心脏性猝死SCD的一级和二级预防讲稿

心脏性猝死(SCD)的一级和二级预防

XX省心血管病研究所

各种心脏原因急：1小时内死亡不可预料的自然的病理生理过程非人为或外伤因素心脏性猝死（SCD）定义：心脏猝死是最常见、最凶险的死因

FIGURE26–16.Influenceofresponsetimeonsurvivalfromout-of-hospitalcardiacarrest.A,Thetimefromonsetofcardiacarresttoinitialdefibrillationattemptisrelatedto1-monthsurvival,basedondatafromtheSwedishCardiacArrestRegistry.336Thecumulativesurvivalratewas5percent,andthesurvivalrateforvictimswhoseinitialrhythmwasventriculartachycardia(VT)orventricularfibrillation(VF)was9.5percent.Themedianresponsetimewasnearly13minutes.Thirty-daysurvivalrangedfromamaximumof48percentwithresponsesoflessthan2minutestolessthan5percentforresponsetimegreaterthan15minutes.B,Thepotentialforfasterresponsesystems,basedontheAmsterdamResuscitationStudy,isdemonstrated,comparingresponsetimesofpolicevehicleswiththoseofconventionalemergencymedicalsystems.Atthe50thpercentileofresponsetimes,policesvehiclesprovidedanearly5minuteimprovementinarrivaltime(approximately6minutes).337Preliminarydatasuggestthatimprovedresponsetimesofthistypetranslatetoimprovedsurvival.338W.B.SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright©2001byW.BSaundersCompany.40-45万(Circulation2001;104:2158-2163)5-15%能到医院,1-20%幸存50%出院前SCD发作VT62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ1989;117:151-159.美 国7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发英 国先 兆新增或加重症状胸痛心慌气短乏力发 作临床状态突然变化心律失常低血压胸痛气短头晕心脏停跳突然发作心脏停跳循环衰竭意识丧失生物学死亡复苏失败电机械分离中枢神经功能不恢复天月立刻1小时分周流行病学心脏猝死(SCD)的发病率西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％；美国：250,000-350,000/年；中国：心血管疾病致死1,500,000/年；RelativeRiskFactors

FIGURE26–4.Riskofsuddendeathbydecileofmultivariantrisk:26-yearfollow-up,theFraminghamStudy.ECG=electrocardiographic;I–V=intraventricular;LVH=leftventricularhypertrophy;non-specabn=nonspecificabnormality.(FromKannelWB,ShatzkinA:Suddendeath:Lessonsfromsubsetsinpopulationstudies.ReprintedbypermissionoftheAmericanCollegeofCardiology.JAmCollCardiol5[Suppl6]:141B,1985.)W.B.SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright©2001byW.BSaundersCompany.