多器官功能障碍综合症病人的护理

2023/1/23第4章

多器官功能障碍综合症病人的护理

外科护理学

2023/1/23学习目标1.说出ARDS、ARF、DIC的主要病因2.简述ARDS、ARF的临床分期和躯体表现3.叙述ARDS、ARF的护理诊断和相应的护理措施4.简述DIC病人的躯体表现及护理措施要点5.护理MODS病人时具有高度的同情心和责任感2023/1/23概述1.多器官功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）:

是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。2023/1/23概述2.MODS的发病与下述疾病有关:（1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；.2023/1/23概述2.MODS的发病与下述疾病有关:（5）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血—再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。2023/1/23

病症判断标准

急性心功能衰竭心动过速、心律失常心电图异常急性呼吸窘迫综呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症需吸氧辅助呼吸低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝急性肾功能衰竭血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在尿量减少1.010，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变弥散性血管内皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等原时间延长，血浆纤维蛋白原降低，3P试验阳性休克肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍血压下降

表4-1MODS的评估标准2023/1/23急性呼吸窘迫综合症

急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）指因肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急性缺氧性呼吸衰竭。是由于肺部误吸、溺水、炎症、挫伤或机体处于严重的损伤、感染、休克等产生某些损害性物质或各种炎症介质，引起肺泡上皮和肺泡毛细血管内皮细胞的损伤，使肺泡—毛细血管壁的通透性增强，血浆和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内，形成非心源性肺水肿；肺泡表面活性物质减少，肺泡塌陷（肺不张）等。以上病理改变可造成肺通气与血流比例失调以及肺气体弥散交换功能障碍，临床上病人主要表现为进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症。治疗的关键是迅速纠正缺氧，消除肺水肿和积极处理原发病。2023/1/23一、护理评估1.健康史有无与ARDS相关的危险因素，如休克、感染、严重创伤、弥漫性血管内凝血、吸入刺激性气体、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、药物或麻醉品中毒等。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：ARDS一般在原发病后12～72h内发生，一般可分为四个时期：

Ⅰ期：原发病后12～24h，除原发病（如休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快，PaO2降低，胸片正常2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现

Ⅱ期：①早期呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；②晚期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强，轻度肺间质水肿。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现

Ⅲ期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影，以周边为重。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现

Ⅳ期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音，心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（2）心理状态：由于发病突然、病情危重和进行性呼吸困难等使病人感到极度不安、恐慌，甚至绝望；若病人应用呼吸机而无法表达意愿时，可表现出急躁和不耐烦。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（3）实验室检查动脉血气分析有显示PaO2

降低（＜60mmHg）和PaCO2异常，胸部X线片呈现出两肺边缘模糊的片状阴影或大片浸润阴影。2023/1/23二、护理诊断与医护合作性问题1．焦虑/恐惧与意外创伤或病情加重等因素有关。2.低效性呼吸状态与肺水肿、肺不张、呼吸道分泌物潴留等有关。3.气体交换受损与肺泡-毛细血管壁等病理改变有关。4.有感染的危险与呼吸道不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。2023/1/23三、护理目标1.病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明显的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通畅。3.病人营养状况明显好转，发生感染的危险性减小；4.焦虑减轻，配合医、护人员工作。2023/1/23四、护理措施1．预防针对引起ARDS的原发病，应及时进行处理。如对于创伤、感染及休克病人，要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等。对大手术病人，术前要检查肺功能，术后采用雾化吸入疗法，鼓励深呼吸和排痰，预防肺部感染。2023/1/23四、护理措施2．观察病情ARDS是一种急性危重病，将病人安置于监护室内实行特别监护。监测生命体征和意识状态，尤其是要关注呼吸困难和缺氧情况的变化，遵医嘱及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。2023/1/23四、护理措施3．配合治疗（1）纠正低氧血症：迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度（＞50%）给氧，通常的鼻塞和面罩给氧难以纠正缺氧状态，需及早应用机械通气。目前较常使用的通气方式是呼气终末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP），以尽早提高血氧分压。但是PEEP可使静脉回心血量减少，并使肺泡内压增加而导致肺气压伤和心脏循环负担加重，所以在护理时必须加强对呼吸、循环的监测和临床症状、体征的观察。在氧疗过程中，要记录给氧方式、给氧浓度及时间，观察氧疗的效果和不良反应等。2023/1/23四、护理措施3．配合治疗

