年制《实验诊断学》绪论

《实验诊断学》

概况上海交通大学医学院附属瑞金医院王鸿利临床医学临床医学临床医学（clinicalmedicin)是研究患病个体、群体以及与此相关病理状态的诊断和治疗为主要内容的学科。包括诊断学：临床诊断辅助诊断其他诊断治疗学：药物治疗手术治疗其他辅助诊断（图1）影象诊断放射诊断学超声诊断学放射性核医学诊断学实验诊断学内镜诊断学病理诊断学病史（现/过去史）症状体征临床印象影象检查实验检查鉴别诊断确立诊断外科治疗内科治疗图1临床诊断流程图临床检验学（clinicalexamination/clinicallaboratory)的任务是使用仪器、试剂、方法对标本/样品进行检测，并做好质量控制，为临床提供准确的检验结果。标本/样品方法结果（定性/定量）仪器试剂技术员质量控制实验诊断学（laboratorydiagnostics)的任务是将检验的结果，结合病史/家族史、症状/体征以及影象检查/病理检查等，对病人作出正确的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。检验诊断/鉴别诊断病史/家族史，症状/体征影象诊断/病理诊断一、实验诊断学的内容（一）一般检验/检验基础血液、尿液、粪便以及其他体液的常规检验等。（二）血液学检验造血及其调节、血细胞形态/功能、血栓与止血、贫血检验等。（三）生化学检验血糖、血脂、蛋白质及其代谢物、水和电解质、血气及酸碱平衡、临床酶学、激素与内分泌功能、药物及毒物分析。（四）免疫学检验免疫成分及功能、临床血清学、肿瘤标志物、自身免疫病、器官移植。（五）病原学检验感染病、医院感染、性传播病、细菌耐药性检验。（六）遗传性疾病检验染色体、FISH等（七）分子生物学检验PCR扩增、DNA测序、芯片技术、产前诊断等。二、实验诊断学的发展简史（一）临床血液学实验诊断发展史1673年，Leeuwenhook发明显微镜。对血细胞数量的认识对红细胞的认识对粒细胞、单核细胞的认识对淋巴细胞的认识对造血干/祖细胞的认识对血栓与出血的认识（二）生物化学实验诊断发展简史1913年，Vanslyko出版《生物化学》一书。20世纪50年代以后比色技术、分光技术、离心技术、层析技术、电泳技术、放射性核素技术对蛋白质、血糖、血脂、临床酶学、水、电解质、血气酸碱平衡、肝/肾功能、肿瘤标志物、内分泌激素、药物/毒物（三）病病原学实实验诊断断发展简简史1673年，Leeuwenhook发现现显微镜镜细菌的发发现19世纪60年代代病毒的发发现1892年年抗生素的的发现1929年年青霉素素微生物与与遗传/分子生生物学关关系（四）免免疫学实实验诊断断发展简简史原始免疫疫学时期期（713~741年年）天花花接种传统免疫疫学时期期（1880年年）1990年年提出““免疫学学”现代免疫疫学时期期（1945年年）1956年，发发现腔上上素的作作用1961年，发发现胸腺腺功能1975年，单单克隆抗抗体1978年，免免疫球蛋蛋白的基基因重排排（五）医医学遗传传学实验验诊断发发展简史史20世纪纪50年年代以后后发展早期遗传传学（1822~1884））提出第第一、二二遗传定定律；1903年，遗遗传因子子存在于于染色体体上；1909年基因因型；1910年，连连锁遗传传定律和和交换遗遗传定律律。染色体技技术1956年年染色体体23对对（46条）；；1960年ph染色色体等。。DNA技技术20世世纪70年代，，DNA杂交技技术；以以后单基基多多基因等等。（六）分分子生物物学实验验诊断学学发展简简史核苷酸水水平1944年，，DNA携带遗遗传信息息构成染染色体；；1961年发发现信使使RNA等。蛋白质水水平蛋蛋白白质是遗遗传信息息转变为为细胞活活性的主主要途径径；RNA与蛋蛋白质连连接催化化RNA。近年的发发展1970年以以后。发发现逆转转酶；限限制性内内切酶和和DNA聚合酶酶；DNA测序序；PCR技术术；转基基因技术术；基因因治疗；；人类基基因组等等。