一、、冠冠心心病病和和非非冠冠心心病病的的冠冠状状动动脉脉结结构构异异常常㈠冠冠心心病病是是SCD的最最常常见见病病因因，，西西方方国国家家80%SCD为冠冠心心病病20-25%冠心心病病中中，，SCD为首首次次临临床床表表现现SCD中75%有MI史SCD的病病因因与与有有关关因因素素:1、左左室室射射血血分分数数（（LVEF）＜＜0.3，最最有有力力的的预示示SCD的独独立立因因子子。。2、室室早早（（PCVs）高危危的的（（复复杂杂形形式式））PCVs包括括多多形形多多源源PCVs、二二联联律律、、短短配配时时间间期期（（RonT）、、3个或或3个以以上上成成串串PVCs。FIGURE26–6.Survivalduring3yearsoffollow-upafteracutemyocardialinfarctionasafunctionofleftventriculardysfunction(ejectionfraction,EF)andventriculararrhythmias(VPDs/hrasmeasuredbyHoltermonitoring).ThesurvivalcurveswerecalculatedasKaplan-Meierestimates.WithhigherPVCfrequenciesandlowerejectionfractions,themortalityratesincrease.ThenumberofpatientsingroupsA,B,C,andDwere536,136,80,and37,respectively.(FromBiggerJT:Relationbetweenleftventriculardysfunctionandventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction.AmJCardiol57:8B,1986.)W.B.SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright©2001byW.BSaundersCompany.㈡非冠心病病的冠状状动脉结结构异常常1、冠状动动脉先天天性异常常左冠状动动脉异常常起源于于肺动脉脉较常见见，儿童期SCD发生率高高，需手手术纠治治。成人人仍应积极手手术治疗疗。2、其他：：冠状动脉脉栓塞：：心内膜炎炎、MVR或AVR后血栓形成成，左左房或左左室附壁血栓脱脱落冠状动脉脉炎：梅毒性主主动脉炎炎、粘膜膜皮肤淋巴结综综合征等等冠状动脉脉机械性性阻塞：：马方氏综综合征、、夹层动脉瘤等等冠脉痉挛挛或冠脉脉心肌桥桥二、心肌肌肥厚1、冠心病病的左室室肥厚2、高血压压心脏病病3、继发性性瓣膜性性心脏病病的心肌肌肥厚4、肥厚型型心肌病病1）梗阻性性2）非梗阻阻性5、原发或或继发性性肺动脉脉高压1）进行性性慢性右右室超负负荷2）妊娠期期肺动脉脉高压三、心肌肌疾病与与心力衰衰竭慢性充血血性心衰衰与各种种心肌疾疾病关系系密切MERIT-HF试验猝死死情况II级—64%，III级--59%，IV级—33%所有急性性心衰（（如广泛泛心梗、、急性重重症心肌炎等））如未经经处理，，都可由由于循环环衰竭本本身或继发心心律失常常，导致致SCD。致心律失失常性右右室心肌肌病（ARVC）其特征为为：病变变主要累累及右心心室，突突出表现起源源于右室室的室性性心律失失常或右右心功能能衰竭，为为青少年年猝死主主要原因因之一，，治疗较较棘手。1994年欧洲心心脏学会会制定ARVC诊断标准准：1、主要条条件1）右室严严重扩张张和射血血分数重重度减低低而无（或轻度度）左室室异常；；局限性性右室室室壁瘤和和/或右室严重重的节段段性扩张张2）心内膜膜活检显显示心肌肌为纤维维脂肪所所取代3）右胸导导联（V1至V3）的QRS波有Epsilon波或局部部时限延延长（＞＞110ms）4）尸检或或外科手手术证实实家族患患本病2、次要条条件1）右室轻轻度球形形扩大和和/或射血分分数轻度度减低而左左室正常常，右室室轻度节节段性扩扩张，右右室局部活动动减弱2）右胸导导联（V2和V3）T波倒置（（年龄12岁以上，，无RBBB）3）心室晚晚电位阳阳性4）LBBB型持续性性和非持持续性VT，频发室早＞1000个/24h5）疑由本本病引起起的过早早（35岁以以下下））猝猝死家家族族史史符合合上上述述2项主主要要条条件件或或1项主主要要加加2项次次要条条件件，，或或4项次次要要条条件件即即可可诊诊断断为为ARVC表10右室室心心肌肌病病SCD的危危险险性性分分层层的的建建议议建议议类类别别证证据据水水平平右室室弥弥漫漫性性扩扩大大IIaC左室室受受损损IIaC右心心功功能能不不全全/扩张张+可诱诱发发持持续续性性室室速速IIaC心脏脏停停搏搏/