（2）消除肺水肿：遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋白等消除肺水肿，同时限制液体入量（1500～2000ml/d）；应用肾上腺皮质激素抗炎、缓解支气管痉挛。用药期间应观察疗效和药物不良反应。（3）营养支持：ARDS病人处于高代谢状态，病人应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。（4）治疗原发病：配合医生针对病因进行治疗，如积极控制感染、抗休克等。2023/1/23四、护理措施4．心理护理应根据病人的心理需求，通过语言、表情、手势等与病人交流，解释疾病的发展过程和积极配合治疗的重要性，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2023/1/23五、护理评价1.病人呼吸困难、发绀症状是否缓解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通畅。3.病人身体营养状况是否得到改善。机体抗病能力得到提高。2023/1/23急性肾衰竭

急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指某种原因造成肾泌尿功能在短时间内急剧降低，代谢产物潴留而引起体内水与电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和氮质血症等的临床综合征。ARF的主要临床表现是少尿或无尿，一旦发生，应积极地采取一切有效措施予以救治。治疗原则是去除病因，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和防治感染。2023/1/23一、护理评估

1、健康史应详细询问有无引起ARF的某种严重的疾病或接触过有害物质，临床上将这些高危因素一般分为三种：（1）肾前性：肾脏本身无原发性病变，由于脱水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心输出量降低，使肾的血液灌流量减少而导致尿少。如果病因不能及时去除，则可转为肾实质性损害。

2023/1/23一、护理评估1、健康史

（2）肾性：由肾本身疾病所致肾实质性损害。常见的原因主要是肾缺血或肾中毒(如重金属、抗生素、磺胺类、杀虫药及蛇毒、青鱼胆等)所导致的急性肾小管坏死。

2023/1/23一、护理评估1、健康史

（3）肾后性：从肾脏到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不畅，都可继发引起ARF。常见原因有双侧输尿管结石、膀胱颈及尿道前列腺部梗阻、体外震波碎石后输尿管出现“石街”等。若能及时解除梗阻，可使肾功能很快恢复。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：ARF对机体造成的影响主要是代谢产物的聚集和内环境的紊乱，临床上按病程发展分为三期：

1）少尿或无尿期：由于肾小球滤过率下降，肾小管阻塞及原尿由坏死的肾小管漏回肾间质等因素，可使病人每天尿量少于400ml称为少尿，不足100ml称为无尿。导致水电解质、酸碱平衡失调，主要表现如下：①水中毒因体内过多水分将细胞外液稀释为低渗，并渗入细胞内引起细胞水肿，严重者可出现：脑水肿表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水肿表现为呼吸困难和肺部可闻及湿罗音。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：

1）少尿或无尿期②电解质紊乱有高血钾症、稀释性低钠血症、高磷、低钙血症和高镁血症。其中高血钾是最严重的并发症，多因肾功障碍，尿钾排泄量减少引起。主要表现为心跳减慢、心律失常和心电图的异常改变，如不处理可导致心跳骤停。③代谢性酸中毒病人主要表现为呼吸深而快、呼气中带有酮味、恶心呕吐、面色潮红、脉搏细速，严重时出现休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：

1）少尿或无尿期④尿毒症：肾功能障碍后，机体的代谢产物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮质血症。尿素氮升高的同时，血中酚、胍类等毒性物质增加，病人出现恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊或昏迷、抽搐等症状时称为尿毒症。此期持续时间约7～14天，平均5—6天，最长可达一个月以上。但时间越长预后越不理想。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：

2）多尿期：在少尿或无尿后，尿量逐渐增多，每日超过400ml，即表示进入多尿期。一般每日尿量可高达至3000ml以上，这是因为肾小球滤过率开始增加，而肾小管重吸收水钠功能仍然低下。多尿初期虽然尿量增多，但氮质血症及高钾血症仍然存在，病人未脱离危险。多尿后期因大量水分和电解质排出可出现脱水、低钾血症和低钠血症。病人主要表现是体重明显减轻，全身无力，贫血，稍动即感气促等，需待数月才能恢复正常。多尿期一般持续1～2周。此期病人肾功能仍然较差，免疫功能低下，易发生感染等并发症。2023/1/23一、护理评估2.身心状况

