外科手术学基础(无菌技术等)z

外科手术学基础第四军医大学西京医院朱延光实验外科《外科手术学基础》教研室外科手术学基础第一页，共三十七页。

外科手术学是在解剖和生理基础上研究手术的理论和方法的一门学科，通过应用各种器械、内窥镜等方法，对病变组织或器官进行切除、修补、重建或移植等、达到解除伤病员疾病痛苦的目的.手术学“三基”内容

基础理论：局解、生理、病理等

基本知识：无菌技术、基本操作方法、

基本技能：切开、分离、止血、结扎、显露、引流、缝合、拆线、器诫、保护等十大技术

总论一、定义:第二页，共三十七页。

手术---外科综合治疗的重要手段，但不是唯一的

---本身是一种创伤，还可引起各系统的变化

---需要精湛手术技巧+丰富的医学知识和经验

围手术期的工作要求

术前诊断--明确术前准备--完善手术方案--正确局部解剖--熟悉技术操作--熟练无菌观念--严格手术部位--准确术中麻醉--理想术后处理--精心

二、手术在外科中的地位:请在此键入您自己的内容第三页，共三十七页。(1)根据伤病缓急程度:

急救:争分夺秒，现场手术----大血管出血、急性窒息紧急:迅速实施----胃穿孔、坏阻性阑尾炎、开放性外伤限期:经过术前准备----胃溃疡伴贫血、肠梗阻伴电解质紊乱择期:选择有利时机----斜疝修补、乳腺腺瘤、大隐静脉曲张(2)根据手术性质和疗效:

根治性:完全切除病变组织姑息性:不能完全或直接切除，只能减轻症状、延缓生命(3)根据手术能否一次完成:

一期手术:一次手术可完成----大多数二期手术:需要二次或多次方能完成----整形修复(4)根据术区细菌程度:

无菌手术(I类):完全无菌状态下的手术----疝修补、心脏手术污染手术(II类):术中可能被污染的手术----兰尾切除、肺叶切除感染手术(III类):在感染环境下完成的手术----脓肿切开三、手术分类:第四页，共三十七页。伤口愈合三阶段：炎性反应期（2～3天）：渗出、粘合增生期（4～5天）：肉芽充填、上皮覆盖成熟期（1～3月）：瘢痕重新塑造缝合:

一期

:

初期延期

:

清创后4-6天，再缝合二期

:伤后8小时或感染伤口经换药，再清创缝合愈合:

一期

:

如期二期

:

肉芽充填，瘢痕愈合三期

:

感染伤口新鲜后再次清创缝合愈合等级:

甲级(甲):

一期愈合，无不良反应乙级(乙):

有不良反应但仍能自行愈合丙级(丙):

化脓坏死伤口，经换药后愈合

四、缝合与愈合:第五页，共三十七页。临床记录:

手术分类(I.II.

III)/愈合等级(甲.乙.丙)

I/甲

III/甲

II/乙

I/丙

拆线时间:

伤口部位、血运、张力不同时间不同

头颈部

5天

胸腹部7天

四肢

10天

关节12天

减张缝合14天

间断拆线伤口愈合不佳时第六页，共三十七页。

一、定义：

是防止细菌进入术野，避免术后感染所采取的一系列消毒灭菌措施、操作方法和规则的总称。

二、

基本概念：

灭菌：利用物理方法杀灭一切微生物—无菌术(绝对的)

消毒：利用化学方法杀灭微生物达到无害—灭菌术(相对的)

抗菌：利用化学药物杀灭或抑制组织内的有害微生物生长(相对的)

清洁：利用隔离消毒方法，防止污染的措施—防菌术(相对的)外科无菌技术外科无菌技术第七页，共三十七页。三、历史

无菌技术在外科史上的几次飞跃19世纪前叶：手术感染认为是不可避免的，战伤截肢死

亡率>50%

中叶：英国lister提出消毒术，截肢死亡率15%

—外科抗菌阶段末叶：德国Bergman发明高压蒸气灭菌术

—外科无菌阶段20世纪：高科技用于灭菌、消毒术—现代无菌外科1700年：祖先华佗佛麻汤行剖腹术，防腐促愈术

—最早外科第八页，共三十七页。四、细菌来源及控制措施

来源

控制措施外源性_空气：灰尘带菌

净化消毒空气、更衣、少走动，清洁、污染手术不同室飞沫：说话、咳嗽、喷嚏

戴口罩、少讲话、扭头咳感冒不上台接触:术者、术野皮肤

刷手、消毒、戴手套、铺巾、保护伤口，皮肤感染不上台物品:器械、敷料、

药物

灭菌，定期消毒污染、过期物品不上台内源性_病灶:感染，污染手术

无菌操作，防扩散

污染物品不重用第九页，共三十七页。

五、消毒灭菌方法：（1）机械法：刷手、隔离衣、空气滤过—清洁（2）物理法：高温：蛋白凝固，破坏细菌的酶和膜—灭菌煮沸：简单有效，15—30分钟，高原海拔高300m延长6分钟