室颤颤史史IIaC右室室心心肌肌病病猝猝死死家家族族史史IIbC晕厥厥史史IIbC晚电电位位+右心心功功能能不不全全IIbC室速速IIbC程序序性性电电刺刺激激*IIbESC观点点QT离散散度度和和ST-T改变变IIIC室早早IIIC注：：ESC观点点=欧洲洲心心脏脏病病学学会会SCD专家家组组观观点点，，*程程序序性性电电刺刺激激诱发发室室速速识识别别伴伴有有右右室室扩扩大大和和功功能能衰衰竭竭的的右右室室心心肌肌病病患患者者SCD的高高危危患患者者四、、心心脏脏的的炎炎症症、、浸浸润润、、肿肿瘤瘤和和变变性性的的病病变变：：伴有有左左室室功功能能异异常常的的急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎常有有致致死死性性心心律律失失常常发发生生。。年年轻轻人人的的SCD尸检发发现现，，约约半半数数有有心心肌肌炎炎证证据据。。五、、电电生生理理异异常常（一一））WPW显性性预预激激伴伴有有房房颤颤，，易易诱诱发发室颤颤。。（二二））通通道道疾疾病病2002年5月世世界界心心脏脏病病学学大大会会（（WCC）上上提出出。。它指指一一组组由由离离子子通通道道结结构构异异常常所所引引起起的的心律律失失常常疾疾患患，，无无心心肌肌大大体体形形态态结结构构异异常常。。包括括LQTS、Brugada综合合征征和和儿儿茶茶酚酚胺胺依依赖赖性多多形形性性室室速速（（CPVT）WPWSCD的危危险险性性分分层层的的建建议议建议议类类别别证证据据水水平平房颤颤时时短短RR间期期(＜250ms)IIaB短旁旁道道前前传传有有效效不不应应期期(＜270ms)IIaB多旁旁道道IIaB晕厥厥IIIC长Q-T综合合征征（（LQTS）是一一种种由由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多多种种基基因因异异常常，，导导致致的的以以Q-T间期期延延长长伴伴晕晕厥厥和和猝猝死死反反复复发发作作的的临临床床综合合征征候候群群。。表1先天天性性LQTS的基基因因分分类类亚型突变基因基因位点离子通通离子流变化所占比例（%）发病因素治疗LQTS1KVLQT111P15.5IKs降低50运动/体力活动β阻滞剂LQTS2HERG7q35-36Ikr

降低30-40声音/情绪波动补钾、β阻滞剂、螺内酯LQTS3SCN5A3q21-24INa降低5-10心率慢/睡眠中INa阻滞剂LQTS4？4q25-27可能IK降低少？？LQTS5Mink(KCNE1)21q22Iks降低少运动/体力活动β阻滞剂LQTS6MiRP1(KCNE2)21q22Ikr降低少声音/情绪波动补钾、螺内酯LQTSSCD危险险性性分分层层的的建建议议建议类别别证证据水平平晕厥IBTdP/室颤/CAIBJLN型IBLQT3型ICQTc＞600msIIaC婴儿发生生心脏事事件IIaESC观点新生儿IIaC女性IIaC并趾（指指）畸形形和房室室阻滞IIaCT波电交替替（肉眼眼可见））IIaC家族史IIbESC观点QT离散度IIbC程控电刺刺激IIIC注：ESC观点=欧洲心脏脏病学会会SCD专家组观观点，TdP=尖端扭转转型室速速ICD作为LQTS的IIb类适应症症，反复复Tdp者首选频率依赖赖性Tdp或ß受体阻滞滞剂导致致的心率过慢者者—永久人工工心脏起起搏器左侧心脏脏交感神神经（颈颈部）切切除术对对部分患者有有效，特特别是有有糖尿病病或哮喘喘患者Brugada综合征是由于编编码心肌肌离子通通道基因突变变引起离离子通道道功能异异常而导导致的综综合征。临床床上，以以V1-3导联ST段抬高、、V1-3导联ST段多变、、心脏结结构无明明显异常常,多形性室室速或室颤和和晕厥的的反复发发作,以及心脏脏性猝死死为特征。目目前尚无无统一的的诊断标标准欧洲心脏脏学会（（ESC）心律失失常分子子基础研究究组于2002年8月提出最最新的专专家共识报告告，提出出了一个个暂时的的Brugada综合征建议议诊断标标准。在在以下情情况下,应强烈考虑Brugda综合征。。1、若无其其它引起起心电图图异常的的情况，，无论钠钠通道阻滞剂剂应用与与否，V1-3出现1个1型ST段抬高，且且伴有以以下情况况之一：：1）有记录录的室颤颤。2）自动终终止的多多形性室室速。3）心脏性性猝死的的家族史史（＜45岁）4）家属成成员中““穹隆型型”心电电图改变变5）电生理理检查中中室速或或室颤的的可诱发发性6）晕厥或或夜间垂垂死呼吸吸若仅有以以上心电电图特征征，称为为“Brugada综合征样心电电图改变变”，而而不能称称为Brugada综合征。。2、基础情情况下超超过1个以上右右侧胸前前导联（V1-3）2型ST段抬高（（马鞍型型），在在应用用钠通道阻滞滞剂进行行药物激激发试验验时,转变为1型ST段抬高，，其意意义等同同用以上上“情况况1”的1型ST段抬高。。