（1）躯体表现：

3）恢复期：由于肾小管功能恢复较慢，常需数月至1年。如果1年后肾功能还不正常可转入慢性肾功不全。肾功能的恢复与少尿期的时间长短及年龄等因素有关，少尿期时间越长，年龄越大，肾功能恢复越差。2023/1/23一、护理评估2.身心状况（2）心理状态因绝大多数由原发病，如严重创伤、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情绪变化，如急躁、哭泣、忧伤等。当肾功能出现障碍时，病人心情更加紧张、焦虑或恐惧、悲观或绝望等。2023/1/23一、护理评估2.身心状况（3）实验室检查

1）尿液：准确记录每小时尿量，ARF尿呈酸性，尿相对密度固定在1.010～1.014之间。可见到红细胞、肾衰管型及蛋白。肾前性及肾后性ARF早期可无明显异常。

2）肾功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；肾性ARF肾衰指数(RFI)=尿钠／尿、血肌酐比，肾性RFI>1，肾前性RFI<1。

3）血生化检查：测定电解质及CO2CP、血清pH，了解电解质及酸碱失调情况。

4）影像学检查：主要用于鉴别有无肾后性病变。B超可显示双肾大小及输尿管积水，尿路平片、CT可发现尿石影像。2023/1/23二、护理诊断与医护合作性问题1．焦虑/恐惧与肾功能障碍、病程较长等因素有关。2．体液过多与水中毒，肾泌尿功能障碍有关。3．有感染的危险与限制蛋白质饮食和免疫功能降低有关。4．潜在的并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。2023/1/23三、护理目标1．病人焦虑、悲观减轻或消失。2．病人排尿量，恢复正常，体液保持平衡。3．病人电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正。4．病人没有发生感染或出现其他并发症。2023/1/23四、护理措施1．心理护理有针对性地介绍疾病的治疗方案，消除病人的紧张情绪，以增加康复信心，减轻或消除悲观、绝望情绪，取得积极配合，达到早日康复。2023/1/23四、护理措施2．少尿或无尿期的护理（1）饮食护理：给予低蛋白、高热量、高维生素饮食。少尿早期(3天内)的机体分解代谢亢进，故应限制蛋白质。热量供应以糖为主，可给适量的脂肪乳剂及必需氨基酸制剂，同时补充各种维生素。少尿3～4天后，组织分解代谢减慢，可进食少量蛋白质(低于20g／d)。进行透析治疗者，可适当多补充一些蛋白质。对不能进食的病人，可行全胃肠外营养。2023/1/23四、护理措施2．少尿或无尿期的护理（2）控制入水量：准确记录24小时的出入量，包括尿量、汗液、粪便、引流液等。监测血电解质，限制补液。补液原则是“量出为入．宁少勿多”，以防水入量过多。若符合下列条件者说明补液比较恰当：①体重每日减轻0．5kg；②血钠超过130mmol／L；③中心静脉压正常；④无肺水肿、脑水肿及心功能不全等表现。2023/1/23四、护理措施2．少尿或无尿期的护理（3）常见电解质紊乱的护理

1）高钾血症：在护理时，①应禁止病人摄入含钾食物、含钾药物，不输库存血；②彻底清创，控制感染，以减少组织分解和钾的释放；③可用10％葡萄糖酸钙20ml～40ml静脉注射，以对抗钾离子对心肌的抑制作用；④必要时采用血液净化疗法。

2023/1/23四、护理措施2．少尿或无尿期的护理（3）常见电解质紊乱的护理

2）低钠血症：限制水分的摄人，定期监测血钠水平，可给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，以免血钠骤然变化而出现神经功能紊乱。

3）高血磷与低血钙症：当出现手足抽搐时，一般可用10％葡萄糖酸钙10ml～20ml静脉注射，或将10%葡萄糖酸钙加入葡萄糖溶液中静脉缓滴。注意控制含磷食物的摄人。

2023/1/23四、护理措施2．少尿或无尿期的护理（4）代谢性酸中毒护理：应定期监测血pH及CO2CP等指标的变化。当动脉血pH<7．25或CO2CP<13mrnolL时，应根据病情给补5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠溶液，既可纠正酸中毒，亦可使钾离子进入细胞，有利于降低血钾浓度。2023/1/23四、护理措施2．少尿或无尿期的护理（5）预防感染：感染是ARF主要并发症，除原发感染外，可继发肺、泌尿系等组织器官的感染。在护理中应注意：①病房环境清洁，做好消毒隔离；②严格遵守无菌操作规程；③尽量减少病人体内不必要的留置管道；④根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗生素；⑤使用抗生素时应考虑对肾有无毒性作用。如四环素族、新霉素、磺胺类、甲氧苄胺嘧啶等禁忌使用。2023/1/23四、护理措施3．多尿期的护理此期病人体内各种紊乱依然存在，尚未脱离危险，仍要密切注意病情变化，加强护理。