三、实验验诊断学学的现状状（一）仪仪器的自自动化从手工操操作自自动化化仪器1、常用用仪器血液/尿液检验生化学检验微生物检验免疫学检验分子生物学检验血液分析自动生化分析自动血培养酶免疫PCR扩增血液凝固干化学分析微生物鉴定免疫荧光DNA测序尿液分析血气分析药敏分析流式细胞生物图象分析染色体分析电泳分析厌氧菌培养免疫电泳生物芯片分析2、仪器器特点自动化全过程自动化检测多功能采用各种方法检测智能化同时报告多项目的检测结果可靠性精密度和特异性高（二）试试剂的多多样性由自配简简单试剂剂专专业化化、配套套化、批批量化试试剂盒。。选用试剂剂的原则则：按精密度度和敏感感性选择择按仪器性性能/仪仪器匹配配选择按说明书书/实践践经验选选择（三）方方法的标标准化由自行建建立方法法国国标标/国家家标准化化方法，，要求其其精密度度、准确确性最佳佳，简单单、快速速、适合合需要。。功能测定定法理化测定定法免疫测定定法衍生测定定法（四）技技术人员员水平由无学历历最最高学学历人才才。由中专毕毕业、大大专毕业业、本科科毕业（（学士））、硕士士生（硕硕士）/博士生生（博士士），甚甚至国外外归来的的博士后后和高水水平的技技术人员员。但目前紧紧缺检验验医师人人才：由由医学系系毕业检验专业业（考试试合格））工作的的人才。。四、实验验诊断学学的应用用用于病因因诊断、、临床诊诊断、鉴鉴别诊断断、疗效效观察、、病情演演变和预预后判断断等。（一）病病因诊断断例例如微生物诊诊断培培养结结果阳性性对诊断断具有肯肯定性的的意义；；培养结结果阴性性对排除除诊断具具有肯定定性意义义，但受受多因素素的干扰扰和影响响。基因诊断断对对携带带者/产产前诊断断具有主主要意义义。特别别需结合合临床诊诊断、家家系调查查、实验验检测，，构成完完整的技技术平台台。（二）支支持诊断断和确定定诊断例例如支持诊断断WBC↑伴中中性粒细细胞、Eos/Bas↑或碱碱性磷酸酸酶积分分↓，支支持慢性性（CML）的的诊断。。确定诊断断ph染色色体阳性性/abl-bcr融融合基因因阳性，，确定CML的的诊断。。鉴别诊断断与与类白血血病反应应鉴别：：WBC↑但但AKP积分↑↑，无ph染色色体和abl/bcr融合基基因异常常。（三）疗疗效观察察和预后后判断例例如如糖尿病患患者用胰胰岛素治治疗，必必须以血血糖/尿尿糖检测测为指标标以调节节使用胰胰岛素的的剂量。。若胰岛素素用量过过大，会会导致血血糖过低低，引起起低血糖糖症，危危及生命命。若胰岛素素用量过过少，会会导致血血糖过高高，引起起糖尿病病性酮症症酸中毒毒，危及及生命。。所以，血血糖测定定在诊治治糖尿病病中意义义重大。。（四）即即时检测测（pointofcaretest,POCT)或称称床边（（旁）检检验具有快速速、简便便、设备备/技术术要求低低的特点点。适用用于急诊诊、监护护（ICU）、、病房、、诊所、、家庭使使用等。。检测项目目血血糖、、凝血象象、心肌肌标志物物、酸碱碱平衡、、药物浓浓度等。。如毛细细管血糖糖测定、、POCT测定定PT-INR等。二期止血血缺陷筛筛选试验验优化组组合应用用因子VII缺陷陷症（遗遗传性，，获得性性）因子VIII、、IX、、XI缺缺陷症外源凝血血途径缺缺陷(遗传性性、获得得性)APTT正常PT延长有出血症症状因子XIII因因子APTT正常PT正常缺陷症定定性性试验APTT延长PT正常内源性凝凝血途径径缺陷(遗传传性，获获得性)阳阳性APTT延延长PT延延长无出血症症状共同凝血血途径缺缺陷症共同凝血血途径缺缺陷症因因子XII、激激肽释放放酶原、、高分子量激激肽原缺缺乏因子X、、V、II、I缺陷陷症（（遗遗传性、、获得性性）(遗传性性、获得得性)（五）检检验项目目的优化化组合应应用例例如（六）实实验监测测下的个个体化治治疗例例如如通常按医医生经验验、药物物说明书书或按病病人体重重（kg）/体体表面积积（m2）决定定用药剂剂量，这这种用药药方法缺缺乏病人人对药物物的耐受受性、药药物代谢谢动力学学等。现在，许许多药物物可以检检测血浆浆药物浓浓度，可可按药物物浓度调调节用药药物剂量量用药疗疗程，也也可了解解药物副副作用、、药物作作用机制制和药物物代谢等等。