吉林省省级工业设计中心申请表、复核表

附件1-1吉林省省级工业设计中心申 请 表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：所属地区：所属行业：填报日期： 年 月 日吉林省工业和信息化厅印制填表须知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企业声明1.本企业自愿向吉林省工业和信息化厅提出吉林省级工业设计中心申请。2.本企业自愿遵守吉林省工业和信息化厅 《吉林省级工业设计中心认定管理办法 （试行）》及相关文件规定。3.本企业自愿提供吉林省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名） ：年 月 日一、申报企业情况（一）单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业企业地址所有制性质职工人数基资产总额固定资产净值本情资产负债率银行信用等级况企业是否属于上市企业□高新技术企业□联人员姓名职务联系电话系企业负责人方式申请联系人上营业收入利税总额年度利润总额出口交货值指标R＆D支出专类别专利授权数版权授权数备注利数量情况其中：发明专利产品名称产能上年度产量国内市场占有率主要产品申报企业情况（二）企业技术中心、研发中心建设情况获国家、省及市级科技奖励情况参与制订国际、国家、行业和地方标准情况质量品牌建设情况承担国家、省级重点工程或项目情况履行社会责任情况企业未来两年规划情况重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况二、工业设计中心情况（一）单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基 成立时间

场所面积本 资产总额

职工人数情况管理人 人员 员

运营模式 独立核算□ 非独立核算□人 员 姓 名 职 务 联系电话负责人联系人构专工业设计从业人数成业其中：本科及以上学历人员数（含具有技人师及以上职业资格人员、高级专业技术职员务人员）和占比近两年主要指标20年20年两年总额投投入总额入占企业R＆D支出比重情况其中：设计人员经费支出中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数运其中：完成项目数行产业化项目数情况拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果数专利数（申请/授权）其中：发明专利数（申请/授权）版权数（申请/授权）工业设计中心情况（二）单位：万元、%设计成果获奖情况获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门（或机构）主要设计成果项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果仪器设备名称

台（套）数

主要硬件设施价值

设备完好率

使用情况软件名称

数量（套）

主要软件价值

使用情况

备注工业设计中心情况（三）中心运营等有关情况重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况中心今后两年目标与规划情况重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施等情况工业设计中心情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况基姓名性别本出生年月国籍情况公司职务联系电话职专业职称称学学历、学位历（毕业院校及专业）从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩工作经历及成绩注：本表由工业设计团队带头人及 2-3位主要成员填写附件1-2吉林省省级工业设计中心复 核 表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：所属地区：所属行业：填报日期： 年 月 日吉林省工业和信息化厅印制填表须知1.填写本复核表应确保所填资料真实准确。2.本复核表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本复核表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企业声明1.本企业自愿遵守吉林省工业和信息化厅《吉林省省级工业设计中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。2.本企业自愿提供省级工业设计中心复核所需的数据资料，并为其复核工作提供方便。3.本企业所提供的复核表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。企业法人代表（签名）：年 月 日企业工业设计中心复核表（一）单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基资产总额两年净增本职工人数两年净增情场所面积两年净增况中心性质独立核算□非独立核算□获得省级工业设计中心认定时间人管人员姓名职务联系电话员 理情人况员