（1）控制液体量：因多尿期尿量逐日增多，主要来自少尿期潴留在体内的液体，故在护理时应让其逐步排出，不能按“量出为入，宁少勿多”的原则计算。即多尿初期补液量，以出水量的l／2或l／3为宜o

（2）低钠、低钾血症的护理：因有大量的钠或钾随尿液排出，可造成低钠、低钾血症。故应依据血电解质的测定结果，遵照医嘱补给氯化钠和氯化钾。2023/1/23四、护理措施3．多尿期的护理（3）预防感染：病人体质衰弱，易继发肺部等器官感染。应继续使用抗生素，作好病人的口腔护理，保持皮肤清洁，注意消毒隔离以预防交叉感染。（4）营养支持：加强营养，注意蛋白质的摄人，提高病人免疫力，促进康复。2023/1/23四、护理措施4．恢复期的护理此期较长，约1年。给高热量、高维生素、富含蛋白质易消化的饮食，注意休息。要避免各种对肾有害的因素，如创伤、感染、妊娠和药物等。5．健康指导主要目的是保护肾功能，促进康复。①注意合理饮食，增加营养；②适当参加活动，避免过度劳累；③消除或避免加重病情的有害因素；④定期复查。2023/1/23五、护理评价1．病人的紧张或恐惧的心理是否得到缓解。2．病人的水、电解质和酸碱平衡紊乱是否得到纠正。3．病人的营养状况是否得到改善，肾功能得到恢复。4．病人可能出现的并发症是否降至最低限度。2023/1/23小结1.MODS一般认为是由严重损伤、感染和休克等多种原因引起体内产生大量细胞因子、炎性介质等病理产物，损伤机体细胞，从而导致多个器官功能衰竭。2.ARDS的病理基础是肺泡及肺间质水肿导致气体交换障碍，主要表现为进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症，护理诊断主要有低效性呼吸状态、气体交换受损并有感染的危险。其有效的护理措施是呼吸末正压通气和控制肺水肿。2023/1/23小结3.ARF是因为肾微循环灌注不足，导致泌尿功能障碍。主要表现为少尿或无尿，氮质血症、高血钾症和代谢性酸中毒。护理诊断主要有排尿异常、体液过多。少尿期的主要护理措施是严禁摄入含钾食物、控制入水量、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，必要时采用血液净化疗法。4.DIC的病理特征主要是微循环内产生广泛性微血栓，消耗大量凝血物质，临床表现为皮肤粘膜和内脏出血及受累器官的栓塞或梗死。护理诊断主要有组织灌注障碍，并发症为广泛性出血。护理的目的是及时发现和阻止DIC的发生。2023/1/23目标检测题

一、填空题1.MODS的发病基础是____，但也可以由_______诱发。2.ARDS病人的临床主要表现为_____和难以纠正的_______。3.ARF病人尿量少于_______称为少尿；不足______称为无尿。4.MODS的受累器官（系统）包括________、______、______、________、_______、_______及_________。5.DIC的主要病理特点是微循环内广泛性——和受累器官发生______及_______。2023/1/23目标检测题

二、单项选择题1.ARDS病人使用人工呼吸机纠正低氧血症最常用的通气方式是：A.持续性气道正压通气B.持续性鼻导管吸氧C.呼吸末正压通气D.间歇性鼻导管吸氧E.以上都不是2.急性肾衰引起少尿或无尿的原因是：A.肾小管重吸收增强B.肾间质压力增加C.肾小球滤过率降低D.肾小管机械性梗阻E.以上都是2023/1/23目标检测题

二、单项选择题3.急性肾衰竭少尿期的护理措施哪项不正确：A.纠正酸中毒B.限制入水量C.可以进食大量蛋白质D..禁止摄入含钾食物、药物E.可补充必需氨基酸、葡萄糖和维生素4.急性肾衰少尿或无尿期电解质的改变哪项正确A.高血钾症B.高血磷症C.低钙血症