蒸气灭菌：最有效，温度与压力成正比

高压锅：

T121℃，15磅，20—30分钟，苯甲酸测温

真空泵锅(先去掉98%的空气)：T133℃，30磅，2分钟蒸笼：野战下，包小、盖严，水煮沸后1小时，眀矾测温

干热法（烤箱）：不能高压、怕湿的器皿，160℃，2小时

火烧：急用的金属器械，75-95%酒精燃烧消毒

照射：紫外线—消毒房间空气及物品表面，30分钟

电离辐射—适用于不耐高温的塑料、导管、生物制品等

高新技术：超声洗手机，1分钟、微波消毒器，3-10分钟----第十页，共三十七页。

消毒剂

常用浓度

消毒水平

消毒效能

重要特性G+G-

结病芽核毒胞

腐蚀有机物皮肤粘膜作用拮抗刺激刺激碘酊碘伏酒精新洁尔灭洗必泰石碳酸福尔马林(甲醛)戊二醛高锰酸钾过氧乙酸过氧化氢环氧乙烷2.5-3%0.5-1%75%0.1%0.5%2-3%10%(40%)20%50g/100m30.1%3%50ml/m30.08%高高中低低高高高高高中-高高+++++++±+±+++±-+±-+-+±-+-+++-++++++

+++++++++++++++++++++++++++++++---+-+-+---+---+++-+++-+++-+--++++++---+++

常用消毒剂的消毒效能与重要特性（3）.化学法：选择消毒剂的原则_灭菌广普、杀菌力强、

毒性小、刺激性小、腐蚀性小、作用快、禁忌少第十一页，共三十七页。一、一般准备：

洗手衣、裤、鞋、指甲、口罩、帽子二、刷手：“五个三”

1.刷洗三遍，每遍三分钟，不必换刷子

2.由手、前臂至上臂，三段左右交替刷

3.指缝、腕横纹、肘最脏三部位重点刷

4.刷中防三碰:龙头、池边、衣服

5.指尖向上冲洗干净，肥皂勿留下

6.手巾拭干上臂中下，换肢翻面擦三、泡手：

75%酒精，0.1%洁尔灭—5分钟

0.5%洗必泰—3分钟手术人员的无菌准备第十二页，共三十七页。四、穿无菌手术衣和戴手套五、连续手术及紧急手术更衣法六、门诊小手术七、手术区的准备

1.备皮、清洁

2.健康无破溃及感染第十三页，共三十七页。头部手术颈部手术上腹部手术下腹部手术↓↓第十四页，共三十七页。胸部手术腰部手术四肢手术会阴部手术↘

↘

↙

↙第十五页，共三十七页。1.

分区：有菌区、无菌区—手、台上物品勿超过无菌区、换位防污染2.

敷料：手术衣、无菌单湿透应补铺—衣敷料污染及时更换3.皮肤：戴手套的手勿接触皮肤，手套破、污染及时更换

—手有伤，切口周感染不能手术4.切口：保护切口，切开缝合前再消毒，暂停手术时覆盖伤口5.防污染:切空腔脏器，脓肿注意保护，防污染扩散

手术中的无菌原则第十六页，共三十七页。6.少讲话：术中要严肃，严禁大声谈话、咳嗽、打喷嚏要扭头

—有感冒勿上台

7.巡回：监督、纠正问题，消毒钳递物上台，及时给术者擦汗

8.参观：限制人数，应离手术台或手术者30cm，不能站太高，少走动，勿乱串手术间(清洁→←×污染)

第十七页，共三十七页。一、切开

1.

