医院各项检测指标〔临床〕… 291医疗质量与安全治理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量掌握小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量与安全治理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。3、落实本科室医疗质量治理与持续改进制度的各项打算，每月有质每月的质控重点，组织科室质控小组活动。4PDCA循环、根本缘由分析治理工具持续改进，到达本科室医疗质量掌握指标。56〔含终末病历及运行病历PDCA循环。7、每季度、每半年、每年度进展一次工作总结，利用鱼骨图、根本8分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例争论制度、急危重患者抢救制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级治理制度、技术和工程准入制度、危急值报信息安全治理制度。科室质控小组职责1、质控小组制定本科室的医疗质量指标和持续改进打算；2、质控小组按月开展质量自查自评；3、质控小组定期对本科室人员进展法律法规、医院规章制度、本科室的诊疗指南、操作标准培训；4、准时传达质控培训会、院内会议的会议内容，并做好记录；5、认真落实医疗质量治理工作小组职责及质控员职责；6、质控员按要求每月填写《质控手册科室质控小组工作制度1、质量掌握小组在科主任领导下对科室医疗质量治理监视、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进展指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化质量和安全意识；科主任签字护士长签字质控员签字科主任签字护士长签字质控员签字永城市妇幼保健院医疗质量治理手册永城市妇幼保健院医疗质量治理手册4科 月科室医疗质量治理工作打算包括工作目标、工作打算、实施措施等状况：科月科室质量与安全持续改进会议记录表会议时间主持人 记录人参会人员落实状况本次会议内容〔备注：对重点、难点、突出问题逐一反映相关人员发言状况。包括危急值、不良大事上报、非打算再手术、合理输血、合理用药、超过30天住院原因分析、临床路径、病历质控等〕质控组长总结科主任签字：质控员签字：7永城市妇幼保健院医疗质量治理手册本月共检查运行病历数量存在问题归类本月共检查运行病历数量存在问题归类□医师未能准确把握药物适应症或手术指征根本缘由分析□医师对患者病情了解不够〔在相应的项□《病历书写根本标准》把握不牢□医师疏忽大意写〕□其他缘由：改进措施及整改状况评价本月共检查运行病历份1、工程填写不全2、记录超时3、签字超时4、入院记录不合要求5、病程记录不合要求6、知情同意书不合要求7、手术、操作记录不合要求8、医嘱、关心检查单不合要求9、其他质量缺陷：共共共共共共共共份份份份份份份份共份科主任签字： 质控员签字： 填表日期：7永城市妇幼保健院医疗质量治理手册科 月运行病历书写质控记录表根本工程 存在问题归类病历号书写者三级工程填记录签字入院记病程记知情同手术、医嘱、其他质医师写不全超时超时录不合录不合意书不操作记关心检量缺陷要求要求合要求录不合查单不要求合要求质控员签字：填表日期：8质控员签字：填表日期：8永城市妇幼保健院医疗质量治理手册疑难病例讨本月疑难病争论疑难病例讨本月疑难病争论共例论例数存在问题归类〔在相应□主持人总结时未明确提出下一步的诊疗打算及治疗的工程上打方案共份或填写〕□其他缘由：共份根本缘由分析改进措施及整改状况评价□主持人资质不够共份□争论记录中为明确提出争论目的共份□缺各级医护人员发言共份科主任签字： 护士长签字：永城市妇幼保健院医疗质量治理手册永城市妇幼保健院医疗质量治理手册质控员签字：填表日期：9质控员签字：填表日期：9抢救危重本月抢救急危重人共抢救危重本月抢救急危重人共例抢救成功率病人例数改进措施及整改状况评价重但未与家属做有效沟通 共份份存在问题归□抢救者与家属未做切实有效沟通， 共□抢救过程个别医护人员不生疏相关抢救技术，共份份类〔在相应□抢救过程不标准流程不合理 共□抢救过程中医护协作欠佳， 共份份的工程上打□抢救记录时间不标准，未具体到分钟， 共6份份□记录中患者生命体征、抢救用药、抢救措施及抢救转归未详或填写〕细记录，共份□对病危患者未签署病危通知单，共份□其他缘由：共份根本缘由分析科主任签字： 护士长签字：永城市妇幼保健院医疗质量治理手册永城市妇幼保健院医疗质量治理手册科月死亡病例争论记录评价分析表死亡病例讨论例数本月死亡病争论 共 例□死亡前抢救过程存在缺陷 共份□对死亡病例争论不准时 共份存在问题归□主持人资质不够 共份类〔在相应□缺各级医护人员发言 共份的工程上打□主持人总结时未明确给出死亡缘由或具体死亡诊断或填写〕共的工程上打□主持人总结时未明确给出死亡缘由或具体死亡诊断或填写〕共份□其他缘由：共份根本缘由分析改进措施及整改状况评价质控员签字： 填表日期：永城市妇幼保健院医疗质量治理手册永城市妇幼保健院医疗质量治理手册11科 月患者安全目标临“危急值报告制度执行状况追踪记录及例数