在伴有一一个或更更多的临临床表现现（见““情况1”）时，药药物激发发的ST段抬高值值超过2mm应增加Brugada综合征的的可能性性。基于目前前对Brugada综合征的的有限认认识，药物激发发试验阴阴性者（（即对钠钠通道阻阻滞剂的的反应为ST段毫无改改变），，不太可可能患有有Bru-gada综合征；；对药物物激发试试验的ST段抬高＜＜2mm者，尚不不能作出出结论。。3、基础情情况下超超过1个以上右右侧胸前前导联3型ST段抬高（（马鞍型型）,在应用钠钠通道阻阻滞剂进行药物物激发试试验时，，转变为为1型ST段抬高，，其意义等等同于以以上“情情况1”的1型ST段抬高并并应接受相相应的疾疾病筛检检。对药物激激发的3型ST段抬高转转变为2型ST段抬高，尚尚不能作作结论。。对不完全全符合以以上建议议标准（（如J段抬高幅幅度仅1mm的1型心电图图表现）），但又又符合一一个或多个以以上提出出的临床床标准者者，应郑郑重考虑虑。综合征样样心电图图Brugada改变也可可见于以以下情况：1、急性前前间壁心心梗2、右或左左束支阻阻滞3、左心室室肥厚4、左心室室室壁瘤瘤5、运动负负荷试验验所诱发发6、右心室室梗死7、主动脉脉夹层形形成8、急性性肺栓栓塞9、不同同的中中枢和和自主主神经经系统统异常常10、三环环类抗抗抑郁郁药过过量11、Duchenne肌营养养不良良12、遗传传性运运动失失调13、VitB1缺乏14、高钙钙血症症15、高钾钾血症症16、纵隔隔转移移瘤压压迫右右室流流出道道17、可卡卡因中中毒18、ARVC在作出出Brugada综合征征的临临床诊诊断时时，必须排排除以以上情情况。。Brugada综合征征SCD危险性性分层层的建建议建议类类别证证据据水平平SCD家族史史IIaC晕厥IIaC诱发室室速/室颤IIbCCPVT是Ryanodine受体基基因（（hRYR2)突变所所致，，肾上上腺素素能诱诱发多多形性性室速速（易易致SCD），是是由于于心肌肌钙超超载激激活的的延迟迟后除极（（DAD）所引引起的的，患患者首首次发发病年年龄平均为为（7.8±4.0）岁。。CPVTSCD的危险险性分分层建建议建议类类别证证据据水平平记录到到室颤颤ICSCD家族史史IIaC发病早早（儿儿童期期发病病）IIaC晕厥IIbCMappingandAblationofIdiopathicVentricularFibrillationMichelHaïssaguerre,MD;MorioShoda,MD;PierreJaïs,MD;AkihikoNogami,MD;DipenC.Shah,MD;JosefKautzner,MD;ThomasArentz,MD;DietrichKalushe,MD;DominiqueLamaison,MD;MikeGriffith,MD;FernandoCruz,MD;AngelodePaola,MD;FiorenzoGaïta,MD;MélèzeHocini,MD;StéphaneGarrigue,MD;LaurentMacle,MD;RukshenWeerasooriya,MD;JacquesClémenty,MDMethodsandResults—Twenty-sevenpatientswithoutknownheartdisease(13men,14women,41±±14yearsofage)werestudiedafterbeingresuscitatedfromrecurrent(10±12)episodesofprimaryidiopathicventricularfibrillation;23hadreceivedadefibrillator.Thefirstinitiatingbeatofventricularfibrillationhadanidenticalelectrocardiographicmorphologyandcouplinginterval(297±±41ms)toprecedingisolatedprematurebeatstypicallynotedintheaftermathofresuscitation1.PrematurebeatswereelicitedfromthePurkinjeconductingsystemin23patients:1).fromtheleftventricularseptumin10,2).fromtheanteriorrightventriclein9,3).frombothin4.2.TheintervalfromthePurkinjepotentialtothefollowingmyocardialactivationvariedfrom10