切口选择：显露好：近病变、易探查、易延长损伤小：避神经、血管，沿纤维，少切断功能好：顺皮纹、张力小、疤痕少、绕关节“S/Z”切口

皮肤张力线(皮纹)

基本操作第十八页，共三十七页。2.注意事项：

绷紧皮肤

刀口利，

起止刀垂

移行斜，

深度一致

分层切，腔膜切开

防伤脏。第十九页，共三十七页。二、止血目的：少失血、术野清、防损伤、利手术、防术后出血感染方法：

1.压迫：渗血，暂止，填塞

2.结扎：①

单纯：中、小血管，快、准、少②

缝扎：大、中血管，可靠、损伤组织多③

双重：大血管，单扎+缝扎、三钳法

3.

电凝：高频电流、凝固渗血点—快、省时、减少线头，可靠性差

4.止血剂：渗血创面—明胶海绵、生物胶、粘合剂、骨蜡、自体组织

5.

临时血管阻断：手指捏压：拇指和食指紧捏出血来源的大血管止血带：橡皮、袖带、尼龙扣血管夹：银夹（永久）、血管夹（暂）

第二十页，共三十七页。各种打结法方结“外科”结三重结假结滑结

第二十一页，共三十七页。三、解剖分离目的：显露、游离、切除方法：

锐性：刀、剪直视下切割，边齐、损伤小、易误伤

钝性：刀柄、剪刀背、止血钳、手指、剥离子用推、撑、剥等方法分离，可盲视进行，损伤大，误伤小

手术刀、组织剪锐性分离手推进钝性分离第二十二页，共三十七页。四、显露：

目的：清楚术野、便于操作、保证安全

方法：

麻醉：术区无痛、肌肉松弛、保证显露

体位：平卧、侧卧、俯卧、结石位、臀高头低位等

器械：拉钩—垫沙布、勿持久、随手术调整

牵开器—自动牵开，可固定，省人、方便

牵引

—钳、皮钩

、线

沙布垫—覆盖推移周肠管、脏器

照明：无影灯，光线充足第二十三页，共三十七页。五、组织的保护：

目的：防污染—皮内残菌、术中污染扩散保护组织—手术中保持最小暴露，减少蒸发方法：吸水巾、纱布覆盖或包裹六、引流：目的：引渗液、排脓、减压、防感染扩散，促伤口、残腔愈合

被动：液压，虹吸

主动：负压吸引种类：橡皮片、凡士林油沙、烟卷(香烟)、橡皮管

注意点：

1.严格掌握适应征

2.位置正确：置腔底、避神经血管，深部的不从主伤口出

3.固定好、防拔出或脱出

4.保持通畅，注意引流物性质、记录量

5.拔除时间：一般24—48小时、香烟48-72小时、内腔2周第二十四页，共三十七页。

七、缝合：1.

缝合线种类：数越大越粗7---1←0→1/0---5/0，0越多越细，视张力大小，选择缝线粗细

2.组织反应依次递增：钽丝→不锈钢丝→合成线→涤纶线→丝线→羊肠线种类优点缺点丝线强度大，反应小，打结牢，易制作，廉价，使用广泛不易吸收，异物，感染时排出羊肠线易吸收(15天)，可用II

、

III

类手术反应大，质硬，不易打牢易滑脱，价贵涤纶线抗张力较强，反应小光滑，不易打牢，不吸收合成线强度高，反应小可吸收(60天)金属丝反应最小，抗张力最大硬，不易打牢，使用不便缝合钉强度大，牢固异物，价贵第二十五页，共三十七页。缝合方法毯边缝合(皮肤移植、胃肠后壁)连续缝合(腹膜)间断缝合(一般组织)1.由深而浅逐层缝合，不留死腔2.缝合针距、边距、松紧要适当第二十六页，共三十七页。“8”字形缝合(筋膜,肌腱,肌肉)减张缝合(腹部张力大的伤口)第二十七页，共三十七页。水平褥式连续内翻(胃肠前壁)连续外翻(腹膜胸膜)间断外翻(血管)间断内翻(胃肠吻合)第二十八页，共三十七页。间断内翻(浆膜层)垂直褥式间断外翻(松弛皮肤)皮内间断连续缝合(美容)第二十九页，共三十七页。阑尾荷包缝合半荷包缝合肠荷包缝合第三十页，共三十七页。“U”型缝合第三十一页，共三十七页。

术者：手术方案决定、手术的主要操作、指挥者、术后手术记录者。

助手：手术的主要配合者、负责消毒、显露、协助操作

器械护士：器械配合、负责器械的整理、传递、清洁、清点工作。

麻醉师：拟定麻醉方法，麻醉中，给药、记录、监测生命体症，记录麻醉单。

巡回护士：台下协助上台、供物、输液、对灯、擦汗、核对器诫等。