牙髓及根尖周组织生理特点

牙髓病和根尖周病聊城市人民医院口腔内科张玉慧了解熟悉掌握牙髓病学发展简史牙髓组织形态学

及结构特点根尖周组织的生理学

特点及临床意义牙髓的功能闸门控制学说牙髓的感觉功能牙髓组织增龄性变化特点学习目的概述牙髓根尖周病牙髓根尖周组织牙髓及根尖周组织生理学特点

第一节

牙髓形态组织结构

牙髓自身特点：

被无让性的牙本质包围基质富含纤维且具有粘性无有效的侧支血液循环损伤难以恢复易产生疼痛一、形态学特点一般情况下，不能被直视可借助X线观察大致外形坚实、粘性、具有弹性的实体由明胶状基质构成，其内富含胶原纤维和纤维束显微镜下：成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区二、结构特点特殊的牙髓结缔组织细胞在牙髓周边并肩栅栏状排列细胞大小和形状随所在部位不同而异不能进行有丝分裂，为终末细胞成牙本质细胞突突入牙本质小管成牙本质细胞（一）细胞成纤维细细胞牙髓的主主体细胞胞分布于整整个牙髓髓，特别别是多细细胞区产生明胶胶状基质质和胶原原纤维未成熟的的成纤维维细胞可可分化为为成牙本本质细胞胞健康状态态反映牙牙髓的年年龄、活活力及抵抵抗力防御细胞胞巨噬细胞胞树突状细细胞、淋淋巴细胞胞、肥大大细胞储备细胞胞原始的、、未分化化的间质质细胞分布于血血管附近近和多细细胞层牙髓细胞胞的储备备库根据需要要分化成成不同类类型的细细胞1.胶原原纤维松散、不不规则网网状由成牙本本质细胞胞和成纤纤维细胞胞合成分分泌主要为ⅠⅠ型和ⅢⅢ型胶原纤维维在牙髓髓中不断断聚集导致牙髓髓纤维化化（二）细细胞间成成分2.基质质细胞间的的不定形形胶状物物，主要要为蛋白白多糖包绕和支支持牙髓髓中的各各种有形形成分是血管和和细胞之之间传递递营养物物质和废废料的重重要介质质抵抗细菌菌和毒性性产物在在牙髓组组织中扩扩散粘性基质质使炎症症时组织织压增加加局限于于受损区区局部局部组织织压过高高，静脉脉萎缩、、血液瘀瘀滞或缺缺血，局局部细胞胞坏死3.组织织液来源于毛毛细血管管其中的水水和基质质蛋白多多糖结合合，构成成液态胶胶体系统统炎症时，，基质可可快速释释放出游游离的水水，使组组织压增增高第二节牙髓的功功能成牙本质质细胞形形成牙本本质血管系统统向牙髓髓牙本质质复合体体提供营营养感觉神经经纤维传传导痛觉觉成牙本质质细胞及及结缔组组织成分分对外界界刺激的的保护性性反应牙髓具有有四种基基本功能能：一、形成成功能原发性牙牙本质继发性牙牙本质修复性牙牙本质牙髓具有有丰富的的周边毛毛细血管管网向成牙本本质细胞胞和细胞胞突提供供氧、营营养物质质及牙本本质液保持牙本本质的活活力，维维持生理理功能来源于副副根管的的交通血血管不足足或缺乏乏，牙髓髓无有效效的侧支支循环二、营养养功能上下牙槽槽动脉小动脉微动脉毛细血管管网毛细血管管后静脉脉小静脉牙槽静脉脉牙髓内血血液循环环牙髓淋巴巴系统起起源于毛毛细淋巴巴管收集淋巴巴液最终终汇入相相应淋巴巴结炎症时，，淋巴管管移走组组织液、、蛋白成成分、细细胞碎片片和细菌菌降低组织织压、缓缓解早期期炎症反反应牙髓内淋淋巴系统统三、感觉觉功能（一）神神经分布布来源于三三叉神经经上颌支支和下颌颌支牙髓神经经分布有髓鞘Aδ纤维无髓鞘C纤维刺激域值值低尖锐刺痛痛牙髓牙本本质交界界区牙本质敏敏感有关关刺激域值值高烧灼样剧剧痛遍布整个个牙髓牙髓炎疼疼痛有关关缺氧较强强抵抗力前牙左右右牙髓神神经都可可跨越中中线到达达对侧三三叉神经经节内的的神经元元上下颌第第一磨牙牙牙髓神神经在三三叉神经经节内有有明显交交叉现象象三叉神经经节内的的一个神神经元可可控制两两颗牙的的感觉后牙牙髓髓神经可可到达同同侧三叉叉神经节节、颈上上神经节节及耳后后神经节节内的神神经元三叉神经经节内神神经元同同时支配配上、下下颌骨以以及牙周周、头、、面部较较为广泛泛组织的的感觉牙髓神经经分布复复杂：牙髓炎症症性疼痛痛机制组织压升升高细胞释放放炎症介质质传导兴奋奋导致疼痛痛压迫C纤维疼痛敏感感性上升神经末梢梢痛域下降降（二）炎炎症性疼疼痛的机机制（三）闸闸门控制制学说四、防御御功能（一）疼疼痛反应应外界刺激激，牙髓髓感觉神神经纤维维产生冲冲动引发发痛觉通过肌肉肉运动和和血液变变化发挥挥保护作作用（二）修修复性牙牙本质形形成牙髓对外外界刺激激的一种种防御反反应矿化度高高，小管管数目少少甚至缺缺乏过度形成成的修