to150msduringprematurebeatbutwas11±±5msduringsinusrhythm,indicatinglocationatperipheralPurkinjearborization.Theaccuracyofmappingwasconfirmedbyacuteeliminationofprematurebeatsduringlocalradiofrequencydelivery.3.Duringafollow-upof24±28months,24patients(89%)hadnorecurrenceofventricularfibrillationwithoutdrug.Conclusions—PrimaryidiopathicventricularfibrillationisasyndromecharacterizedbydominanttriggersfromthedistalPurkinjesystem.Thesesourcescanbeeliminatedbyfocalenergydelivery.心脏性猝死的的病理生理结构功功能心肌梗塞冠冠状动动脉血流暂时时性改变--缺血--急性暂性缺血血--坏死--缺血后再灌注注--纤维化全全身性性因素--室壁瘤--血流动力学异异常心肌肥厚--低氧血症--心肌细胞肥大大--酸碱平衡失调调--心肌细胞排列列异常室速/室颤--细胞内外电解解质紊乱--心肌重构电-机械分离--血小板聚集异异常心肌病变心搏停止--极度体力活动动--扩张神神经生生理性作用--纤维化--传递介质--浸润心脏性猝死--受体--炎症--中枢神经影响响结构性心电异异常（（精精神压力、卒卒中等）--WPW综合征--自主神经系统统功能紊乱--特殊传导系统统病变毒毒性作用--QT延长综合征--药物的致心律律失常作用--Brugada综合征--心脏毒性反应应SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病病15%心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况况下室性早搏搏6-25%扩张性心肌病病并心衰47%致心律失常性性右心室发育育不全29%不明原因晕厥厥SCD“一级”预防是指对已有致致命的室性心律失常常的高危因素素，但尚未发病的患者的的治疗“二级”预防防是指对已发生生心跳骤停，，或致晕厥/低血压室速患患者的治疗院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一级预防院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级Bi-DirectionalCONTOURTiredTherapyDefibulatorVentritexSunnyvaleCA.USA一.SCD“一级”预防（一）ICD1、MADIT多中心自动除除颤植入试验验（MulticenterAutormaticDefibrillatorImplantationTrial)共有有196例患患者者随随机机分分为为两两组组，，分分别别接接受受ICD和传传统统的的抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗（（包包括括I、II、III类药药物物））,平均均随随访访时时间间27个月月。。试试验验的的终终点点为为各各种种原原因因引引起起的的死死亡亡。。（2）结结果果：：进进入入ICD治疗疗组组有有95例，，传传统统治治疗疗组组101例。。在在平平均均随随访访27个月月中中，，共共有有54例患患者者死死亡亡，，药药物物治治疗疗组组总总病病死死率率39%。而而ICD组总总病病死死亡亡率率为为16%，比比药药物物组组降降低低了了54%(P=0.009)。（3）结结论论：：心心梗梗后后有有VT高危危者者预预防防性性植植入入ICD能显显著著降降低低病病死死率率2、MADIT-II（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII）MADIT-II试验验目目的的是是观观察察ICD是否否降降低低心心肌肌梗梗死死后后心心功功能能不不良良患患者者的的总总死死亡亡率率年龄龄<65yr>65yrLVEF<0.25>0.25心功功能能分分级级<II>IIQRS<0.12s所有有病病人人除颤颤治治疗疗更更好好传传统统治治疗疗更更好好5736598314018613515973521232变量量病人人数数危险险比比性别别男性性女性性>0.15sBeta-blockers是否8443881040192262亚组组分分析析MADITII研究究结结论论MADITII研究究的的结结果果扩扩展展了了ICD治疗疗的的适适应应症症。。