（七）为为科研提提供数据据例例如感染病、、呼吸病病、心脏脏病、肾肾脏病、、血液病病、内分分泌代谢谢病、泌泌尿生殖殖病、神神经精神神病、外外科病、、妇产科科病、恶恶性肿瘤瘤、遗传传病、药药物毒物物、器官官移植等等的基础础研究提提供数据据。（八）为为预防疾疾病提供供治疗例例如为感染病病、肝炎炎、结核核病、爱爱滋病、、疟疾、、寄生虫虫病等的的预防和和治疗提提供治疗疗，从感感染源的的属性、、生活史史、感染染方式、、传播途途径和流流行特点点，为用用综合措措施预防防提供治治疗。五、实验验诊断学学的评价价（一）循循征实验验医学（（evidencebasedlaboratorymedicin,EBLM)是按循循征医学学原则，，规范研研究、设设计和文文献评价价，目的的是向临临床提供供有效的的实验证证据。EBLM包括，，①实验诊诊断的质质量评估估；即实实验的敏敏感性、、特异性性等；②②实验诊诊断为准准确性评评估：即即实验的的敏感性性、特异异性、似似然比（（LR））、机会会比（QR）等等。（二）实实验的质质量控制制全面质量量控制：：分析前前、分析析中和分分析后三三个环节节。（图图2）分析前分析中申请检验验病人准备备标本采集集标本运送送临床医师师报告信息息与临床床情况的的吻合度度运送报告告标本处理理分析测定定分析结果果室内审核核保留标本本登记填发发报告分析后图2全全面质质量控制制图1、分析析前质量量控制实实验的准准确性受受下列因因素干扰扰/影响响：生理因素素：性别别、年龄龄、饮食食、运动动等标本因素素：全血血、血浆浆、血清清、体液液等标本运送送：人工工运送、、交通运运送、管管道运送送等试剂因素素：准确确度、精精密度、、稳定性性、抗干干扰性能能力等仪器：各各种不同同品牌、、信号、、类型、、原理、、功能的的仪器等等。2、分析析中质量量控制工作环境境、人员员素质、、室内质质控、室室间质评评、仪器器设备、、试剂准准备、质质控物及及方法以以及质控控结果分分析、处处理、特特殊因素素等。3、分析析后质量量控制临床医生生仔细分分析实验验结果与与临床需需求的吻吻合度/符合率率。若基本符符合/完完全符合合，具有有准确性性/可心心度；若若不符合合，应寻寻找原因因：药物物/治疗疗因素干干扰、病病情变化化因素干干扰、实实验因素素干扰等等。（三）实实验诊断断学的局局限性实验诊断断所提供供的结果果或数据据是反映映整个病病程中一一瞬间的的实情，，实验结结果对动动态变化化和人体体状态有有一定局局限性。。所以临临床医生生必须结结合临床床病情进进行分析析和判断断，对临临床诊断断、鉴别别诊断、、疗效观观察和预预后判断断才有帮帮助。六、学习习实验诊诊断学的的方法（一）掌握握与实验诊诊断相关的的基础理论论实验分为[原理]、、[参考范范围]和[临床意义义]三个重重点。1、临床广广泛使用实实验/重要要实验，如如血常规、、尿常规，，止凝血筛筛查实验，，血糖、血血脂，肝、、肾功能，，血型、血血沉等，应应熟悉。2、临床专专病应用的的实验，如如血细胞形形态学，溶溶血实验，，水电解质质、血气酸酸碱平衡，，肿瘤标志志物，临床床酶学，免免疫功能实实验，病原原学检验等等，应掌握握。3、临床少少用的实验验，如激素素内分泌功功能实验，，自身免疫疫病实验，，遗传病实实验，分子子生物学实实验、产前前诊断实验验等，应了了解。（二）掌握握与实验相相关的几个个参数1、参考范范围（referencerange)或参参考区限（（referenceinterval)指参考值值下限与参参考值上限限之间的范范围，且以以95%的的参考个体体测定值的的范围作为为参考范围围。2、实验的的评价指标标主主要有敏感度（Stn）和和真阳性率率（Tpr）：在““金标准””诊断“有有病”的病病例中，某某实验检测测为阳性病病例数的比比例。特异度（Spe）和和真阴性率率（Tnr）：在““金标准””诊断“无无病”的病病例中，某某实验检测测为阴性病病例数的比比例。准确度（Acc）经经某实验检检测为真阳阳性/真阴阴性比例的的病例数。。（三）临床床意义某一实验都都是针对某某一物质（（代谢物））或某一病病理过程中中的某一环环节，用这这一实验的的检测结果果，来解释释临床表现现、发病机机制和病因因。