复复性牙本本质内无无神经支支配对外界刺刺激的敏敏感性低低形成量或或范围与与牙本质质破坏的的量或范范围有关关（三）炎炎症反应应活体组织织对损伤伤因子所所发生的的防御性性反应变质、渗渗出、增增生牙髓急性性炎症牙髓慢性性炎症第三节牙髓增龄龄性变化化牙髓增龄龄性变化化：随年龄的的增加，，牙髓在在体积、、结构和和功能上上所发生生的一些些生理性性变化一、体积积变化牙髓体积积不断缩缩小髓室由大大变小髓角变低低或消失失根管由粗粗变细根管走向向复杂，，根尖孔孔窄根管治疗疗前，常常规拍X线片了解髓腔腔大小、、位置及及根管粗粗细走向向二、结构构变化成纤维细细胞大小小和数目目减少成牙本质质细胞由由高柱状状变为立立方状或或扁平状状牙髓基质质失去水水分而变变粘稠胶原纤维维堆积，，牙髓纤纤维变性性衰老牙髓髓，牙髓髓神经、、血管数数目减少少牙髓营养养不良性性钙化三、功能能变化根尖孔变变窄、血血管减少少，牙髓髓中的细细胞缺乏乏足够的的营养供供应，防防御和修修复功能能减低神经纤维维数目减减少，对对外界刺刺激的敏敏感性降降低继发性和和修复性性牙本质质的形成成时牙髓髓暴露机机会减少少，一旦旦受损，，修能能能力低第四节根尖周组组织生理理学特点点一、牙骨骨质牙骨质将将牙周膜膜的主纤纤维附着着于根面面上根尖1/3不断断沉积细细胞性牙牙骨质，，补偿牙牙冠的磨磨耗牙根不断断增长，，根尖孔孔逐渐缩缩小，诱诱发牙髓髓退行性性变化解剖根尖尖孔（apicalforamen））根管在牙牙根尖区区的表面面开孔，，由牙骨骨质在牙牙根表面面形成。。该孔可可位于牙牙根尖顶顶端或侧侧方，甚甚至距根根尖顶端端1mm以上。。组织学根根尖孔（生理性性根尖孔孔）(cement-dentinjunction,CDJ)牙骨质与与牙本质质交界处处形成根根管最狭狭窄处，，是牙髓髓组织与与牙周组组织的分分界部位位，距解解剖根尖尖孔距离离约1mm,是是临床床根管预预备和根根管充填填的根尖尖止点。。根管根尖尖缩窄区区（apicalconstriction）根管最缩缩窄的部部位，常常位于根根尖1/3。研研究表明明有时根根管根尖尖缩窄区区与生理理根尖孔孔处于同同一位置置，有时时相距1mm左左右。临临床意义义在于协协助根管管预备时时器械在在根尖的的定位和和预防根根充材料料超出根根尖孔牙骨质在在牙根表表面形成成解剖根根尖孔牙骨质本本质交界界处形成成根管狭狭窄处称称为生理理性根尖尖孔•注意意:生理理根尖孔孔并不始始终位于于根管狭狭窄处修复因炎炎症导致致的牙根根病理性性吸收修复因牙移位位导致的生理理性吸收二、牙周膜由胶原纤维和和疏松结缔组组织构成悬吊和支持牙牙富含神经、血血管和各种细细胞成分分布有触觉（（压觉）感受受器和疼痛感感受器根尖周炎时，，患牙可定位位牙周膜侧支血血液循环丰富富，在牙周膜膜内形成血管管网，较好的的清除炎性产产物根尖周淋巴管管丰富，根尖尖周炎时可伴伴有所属淋巴巴结的肿痛牙周膜丰富的的血液供应可可营养牙骨质质根尖牙周膜：：成纤维细胞、、组织细胞和和未分化的间间质细胞，在在炎症过程中中分化为成牙牙骨质细胞、、成骨细胞、、破骨细胞等等牙周上皮剩余余，诱发根尖尖周囊肿三、牙槽骨固有牙槽骨(硬骨板、筛筛状板)支持骨硬骨板矿物质质吸收30－50％才能在X线上显示课间休息息牙髓及根尖周周组织病因及发病机机制(第十章)细菌因素物理因素化学因素免疫因素细菌药物抗原原性致病菌感染途径致病机制宿主对细菌感染的反应创伤温度电流激光充填材料酸蚀剂和粘结剂消毒药物炎症牙髓：兼性厌氧球菌菌和厌氧杆菌菌感染根管：含有坏死牙髓髓的根管厌氧菌尤其是是专性厌氧菌菌优势菌：牙髓髓卟啉单胞菌菌、普氏菌根尖周组织：：争议，放线菌菌产黑色素类杆杆菌梭形杆菌福赛拟杆菌〔感染途径〕〕牙本质小管暴露的牙髓牙周途径：逆行性感染，retrogradepulpitis血源感染:引菌作用retrogradepulpitis牙周病时深牙牙周袋内的细细菌可以通过过根尖孔或侧侧枝根管进入入牙髓，导致致牙髓感染，，引起牙髓炎炎的发生•根尖孔•侧枝根管•副根管•牙本质小管anachoresis•牙髓有代谢障障碍•有治疗造成牙牙髓损伤•一过性菌血症症受过损伤或病病变的组织能能将血流中的的细菌吸引到到自身所在的的部位致病机制宿主对细菌感感染的反应：：炎症反应和免免疫反应荚膜、纤毛、、胞外小泡（粘附和抗吞吞噬；聚积附附着；抗原性性、凝集、组组织溶解）内毒