呼吸系统疾病呼吸衰竭

呼吸衰竭

定义

是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征诊断标准

在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分压＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等所致低氧因素病因1、气道阻塞性病变2、肺组织病变3、肺血管疾病4、胸壁胸膜疾病5、神经肌肉疾病

分类

一、按照动脉血气分析分类

Ⅰ型呼吸衰竭

缺氧性呼吸衰竭，特点是动脉血氧分压＜60mmHg，主要见于肺换气障碍

Ⅱ型呼吸衰竭

高碳酸性呼吸衰竭，特点是动脉血氧分压＜60mmHg伴有二氧化碳分压＞50mmHg，系肺泡通气不足引起

二、按照发病急缓分类

急性呼吸衰竭严重肺疾病创伤休克等

慢性呼吸衰竭见于慢性疾病如COPD，肺结核、神经肌肉病变等

三、按照发病机制分类

泵衰竭中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病、胸廓等引起，表现为Ⅱ型呼吸衰竭

肺衰竭肺组织、气道阻塞、肺血管病变引起，表现为Ⅰ型呼吸衰竭发病机制和病理生理呼吸衰竭是由肺通气障碍或（和）肺换气障碍所致肺通气障碍包括限制性通气不足和阻塞性通气不足肺换气障碍包括弥散障碍、肺泡通气/血流比例失调（一）肺通气功能障碍在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min肺泡总通气量减少，肺泡氧分压下降，二氧化碳分压上升常产生II型呼衰

（二）肺弥散功能障碍是指肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍弥散速度取决于：肺泡毛细血管膜两侧的气体分压差；肺泡膜的面积与厚度；气体弥散常数；血液与肺泡接触时间因氧弥散能力仅为二氧化碳的1/20，故常产生单纯缺氧常产生I型呼衰（三）肺泡通气/血流比例失调（V/Q)1、肺泡通气不足2、肺泡血流不足正常每分钟通气量（VA)4L,肺毛细血管血流量（Q)5L，VA/Q=0.8常产生I型呼衰

（四)肺内分流增加（QS/QT)正常生理情况下肺内存在解剖分流当肺部发生严重病变：肺水肿、肺实变、和肺不张等时，可引起肺动静脉样分流增加，使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会--真性分流常产生I型呼衰(五)氧耗量发热、寒战、呼吸困难和抽搐均可增加氧耗量氧耗量增加时，肺泡通气量增加，但肺泡氧分压不能提高低氧血症和高碳酸血症对机体的影响

㈠对中枢神经系统的影响

⒈缺氧的影响⒉二氧化碳潴留的影响

肺性脑病（CO2麻醉）

低氧血症CO2潴留酸中毒

㈡

对循环系统的影响

慢性缺氧和二氧化碳潴留可引起

HR↑、心搏量↑→BP↑

冠状血管扩张肺小动脉收缩→肺动脉高压→右心负荷↑严重缺氧和二氧化碳↑→心脏受抑→血压下降和心律失常长期缺氧→心肌纤维化、心肌硬化

㈢对呼吸的影响

1．缺氧对呼吸的影响

2．二氧化碳对呼吸的影响

CO2是强有力的呼吸兴奋剂长期严重的CO2潴留，会造成中枢化学感受器对CO2的刺激作用发生适应，这种反射减弱在治疗时如给高浓度吸氧，由于解除了低氧对化学感受器的刺激作用，故可造成呼吸抑制

2．二氧化碳对呼吸的影响

㈣

对肾功能的影响轻度缺氧→肾血流↑

PaO2<40mmHg→肾血流减少，

PaCO2>65mmHg→肾血管痉挛，血流↓

（五）对消化系统的影响

1、缺氧和二氧化碳潴留→消化不良、食欲减退、胃肠粘膜糜烂、坏死、溃疡和出血

2、可引起肝细胞受损→GPT↑，可随缺氧纠正而恢复

（六）对酸碱平衡和电解质的影响

缺氧无氧代谢↑→能量↓→钠泵受损→Na+和H+→细胞内（细胞内酸中毒）

K+由细胞内→细胞外（细胞外高血K+）

缺氧时无氧代谢↑→酸性代谢产物↑→酸中毒

呼衰

低氯血症

急性呼吸衰竭病因

呼吸系统疾病如严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸和胸腔积液；急性颅内感染、脑血管病变等；脊髓灰质炎、有机磷中毒及颈椎外伤等。临床表现

（一）呼吸困难

最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长→浅快→浅慢、潮式（二）紫绀

缺氧的典型症状

SaO2<90%，还原血红蛋白≥15g/L

中央性发绀—

由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀—

末梢循环障碍（三）精神神经症状缺氧急性：错乱、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障碍二氧化碳潴留

兴奋、失眠、烦躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷（四）血液循环系统（五）消化与泌尿系统症状

诊断病史临床表现血气分析胸部X线其他：CT、纤维支气管镜鉴别诊断1.心源性肺水肿：原因（急性心肌炎、急性心肌梗死、风湿性心脏病等），急性左心衰症状，体征（高血压或低血压、心脏扩大、明显杂音、心电图异常等），治疗效果(纠正心衰可好转)2.肺部感染：很少有明显的呼吸困难和紫绀。抗感染治疗效果好

治疗原则

保持呼吸道通畅，改善缺氧，纠正CO2潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间。（一）建立通畅的气道通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素

保证PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧:给氧浓度>50%

低浓度吸氧:给氧浓度<35%（二）氧疗氧疗的方法

（1）鼻导管吸氧（2）简易开放面罩（3）空气稀释面罩（4）高压氧疗（5）机械通气时的氧疗提倡慢性II型呼衰患者长期夜间氧疗（1-2L/min，>10h/d）

（三）增加通气量、减少CO2潴留

1、合理使用呼吸兴奋剂

2、机械通气神清，轻中度呼衰——无创病情重不能配合，昏迷——人工气道需长期机械通气——气管切开

（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱

1、呼吸性酸中毒最常见失衡类型治疗：改善通气，不宜补碱

2、呼酸+代酸治疗：改善通气量，适量补碱

3、呼酸+代碱治疗：补氯、补钾、促进肾脏排HCO3-（五）控制感染

合理地选用抗生素原则上根据病原菌性质，及细菌培养结果