帕金森病的诊断和治疗

帕金森病的诊断和治疗张丽燕首都医科大学附属北京友谊医院神经内科

他们除了伟大或杰出之外的最大共同处便是曾经或此刻正在面对着共同的疾病。

邓小平巴金陈景润阿里保罗二世——佚名患病率随着人口老龄化，老年人越来越多，患病率将显著增高一般人群中患病率约为150－350/10万人帕金森病65岁以上患病率1%帕金森病的神经病理Parkinson’sdiseaseControl

黑质细胞的丢失路易小体的形成A9运动症状(TRAP)静止性震颤僵直运动减少或无(A)、慢(B)、幅度小姿势反射的障碍临床表现常见的非运动症状：神经精神症状（如认知功能减退、抑郁、焦虑、情感淡漠）自主神经功能障碍（如便秘、体位性低血压、尿急、多汗等）睡眠障碍（如日间睡眠过多、REM睡眠行为异常）感觉异常（如嗅觉功能减退、疼痛）胃肠道功能异常（如唾液分泌增多、恶心呕吐）其他（如疲劳、复视）帕金森病的诊断临床症状诊断排除诊断缺少特异性Marker帕金森综合征原发性帕金森病继发性（症状性）帕金森病帕金森叠加综合征遗传变性病遗传家族性帕金森病帕金森病综合合征：由于多巴胺神经递递质减少所致的以以震颤、运动动迟缓、肌张张力增高、和和平衡障碍为为临床特征的的一组疾病症症侯群。帕金森病综合合征分类（1）原发性帕金森森病(Primary)继发性帕金森森病(Secondary)－－病因明明确药物引起（抗抗精神病药））感染（脑炎、、梅毒）代谢性（肝脑脑变性、缺氧氧、甲状腺功功能紊乱）结构性（脑肿肿瘤、脑积水水、脑外伤））中毒性（CO、二硫化碳碳、锰、氰化化物、MPTP）血管性（动脉脉硬化）帕金森病综合合征分类（2）帕金森叠加综综合征进行性核上性性麻痹多系统萎缩纹状体黑质变变性Shy-Drager综综合征橄榄桥脑小脑脑萎缩皮层基底节变变性弥散型路易小小体病帕金森病综合合征分类（3）遗传变性病(Hereditarydegenerativediseases)常显小脑性共共济失调（如如Machado-Joseph病病）纹状体红核变变性（Hallervorden-Spatzdisease)肝豆状核变性性亭廷顿病（Huntington’’sdisease)线粒体病家族性帕金森森病（FamilialParkinson’sdisease)常显家族性-Synuclein帕金森病常隐家族性Parkin帕金森病其它减少误诊的措措施诊断标准化详细病史采集集内科体检神经系统查体体实验室检查电生理影像学核医学诊断标准可应用的诊断断标准英国帕金森病病协会诊断标标准（CAPIT）Calne诊诊断标准中华医学会神神经科分会帕帕金森病诊断断标准Gelb诊断断标准CAPIT诊诊断标准：病人必须存在在至少2个主主征：静止性性震颤，运动动迟缓，肌强强直，姿势障障碍，但至少少要包括前两两项中的一项项。除外继发性的的原因病人必须没有有以下体征：：明显的核上上性共视障碍碍，小脑征，，核性构音障障碍，体位性性低血压，锥锥体系损害以以及肌萎缩等等左旋多巴试用用有效如果病人的症症状和体征在在初发时或病病程中有不对对称表现，那那么帕金森病病的诊断特异异性可以提高高到90%左左右。帕金森病的诊诊断分类可能是帕金森森病基本是帕金森森病肯定是帕金森森病临床可能:TRA三种症症状和体征中中的任何一种，震颤必须须是新近(3Yrs内内)发生、静静止性或姿势势性临床很可能:(2orAs)以上四症状和和体征中的任任何两种,或TRA三症状中任何何一种并且呈不对称临床肯定:(3or2+As)以上四症状状和体征中的的任何三种,或以上任何两种,并且任何一种呈不对称帕金森病诊断断标准Calneetal早期仅有不对对称步态或一一手笨拙,有有助诊断临床床可能的PD:伴随减少,手手指阻抗强直的肢体,无锥体束征征,无力握反反射很可能排除PD:早期出现痴呆呆和植物神经经功能紊乱病程早期姿势势不稳,出现现摔倒共济失调和锥锥体束征一侧扭转痉挛挛,下运动神神经元征动眼危象、核核上性上下视视和侧视麻痹痹突然发病,病病程有缓解,阶梯性进进展发病前抗精神神病药治疗或或暴露于药物物或毒物,脑脑炎史帕金森病诊断断标准Calneetal其他:进行性的病程程对左旋多巴反反应良好无多系统萎缩缩的表现无继发性帕金金森综合征临床诊断PD病理符合76%,24%为其他他原因parkinsonism不能确诊时:每隔数月后再再查体直至确确诊帕金森病诊断断标准Calneetal左旋多巴试验验对于临床可能能、很可能的的患者可进行行左旋多巴治治疗试验急性左旋多巴巴试验：试验验日晨起评定定UPDRS评分，口服服美多巴250mg,服药后20分钟开始每每20分钟评评分一次，连连续评分到服服药后4小时时,评分改善善（用药前评评分—用药后后评分/用药药前评分）≥≥30％为阳阳性,≥70%为改善显显著慢性左旋多巴巴试验：从小小剂量美多巴巴开始，美多多巴250mg从1/4片bid开始服用用，逐渐加量量，每周1/4片逐渐增增量。应用UPDRS评评分，评分改改善（用药前前评分—用药药后评分/用用药前评分））≥30％为为阳性,≥70%为改善善显著帕金森病病理理诊断标准多巴胺能神经经元减少(>50%)和黑质中存存在胶质细胞胞在黑质或蓝斑斑中至少存在在一个路易小小体(在这些些区域的3-4张病理切切片，不重叠叠没有能产生其其他帕金森病的病理证据据新技术在诊断断中的应用SPECT和和PETDA受体显像像：不能确定诊断断，对于判断断病情和治疗疗疗效有一定定价值DAT显像其水平与少动动、肌强直、、躯干症状相相一致，但是是与震颤无关关有助于早期诊诊断代谢功能显像像18F-多巴巴摄取量反映映纹状体DA神经末梢的的浓度有助于早期诊诊断帕金森病的鉴鉴别诊断原发性震颤特征

