骨坏死和骨软骨病影像诊断

第九章骨骼肌肉系统第十节

骨坏死和骨软骨病掌握、熟悉和了解的知识点1.掌握股骨头缺血坏死的X线、CT和MRI表现2.熟悉股骨头骨骺缺血坏死、剥脱性骨软骨炎及骨梗死的影像学表现3.了解骨坏死和骨软骨病的病理及临床表现学习难点1.骨坏死和骨软骨病的概念不同，影像学表现各异2.股骨头缺血坏死是常见病，如何进行早期诊断是治疗及预后的关键3.各种成像技术显示和发现病变的特征概述（1）本病以骨骺及干骺部骨软骨的局限性坏死为特征名称较多根据细菌学检查阴性结果而称为无菌性坏死有的认为病变不仅无菌而无血管，称为缺血性坏死及骨梗塞概述（2）病理周围肉芽组织增生早期缺血骨内细胞坏死坏死骨小梁新骨形成

坏死骨部分吸收晚期侵入坏死区的肉芽组织－化骨并重建正常骨结构，亦可形成瘢痕组织一、股骨头骨骺缺血坏死（1）【临床与病理】股骨头骨软骨病（osteochondrosisoffemoralhead)，又称Legg-Perthes病多与外伤有关好发于3岁～14岁男孩，5岁～9岁多见多单侧受累，病程进展缓慢一、股骨头骨骺缺血坏死（2）【临床与病理】髋部疼痛、乏力、跛行（间歇性缓解）患肢变短、轻度屈曲或内收畸形外展与内收稍受限晚期患肢肌肉轻度萎缩一、股骨头骨骺缺血坏死（3）【影像学表现】初期：髋周轻度骨质疏松，囊外上方软组织肿胀，股骨头轻度外移早期：股骨头骨骺变小，密度增高，骨纹消失，股骨头前外侧移位（骨折、节裂、新月征）。股骨颈粗短，骨质疏松，骺线增宽并邻近骨质囊样缺损一、股骨头骨骺缺血坏死（4）【影像学表现】进展期：坏死骨骺内肉芽组织明显增生，骨骺扁平且密度增高，坏死骨碎裂，有时出现大小不等囊变区，骨骺干骺早期闭合股骨头骨骺骺缺血性坏坏死（图1）股骨头骨骺骺缺血性坏坏死（图2）一、股骨头头骨骺缺血血性坏死（（5）【影像学表表现】晚期：临床治疗及及时，股骨骨头骨骺可可逐渐恢复复正常治疗延迟迟可遗留留股骨头头样或圆圆帽状畸畸形引起继发发性退行行性关节节病股骨头骨骨骺缺血血性坏死死（图3）一、股骨骨头骨骺骺缺血性性坏死（（6）【诊断与与鉴别诊诊断】3岁～14岁儿儿童X线线上出现现髋关节节内侧间间隙增宽宽和股骨骨头骨骺骺外移应应高度怀怀疑本病病骨骺密度度增高或或出现扁扁平、节节裂，关关节间隙隙不变窄窄可确诊诊髋关节结结核骨质破坏坏周围少少有硬化化带，关关节间隙隙变窄，，周围骨骨质疏松松二、股骨骨头缺血血坏死（（1）ischemicnecrosisoffemoralhead【临床与与病理】】常见于30～60岁男男性，50％～～80%的病人人最终双双侧受累累最多见于于应用肾肾上腺皮皮质激素素后，其其它原因因有酗酒酒、骨折折等，部部分病例例原因不不明二、股骨骨头缺血血坏死（（2）【临床与与病理】】主要是髋髋部疼痛痛，常向向膝、腰腰放射并并有乏力力和跛行行早期当股股骨头尚尚未塌陷陷时可无无症状晚期股骨骨头塌陷陷、增大大变形后后可有严严重疼痛痛和活动动障碍二、股骨骨头缺血血坏死（（3）【临床与与病理】】自坏死中中心部位位到正常常活动性性骨质区区域可分分为：细胞坏死死带缺血损伤伤带充血反应应修复带带正常组织织股骨头激激素性骨骨坏死（（图）二、股骨骨头缺血血坏死（（4）【临床与与病理】】以上病理理改变可可能在同同一病例例交错发发生而且同一一股骨头头可以反反复多次次发生缺缺血，致致各期病病理变化化同时存存在影像学表表现更趋趋于复杂杂二、股骨骨头缺血血坏死（（5）【影像学学表现】】X线早期股骨骨头内出出现斑片片状密度度相对增增高区其周边出出现弯曲曲走行的的真正高高密度硬硬化边，，有时两两者之间间有低密密度带二、股骨骨头缺血血坏死（（6）【影像学学表现】】X线：软骨下坏坏死骨小小梁微骨骨折，关关节软骨骨下方沿沿骨折线线分布的的低密度度区（新新月征））股骨头塌塌陷继发髋关关节退行行性关节节病二、、股股骨骨头头缺缺血血坏坏死死（（7））【影影像像学学表表现现】】CT：：早期期股股骨骨头头内内簇簇状状、、条条带带状状和和斑斑片片状状高高密密度度硬硬化化，，其其内内正正常常骨骨小小梁梁结结构构模模糊糊或或消消失失，，周周围围有有硬硬化化边边病变变进进展展病病灶灶区区周周围围出出现现条条带带状状或或类类圆圆形形低低密密度度区区，，其其外外侧侧多多伴伴并并行行硬硬化化带带股骨骨头头皮皮质质成成角角、、台台阶阶征征、、双双边边征征、、裂裂隙隙征征和和股股骨骨头头碎碎裂裂成人人股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死（（图图））二、、股股骨骨头头缺缺血血坏坏死死（（8））【影影像像学学表表现现】】MRI：：股骨骨头头前前上上部部出出现现‘‘双双线线征征’’，，表表现现为为T1WI、、T2WI上上低低信信号号带带或或内内高高外外低低两两条条并并行行信信号号带带围围绕绕着着信信号号不不均均匀匀的的坏坏死死区区（（四四种种信信号号））股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死早早期期（（图图））股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死晚晚期期（（图图））二、、股股骨骨头头缺缺血血坏坏死死（（9））【诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断】】退变变性性囊囊肿肿局限限于于骨骨性性关关节节面面下下，，形形态态规规整整，，无无明明显显股股骨骨头头塌塌陷陷二、、股股骨骨头头缺缺血血坏坏死死（（10））【诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断】】暂时时性性骨骨质质疏疏松松局部部骨骨质质疏疏松松、、密密度度减减低低，，MRIT1WI低低信信号号、、T2WI高高信信号号，，但但无无相相对对高高密密度度的的死死骨骨，，亦亦无无关关节节面面的的塌塌陷陷，，MRI上上无无环环绕绕坏坏死死区区