MADITII研究究将将危危险险因因素素分分层层简简化化为为冠心心病病合合并并低低EF电生生理理检检查查用用于于危危险险因因素素分分层层的的价价值值受受到到进进一一步步质质疑疑下一一步步的的ICD预防防研研究究应应集集中中于于特特征征明明确确的的患患者者人人群群3、MUSTT多中中心心非非持持续续性性心心动动过过速速试试验验（MuticenterUnsustainedTachycardiaTrill）。。目的的是是比比较较电电生生理理指指导导下下的的抗抗心心律律失失常常药药物物与与ICD治疗疗效效果果（1）方方法法：：来自自美美国国、、加加拿拿大大85个医医疗疗中中心心的的2202例冠冠心心病病无无症症状状非非持持续续性性室室速速，，LVEF≤≤0.4患者者用心心内内电电生生理理检检查查诱诱发发出出持持续续性性单单形形室室速速或或多多形形室室速速（（包包括括室室扑扑或或室室颤颤））患患者者被被随随机机分分为为2组:一组组接接受受电电生生理理指指导导的的抗抗心心律律失失常常治治疗疗另一一组组不不进进行行抗抗心心律律失失常常治治疗疗没有有诱诱发发出出持持续续室室速速的的患患者者，，进进行行随随访访注注册册而而不不给给予予抗抗心心律律失失常常治治疗疗试验验终终点点：：一级级终终点点为为心心律律失失常常或或心心脏脏骤骤停停所所致致的的死死亡亡二级级终终点点为为总总病病死死率率、、心心脏脏性性病病死死率率，，以以及及自发持持续性性室速速的发发生率率（2）结果果：试验时时间：：1990年11月1日至1996年10月31日。2202例患者者中，，有767例患者者电生生理检检查诱诱发持持续性性室速速。最最后704例进入入随机机组。。351例接受受电生生理检检查指指导的的抗心心律失失常治治疗，，而353例进入入无抗抗心律律失常常治疗疗组。。另外外1435例患者者未诱诱发出出持续续性室室速.351例电生生理指指导下下的抗抗心律律失常常患者者中，，158例接受受抗心心律失失常药药物治治疗（（45%），161例患者者接受受ICD治疗（（46%）。另另外7%拒绝抗抗心律律失常常治疗疗，2%患者住住院死死亡。。4、结论论：对于冠冠心病病无症症状的的非持持续性性室速速，EF≤≤0.4、电生生理检检查可可诱发发持续续性室室速的的患者者：1）ICD治疗与与电生生理指指导的的药物物治疗疗或或或无抗抗心律律失常常药物物治疗疗相比比，可可明显显降低低心脏脏骤停停或心心律失失常的的病死死率和和总病病死率率2）电生生理指指导的的抗心心律失失常药药物治治疗不不能改改善生生存率率5、CABG-Patch试验ICD预防性性治疗疗冠脉脉搭桥桥术后后室性性心律律失常常高危危患者者试验验冠脉搭搭桥术术试验验（CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial)试验目目的是是评价价ICD对于冠冠脉搭搭桥术术后左左心室室功能能不良良、信信号平平均心心电图图异常常的室室性心心律失失常高高危患患者的的预防防治疗疗效果果（2）结果果：900例患者者正式式进入入ICD治疗组组（446例）或或对照照组（（454例），，平均均随访访32±±16个月ICD治疗组组共有101例患者者死亡亡(71例由于于心脏脏原因因)对照组组中共有有95例死亡亡（72例由于于心脏脏原因因）两组之之间无无统计计学差差异（3）结论论：ICD并不能能提高高冠脉脉搭桥桥术后后伴有有体表表信号号平均均心电电图异异常患患者的的生存存率一级预预防研研究ICD相关总总死亡亡率的的危险险性降降低Percent在根据据特异异性临临床情情况认认为有有SCD危险的的患者者中ICD用做一一级预预防措措施的的建议议病情情建建议类类别证证据据水平平心梗后后、EF＜0.40，临床床有非非持续续性室速速，电电生理理检查查能诱诱发持持续性性IB*室性心心律失失常心梗后后、EF＜0.36、晚电电位阳阳性，，IIIB有冠脉脉搭桥桥手术术指征征注：资资料来来自伴伴有稳稳定性性缺血血性心心脏病病的心心梗后后患者者，不适用用于于新近近心梗梗（＜＜3周）二）心心梗和和心衰衰患者者SCD的药物治治疗一一级预预防1.ACEI几个研研究表表明，，应用用ACEI使心衰衰进展展得以以延缓缓，并并降低低了由由于心心衰进进展或或SCD导致的的死亡亡SOLVD研究（（左心心功能能不全全研究究，StudiesofLeftVentricularDysfunction）降低心心律失常常死亡率率23%V-HeFTII试验（血血管扩张张剂心衰衰试验II，VasodilatorHeartFailureTrialII）降低SCD发生率31%ACEI临床试验验中SCD的降低达达23%-54%，具有统统计学意意义2.