肺部感染抗生素治疗讨论会

会计学1肺部感染抗生素治疗讨论会怎样估计病原体？第1页/共31页病原体的估计流行病学宿主情况临床表现血常规检查肺部影像改变第2页/共31页一、流行病学起病环境：社区获得感染：革兰氏阳性菌和不典型致病菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉杆菌，支原体，衣原体和病毒医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌等。根据当地病原体监测资料：某些病原体如真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。第3页/共31页二、宿主情况年龄：成人：细菌，支原体和病毒；儿童：病毒职业：木工－曲菌；考古、养禽工－真菌；接触鸟粪者－隐球菌；养殖业－禽流感；医务人员－SARS个人生活习惯：生食鱼虾－肺吸虫；喜烧烤－肺囊虫；吸毒－金葡菌；嗜酒－厌氧菌生活环境：拥挤潮湿－结核；野外淋雨－肺炎链球菌；堆放谷物或潮湿－霉菌；中央空调－军团菌；牧区－肺包虫；境外旅游－当地流行致病菌第4页/共31页二、宿主情况肺部基础疾病：支气管扩张症－G－杆菌，绿脓更常见；COPD反复发作－混合性细菌感染；肺间质病变－念珠菌；肺结核空洞－曲菌肺外基础疾病：DM－结核或金葡菌；脑血管病变或脑外伤手术后－厌氧菌；牙龈炎或鼻窦炎－厌氧菌；全身免疫机制受损－卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核或非结核分枝杆菌；手术、化疗、放疗、人工气道、机械通气、应用广谱抗生素或糖皮质激素－条件致病菌或合并真菌混合感染

第5页/共31页三、临床表现起病急缓：结核－细菌病毒痰的颜色、性状和气味：绿脓杆菌，克雷伯杆菌，肺炎链球菌，厌氧菌，白色念珠菌体征伴随症状第6页/共31页四、血常规检查细菌感染病毒感染真菌感染第7页/共31页五、肺部影像学肺炎链球菌：大叶实变影、支气管充气征，可合并胸腔积液革兰氏阴性杆菌：小叶性班片影、支气管周围分布克雷伯杆菌：肺上叶，叶尖裂影下垂病毒：肺间质改变金葡菌：大片多个病灶融合，肺囊肿样，可有液气胸结核：多样性真菌：多样。曲球菌（空洞内可见球型影）寄生虫：囊泡影内幼虫阴影第8页/共31页怎样确定病原体？第9页/共31页病原体的确定病原体的检测：病原体分离和鉴定标本（痰、胸水、血、BAL和组织活检）血清学检查：抗体的检测皮肤试验：结核，肺包虫，肺吸虫PCR组织病理学检查诊断性治疗第10页/共31页抗生素无效的原因第11页/共31页影响疗效的因素是什么？疾病因素病人因素治疗因素社会因素第12页/共31页影响疗效的疾病因素是什么？病原体估计错误检测误差病原体耐药性重症肺炎和合并症误诊第13页/共31页病原体估计错误未重视或未掌握流行病学资料临床资料收集不全面、不完整、不准确临床思维和临床判断不当病情不典型病原体迁延第14页/共31页检测误差痰标本质量不高痰标本处理不妥：未立即送检；取材部位不当；未进行质控检测；未作定量培养；未选择合适的培养基和培养时间；技术人员水平痰培养结果分析错误抗体和皮肤试验假阴性或假阳性标本太小或表现不典型第15页/共31页病原体耐药性耐药性估计错误耐药性测定误差混合感染耐药性的诱导和变迁第16页/共31页重症肺炎和合并症胸片病变广泛或进展迅速出现多个器官功能损害脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染第17页/共31页误诊临床资料收集不全、不完整、不准确设备条件经费病人依从性临床思维和判断不全第18页/共31页影响疗效的病人因素是什么？易患因素全身免疫力降低慢性肺部疾病以往或合并治疗措施用药受限第19页/共31页易患因素老龄：气道净化清除能力下降卧床、制动咳嗽无力痰引流差会厌功能障碍上呼吸道和口腔感染胃返流误吸气道阻塞营养不良心力衰竭第20页/共31页全身免疫力降低DM肿瘤SLE肝肾功能不全艾滋病血液病：白细胞减少或缺乏症、再生障碍性贫血、淋巴瘤、白血病第21页/共31页慢性肺部疾病病原体不同，耐药性较高：慢支、支扩、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核支气管和肺的病理损害和功能障碍，气道分泌物引流不畅气道免疫防御功能受损第22页/共31页以往或合并治疗措施化疗放疗糖皮质激素免疫抑制剂气管插管和气管切开第23页/共31页用药受限妊娠哺乳婴幼儿儿童老人肝肾功能不全粒细胞减少药物过敏经济条件第24页/共31页影响疗效的治疗因素是什么？抗生素选择不当治疗方案缺陷执行方案存在问题严重不良反应第25页/共31页抗生素选择不当抗菌谱不合的抗生素细菌耐药的抗生素肺组织亲和力低的抗生素副反应大的抗生素该联合用药时未联合用药：绿脓该重拳猛击时未重拳猛击第26页/共31页治疗方案缺陷剂量不足中重症肺炎未静脉用药没有按药物半衰期和药效学特点正确安排给药时间频繁换药总疗程不足联合用药药效减小第27页/共31页执行方案存在问题病人未按医嘱用药药物稀释和溶剂选择的