觉察问题 持续改进措施 改进效果评价第一次评价日期：其次次科主任签字：

评价日期：永城市妇幼保健院医疗质量治理手册永城市妇幼保健院医疗质量治理手册12科月 医疗安全〔不良〕大事报告记录分析表本月医疗安全本月医疗安全大事例数本月本科室发生医〔不良大事共例本月医疗安全〔不良〕大事上报例数本月本科室医疗安〔不良大事共上报台医疗安全〔不问题归类医疗安全〔不良〕事件典型案例根本缘由分析改进措施及整改状况评价科主任签字： 护士长签字：质控员签字： 填表日期：13永城市妇幼保健院医疗质量治理手册科月质控小组工作记录表进入路径人数例入院人数例完成路径人数变异路径人数例例退出路径人数例出院人数例死亡病例例门诊人数例疑难危重争论例危重比例%月平均住院日天评估、分析及下月持续改进打算：临床路径变异缘由分析：评估、分析及下月持续改进打算：临床路径变异缘由分析：质控员签字： 填表日期：永城市妇幼保健院医疗质量治理手册永城市妇幼保健院医疗质量治理手册14科 月应急演练记录表预案名称演练时间演练目的

演练科室演练地点模拟情景演练过程演练小结□处理到位□局部处理不到位□处理到位□局部处理不到位□大局部处理不到位急救意识：□急救意识强备注□急救意识薄弱□急救意识差

效果评价：□到达预期目标 □根本到达目的 □没有到达目标，需重演练协作部门协作：□协作、协作好，能准时到达 □协作、协作差，未准时到达处理结果：科 月学习培训记录1培训内容参与人员参与人员签到16培训照片及课件截图如下：17永城市妇幼保健院医疗质量治理手册科 月学习培训记录2日期地点培训内容参与人员参与人员签到18培训照片及课件截图如下：19永城市妇幼保健院医疗质量治理手册科 月学习培训记录3日期地点培训内容参与人员参与人员签到20培训照片及课件截图如下：21永城市妇幼保健院医疗质量治理手册科 月学习培训记录4培训内容参与人员参与人员签到22培训照片及课件截图如下：永城市妇幼保健院医疗质量治理手册永城市妇幼保健院医疗质量治理手册23科 月质量小组活动记录活动内容活动内容培训时间活动地点参与人员签到：〔活动记录肯定要具体详实〕活动效果评价：科 月住院患者医疗质量与安全监测指标本次数据采集时间段为 年 月 日至 年 月 日与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用。科室：儿科一般病区：总例平均平均死亡二周内一月内再数住院日费用例数再住院例数**住院例数1.支气管肺炎2.小儿腹泻病**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因一样诊断再次住院的病例。NICU：数平均日平均费用死亡例数二周内一月内再住院例数生儿窒息低诞生体重儿生儿高胆红素血症生儿呼吸窘迫综合征**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因一样诊断再次住院的病例。填报日期： 年 月 日科 月单病种质量指标统计〔儿童、住院〕ICD-10：J13-J15，J18，不含生儿及1-12个月婴儿肺炎〕期内总例数 ，平均住院天数 ，均次住院费用 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表环 节1、到达医院后即刻病情严峻程度评估2、氧合评估:至少在住院前或住院24〔吸氧前〕承受动脉血气分析或指脉氧仪检查。3、病原学检测4、入院后患儿4小时内承受首剂抗菌药物治疗。5、患儿开头24重症/ICU患儿起始抗菌药物选择:住院治疗，初始阅历治疗选择胃肠道外抗生素疗法，选择原。考虑病原菌耐药非重症患儿起始抗菌药物选择:6、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。7、抗菌药物疗程:依据个体差异而确定其疗程。8、符合出院标准准时出院9、为患儿家属供给社区获得性肺炎的安康教育

例数科 月科室主要质量和效率指标统计项目检测指标 数 量出院病人数/月出院病人数/月人次〔较上月增加/降低人次〕总门诊人次/月人次〔较上月增加/降低人次〕平均住院日天住院部本月总收入万元患者平均住院费用元/人药费占医疗收入比例〔药占比〕危重病人总数%〔较上月上升/下降人次%〕危重病人抢救成功率%甲级病历率%病历治理病历一级质控状况〕

抽查病历 份合格率 %疑难病例争论例数〔需要供给原始记录〕例死亡病例争论次数〔需要供给原始记录〕例医疗医疗安全〔不良〕大事报告例数例安全临床“危急值”报告登记处理例数例治理15日再住院患者人数 例30日再住院患者人数 例院超过30天患者人数 例27输血申请单：共输血申请单：共份，合格份，合格率。输血不良反响例数例例进入临床路径病例例临床路径治理进入临床路径病种例进入临床路径病种名称：医疗过失或纠纷、患者投诉发生例数例医德医风收到患者锦旗、感谢信等例28永城市妇幼保健院医疗质量治理手册第 季度工作总结记录人：时间：29二级医院各项监测指标〔临床〕≥90%≥90%3、甲级病历率，无丙级病历≥90%7100%5、入院书写考核合格率≥95%6、入院三日确诊率≥95%7、门诊收治待诊率≤5%8、危重病人抢救成功率≥80%9、病房抢救成功率≥84%10、门诊处方合格率≥98%11、门诊病历书写合格率≥90%12、院内感染率≤8%13、无菌手术切口感染率≤0.5%100%、医务人员手卫生依从性C级≥60% B级≥70% A级≥95%16、医疗安全〔不良〕大事报告≥2件/10张床位/年17、处方合格率>99%18、住院患者抗菌药物使用率≤60%19、承受