醛固酮受受体阻滞滞剂RALES（RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators）试验1663例心功能能III-IV级接受利利尿剂、、ACEI与地高辛辛治疗心心衰患者者中，有有822例纳入螺螺内酯治治疗结果果表明，螺内内酯降低低严重心心衰患者者因心衰衰恶化和和SCD所致的死死亡率（（30%，RR=0.70,P＜0.001）螺内酯降降低SCD的机制可可能包括括预防低低血钾以以及醛固固酮相关关间质的的消退3.降脂药4S研究(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)、CARE(CholesterolandRecurrentEvents).LIPID(Long-TermInterventionwithPravastatininIschemicDisease)研究表明明，接受受降脂药药物治疗疗的患者者，其总总死亡率率的降低低与SCD的降低相相一致4、钠钠通道阻阻断剂CAST（心律失失常抑制制试验，，CardiacArrhythmiaSuppressionTrial）表明，，钠通道道阻断剂剂（恩卡卡尼、氟氟卡尼和和莫雷西西嗪）预预防性应应用于心心肌梗死死后存在在无症状状或中等等症状的的室性心心律失常常患者，，应视为为无益甚甚至可能能潜在有有害5.胺碘酮胺碘酮治治疗心梗梗后室性性心律失失常患者者的两个个随机试试验（EMIAT和CAMIAT）结果表表明，胺胺碘酮可可减少心心律失常常死亡率率，但对对总死亡亡率没有有或很少少有影响响6、β受体阻滞滞剂美托洛尔尔（MERIT-HF）、比索洛洛尔CIBIS-II）和卡维洛洛尔（CORPERNICUS）治疗慢性性充血性性心衰的的多中心心随机试试验表明明，β阻滞剂降降低心衰衰者SCD病死率均均在40%以上SCD的一级预预防建议议：心衰衰患者使使用没有电生生理作用用的药物物药物建建议议类别证证据据水平ß-阻断剂IAACEIIA醛固酮受受体阻断断剂IB正性肌力力药磷磷酸抑抑制剂IIIB地高辛IIIB注：一级级预防的的含义是是在治疗疗前患者者没有持持续性室室性心律失失常SCD的一级预预防建议议：心梗梗患者使使用没有电生生理作用用的药物物药物建建议议类别证证据据水平ß-阻断剂IAACEIIB降脂药IAPUFA（EPA+DHA）IIaB硝酸盐IIIA镁IIIA注：本表表中只考考虑在SCD或心律失失常死亡亡的研究究中作为为一级或二二级终点点评价的的药物，，这种评评价包括括未能提提高或者降降低生存存率的干干预因素素的影响响在内。。SCD的一级预预防建议议：心梗梗后患者者使用具具有电生理作作用的药药物*药物/干预建建议议类别证证据水水平胺碘酮**IA***钾通道阻阻断剂索他洛尔尔IIIB****dofetilideIIIA钙通道阻阻断剂IIIB钠通道阻阻断剂IIIB注：*ß-阻断剂已已包括在在前表中中（没有有电生理理作用的的药物）），**也适适用于充充血性心心衰患者者，***降降低SCD，降低总总死亡率率差异不不显著，，****预后不不良二、SCD的二级预预防临床床试验1、AVID抗心律失失常药物物对ICD临床试验验（AntiarrhythmiasVersusImplantableDefibrillator）目的是比比较抗心心律失常常药物胺胺碘酮与与ICD对几乎致致命的室室性心律律失常复复苏患者者治疗效效果（1）方方法法：受试试对象为为室颤，，伴有晕晕厥时持持续性室室速、LVEF≤0.40mm持续性室室速且提提示有严严重血流流动力学学障碍的的症状（（近似晕晕厥、充充血性心心力衰竭竭、心绞绞痛）的的幸存者者两组病人人（1016例）随机机分为抗抗心律失失常治疗疗药物组组（胺碘碘酮或索索他洛尔尔）和ICD组试验时间间：1993年6月1日至1997年4月7日（2）结结果：平平均随18.2±±12.2个月，ICD组死亡病例例80/507(15.7%）,药物组死亡亡病例122/549(24%），ICD组死亡率明明显降低（（P＜0.02）（3）结结论：对对于有症状状的持续性性室速或室室颤引起的的血流动力力学恶化，，经复苏的的患者，ICD在延长生存存上优于抗抗心律失常常药物。对对于这些患患者，ICD应作为一线线治疗2、CASH汉堡心脏骤骤停研究（（CardiacArrestStudyHamburg）目的是比较较由于持续续性室速导导致心脏骤骤停幸存者者，分别应应用ICD和抗心律失失常药物治治疗效果在平均随访访57个月中，ICD组总病死率率低于药物物组，ICD组与药物组组相比，从从第1-9年分分别别降降低低总总病病死死率率41.9%，9.3%，28.4%，27.7%，22.8%，11.4%，9.1%，10.6%和24.7%,平均均降降低低23%（但但P＞0.05）,ICD