的的低低信信号号带带三、、剥剥脱脱性性骨骨软软骨骨炎炎（（1））osteochondritisdissecans以关节面面碎裂伴伴或不伴伴碎片分分离为特特征病因不明明，可有有外伤史史或家族族史三、剥脱脱性骨软软骨炎（（2）【临床与与病理】】青少年至至中年均均可发病病，5～～15岁岁及骨骺骺愈合后后是发病病高峰男性居多多，单发发病变多多见多数有受受累关节节疼痛及及关节活活动受限限三、剥脱脱性骨软软骨炎（（3）【临床与与病理】】组织学显显示关节节软骨或或与其部部分关节节下骨质质碎裂剥剥脱碎裂骨质质可以形形成游离离体软骨下骨骨呈缺血血性坏死死改变伴伴修复三、剥脱脱性骨软软骨炎（（4）【影像学学表现】】X线：好发于股股骨内外外侧髁、、距骨上上关节面面、肱骨骨小头、、髌骨后后方关节节面等特征性表表现为剥剥脱小骨骨块密度度较高，，边缘锐锐利，周周围环绕绕透亮线线，其下下对应部部位明显显硬化三、剥脱脱性骨软软骨炎（（5）【影像学学表现】】MRI：：可发现X线不能能发现的的病灶病灶在T1WI呈低低信号，，少数呈呈等信号号，其它它序列呈呈高、等等、低多多种信号号改变剥脱性骨骨软骨炎炎（图））三、剥脱性性骨软骨炎炎（6）【诊断与鉴鉴别诊断】】根据发病部部位和影像像学表现易易于诊断需与关节结结核鉴别四、骨梗死死（1）（（boneinfarction)发生于干骺骺端的骨缺缺血性坏死死病因有减压压病、镰状状细胞贫血血等所致骨骨内血管气气栓、血栓栓、痉挛、、压迫和狭狭窄四、骨梗死死（2）【临床与病病理】急性骨梗死死出现患肢肢肌肉关节节剧痛，活活动障碍慢性者患肢肢酸痛、软软弱无力，，伴一定程程度活动受受限有些患者无无症状四、骨梗死死（3）【临床与病病理】最多见于股股骨上部，，其次肱骨骨上部、胫胫腓骨骨干干及肱骨和和桡骨下端端单发或多发发可双侧对称称或不对称称四、骨梗死死（4）【影像学表表现】X线：囊状及分叶叶状透亮区区、硬化斑斑块影、条条带状钙化化骨化影、、绒毛状骨骨纹和骨外外膜增生MRI：较早发现病病变，骨梗死MRI表现同同股骨头缺缺血性坏死死相似骨梗死（平平片图）骨梗死（MRI图1）骨梗死（MRI图2）四、骨梗死死（5）【诊断与鉴鉴别诊断】】平片见长骨骨干骺端髓髓腔内不规规则钙化、、骨化影，，不伴髓腔腔膨胀、骨骨质破坏、、骨膜增生生和软组织织肿块可考考虑本病应与早期软软骨肉瘤、、骨肉瘤鉴鉴别9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。14:56:2314:56:2314:561/1/20232:56:23PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2314:56:2314:56Jan-2301-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。14:56:2314:56:2314:56Sunday,January1,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2314:56:2314:56:23January1,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。01一月20232:56:23下午14:56:231月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月月232:56下下午午1月月-2314:56January1,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/114:56:2314:56:2301January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。2:56:23下下午2:56下下午14:56:231月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。14:56:2314:56:2314:561/1/20232:56:23PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2314:56:2314:56Jan-2301-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。14:56:2314:56:2314:56Sunday,January1,202313、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2314:56:2314:56:23January1,202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。01一一月20232:56:23下午午14:56:231月-2315、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。一月232:56下下午1月-2314:56January1,202316、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2023/1/114:56:2314:56:2301January202317、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。2:56:23下下午2:56下下午午14:56:231月-239、杨柳散散和风，，青山澹澹吾虑。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、阅读一一切好书书如同和和过去最最杰出的的人谈话话。14:56:2314:56:2314:561/1/20232:56:23PM11、越是没有本本领的就越加加自命不凡。。