负责人联系人专 工业设计从业人数业 其中：本科及以上学历人员数（含具有技人 师及以上职业资格人员、高级专业技术职员 务人员）和占比复核期主要指标20年20年两年总额投投入总额入占企业R＆D支出比重情况其中：设计人员经费支出中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数运其中：完成项目数行产业化项目数情况拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果数专利授权数（申请/授权）其中：发明专利数（申请/授权）版权数（申请/授权）企业工业设计中心复核表（二）单位：万元、%复核期设计成果获奖情况奖项名称 获奖作品 获得时间 授奖部门（或机构）复核期主要设计成果项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果复核期主要新增硬件设施仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况复核期主要新增软件软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注企业工业设计中心复核表（三）中心运营情况及贡献重点是中心运营情况，主要业绩，在行业内的水平和引领作用，对企业发展的贡献等情况发展目标完成和规划实施情况重点是中心两年来（对照《申请表》）创新建设、有效投入、设计成果等指标完成情况，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况，及《省级工业设计中心认定管理办法》的符合性发挥省级工业设计中心公共服务平台作用的举措及成果重点是发挥省级工业设计中心引领带动作用、 宣传推广先进经验；省级工业设计中心之间的合作及成果；协助地方主管部门、相关机构推动工业设计发展，参与开展行业及地方性的工业设计相关活动等主管部门评价意见（盖章）年 月 日附件1-3吉林省省级工业设计中心申 请 表（工业设计企业）工业设计企业名称（盖章）：所属地区：主要服务领域：填报日期： 年 月 日吉林省工业和信息化厅印制填表须知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企业声明1.本企业自愿向吉林省工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。2.本企业自愿遵守吉林省工业和信息化厅《吉林省省级工业设计中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。3.本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名） ：年 月 日工业设计企业情况（一）单位：万元、个、%工业设计企业名称企业地址基 成立时间 注册资本本资产总额职工人数情所有制性质信用等级况企业是否属于上市企业□高新技术企业□主要服务领域管人员姓名职务联系电话理负责人人人联系人员员构专工业设计从业人数成业其中：本科及以上学历人员数（含具有技师人及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员员）和占比近两年主要指标 20 年 20 年 两年总额公司营业收入经济其中：工业设计服务收入及占比指利税总额标利润总额工业设计项目完成数工承担服务外包项目数业设其中：承担国外项目数计专利数（申请/授权）成果其中：发明专利数（申请/授权）版权授权数（申请/授权）工业设计企业情况（二）单位：万元、%设计成果获奖情况获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门（或机构）主要设计成果项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果仪器设备名称

台（套）数

主要硬件设施价值

设备完好率

使用情况软件名称

数量（套）

主要软件价值

使用情况

备注工业设计企业情况（三）企业运营等有关情况重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况今后两年目标与规划情况重点是企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施等情况工业设计企业情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况基姓名性别本情出生年月国籍况公司职务联系电话职专业职称称学学历、学位历（毕业院校及专业）从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩工作经历及成绩注：本表由工业设计团队带头人及 2-3位主要成员填写附件1-4吉林省省级工业设计中心复 核 表（工业设计企业）工业设计企业名称（盖章）：所属地区：主要服务领域：填报日期： 年 月 日吉林省工业和信息化厅印制填表须知1.填写本复核表应确保所填资料真实准确。2.本复核表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本复核表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企业声明1.本企业自愿遵守吉林省工业和信息化厅 《吉林省省级工业设计中心认定管理办法 （试行）》及相关文件规定。2.本企业自愿提供省级工业设计中心复核所需的数据资料，并为其复核工作提供方便。3.本企业所提供的复核表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名） ：年 月 日工业设计企业复核表（一）单位：万元、个、%基本情况管理人人员 员

工业设计企业名称资产总额两年净增注册资本两年净增职工人数两年净增所有制性质信用等级企业是否属于 上市企业□ 高新技术企业□主要服务领域获得省级工业设计中心认定时间人 员 姓 名 职 务 联系电话负责人联系人构 专 工业设计从业人数成业 其中：本科及以上学历人员数（含具有技师人 及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员 员）和占比复核期主要指标20年20年两年总额经公司营业收入济其中：工业设计服务收入及占比指标利税总额利润总额工业设计项目完成数工承担服务外包项目数业设其中：承担国外项目数计专利授权数（申请/授权）成其中：发明专利数（申请/授权）果版权数（申请/授权）工业设计企业复核表（二）单位：万元、%复核期设计成果获奖情况奖项名称 获奖作品 获得时间 授奖部门（或机构）复核期主要设计成果项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果复核期主要新增硬件设施仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况复核期主要新增软件软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注工业设计企业复核表（三）企业运营情况重点是企业两年来的运营情况、主要业绩、产学研合作等有关情况发展目标完成和规划实施情况重点是企业两年来（对照《申请表》）创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况，以及《省级工业设计中心认定管理办法》的符合性发挥省级工业设计中心公共服务平台作用的举措及成果重点是发挥省级工业设计中心引领带动作用、 宣传推广先进经验；省级工业设计中心之间的合作及成果；协助地方主管部门、相关机构推动工业设计发展，参与开展行业及地方性的工业设计相关活动等主管部门评价意见（盖章）年 月 日附件2申报材料清单一、企业工业设计中心申报材料清单1.《吉林省省级工业设计中心申请表》

（企业工业设计中心）；2.企业工业设计中心主要数据，工业设计中心

2018-20192018年及

年度专项审计报告（含企业2018年及2019年生产经营2019年度运营、投入、专利、专业从业人员等主要情况）；3.独立的工业设计中心证明材料（营业执照复印件或独立机构证明）

；4.工业设计成果获得发明专利、版权及其他