实验结果与与临床符合合：具准确确性/可靠靠性。实验结果与与临床不符符合：寻找找原因病病情变化化、药物/治疗干预预、实验误误差。（四）检验验项目的选选择1、选择原原则：①满足临床床诊断、治治疗和预防防的需求；；②符合循循证实验医医学与检验验项目优化化组合的要要求；③减减轻患者的的负担。2、选择次次序：①筛筛查实验；；②诊断实实验；③监监测实验。。在实验诊断断学中，除除少数单项项实验的异异常结果有有确诊意义义外，多数数实验的结结果仅供结结合临床参参考使用。。结束语：实实验诊断学学是一门不不可缺少、、发展极快快的辅助诊诊断学科，，愿同学们们学好和用用好这门学学科的知识识，为全面面学好临床床医学奠定定基础。9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。21:07:1621:07:1621:071/1/20239:07:16PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2321:07:1621:07Jan-2301-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。21:07:1621:07:1621:07Sunday,January1,202313、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。1月月-231月月-2321:07:1621:07:16January1,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。01一月20239:07:16下午21:07:161月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月239:07下下午1月-2321:07January1,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/121:07:1621:07:1601January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。9:07:16下午9:07下下午21:07:161月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。21:07:1721:07:1721:071/1/20239:07:17PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2321:07:1721:07Jan-2301-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。21:07:1721:07:1721:07Sunday,January1,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。1月-231月-2321:07:1721:07:17January1,202314、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。01一一月月20239:07:17下下午午21:07:171月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月239:07下午午1月-2321:07January1,202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/121:07:1721:07:1701January202317、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。9:07:17下下午9:07下下午午21:07:171月-239、杨杨柳柳