素（强致炎因子子，直接毒害害细胞，激活活免疫细胞））酶（崩解组织基基质，降解蛋蛋白质和DNA，中和抗体和和补体）代谢产物（直接毒害细细胞，影响中中性白细胞功功能，参与骨骨吸收）物理因素素创伤急性创伤：牙外伤、受受力过大等慢性创伤：创伤牙合、、磨牙症等温度备洞产热充填材料和抛抛光产热电流如不同金属修修复体、牙髓髓活力电测验验器等激光如红宝石激光光化学因素素充填材料：毒毒性作用酸蚀剂和粘结结剂消毒药物ZOP:游离酸ZOE:氧化锌，丁香油酚自凝树脂酸蚀强度和时间粘结剂细胞毒性窝洞消毒药物砷、酚、醛类药物9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。21:08:0521:08:0521:081/1/20239:08:05PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2321:08:0521:08Jan-2301-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。21:08:0521:08:0521:08Sunday,January1,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2321:08:0521:08:05January1,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。01一一月20239:08:05下午午21:08:051月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:08下下午1月-2321:08January1,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/121:08:0521:08:0501January202317、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。9:08:05下午午9:08下午午21:08:051月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。21:08:0521:08:0521:081/1/20239:08:05PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2321:08:0521:08Jan-2301-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。21:08:0521:08:0521:08Sunday,January1,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。1月-231月-2321:08:0521:08:05January1,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。01一月20239:08:05下午21:08:051月-2315、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月239:08下下午1月-2321:08January1,202316、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡马马骑骑。。。。2023/1/121:08:0521:08:0501January202317、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。9:08:06下下午9:08下下午21:08:061月-239、杨杨柳柳散散和和风风，，青青山山澹澹吾吾虑虑。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、阅阅读读一一切切好好书书如如同同和和过过去去最最杰杰出出的的人人谈谈话话。。21:08:0621:08:0621:081/1/20239:08:06PM11、越是没有有本领的就就越加自命命不凡。1月-2321:08:0621:08Jan-230