家庭史饮酒求医发病年龄震颤类型分布病程

常阴性可疑早期中年静止手、双下肢进行性阳性占50%震颤明显减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引起的手、头、声音缓慢进行性;静止相当长时期, 治疗

LevodopaPropranolol

有效可减轻震颤

无效有效帕金森病

原发性震颤GoetzCG,etal.1995;1(4):47继发性帕金森森病血管病所致的的帕金森综合合征符合PDS的的诊断标准有明确的血管管病临床证据据:高血压、情感感失禁和假性性球麻痹、步步态僵硬、病病程中有确切切的中风史，，广泛的锥体体系受累体征征。突然发病、症症状非进行性性或呈阶梯性性进展,CT或MRI发现梗塞灶灶于基底节区区。步基宽，表情、语音正正常，无伴随减少少药物诱导的帕帕金森综合征征诊断标准符合PDS的的诊断标准症状出现前6个月内有服服用抗精神病病药（如吩噻噻嗪、丁酰苯苯类药物）或或多巴胺能拮拮抗剂（如氟氟利桂嗪）的的历史第一次使用这这些药物前无无帕金森综合合征的病史和和体征药物抗精神病药:酚噻嗪丁酰苯硫蒽苯甲酰胺酶利血平抗组胺剂:苯苯海拉明，氯氯苯吡胺，晕海宁（茶苯苯海明），减食欲剂，右旋苯丙胺，，安非拉酮其它类:αα-甲基基多巴锂锂剂盐酸氟桂嗪、、脑益嗪、盐盐酸地尔硫卓卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇醇，，乙乙醇醇多巴巴胺胺耗耗竭竭剂剂Ca离子子拮拮抗抗剂剂胺胺碘碘酮酮症状的发生 病程 震颤类型 抗胆碱能药的反应

仃服可疑的药物

双侧、对称 急性、亚急性 双侧、对称姿势或静止性可能明显 数周或数月内缓解

单侧、不对称 隐袭、慢性 单侧、不对称静止性 常轻至中度 症状和体征缓慢进展 药物诱导的帕金森综合征帕金森病

帕金金森森病病叠叠加加综综合合征征PSP发病病至至死死亡亡平平均均5.3年年早期期症症状状步态态不不稳稳和和平平衡衡障障碍碍（（躯躯干干强强直直、、少少动动））多在在1年年内内出出现现认认知知和和行行为为改改变变假性性球球麻麻痹痹症症状状明明显显构音音障障碍碍、、吞吞咽咽困困难难、、情情绪绪不不稳稳定定核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹：：下下视视麻麻痹痹少见见四四肢肢肌肌张张力力障障碍碍L-dopa治治疗疗无无疗疗效效或或反反应应差差无直直立立低低血血压压CBD病理理：：皮皮质质齿齿状状核核黑黑质质变变性性伴伴神神经经元元色色素素缺缺失失临床床表表现现帕金金森森征征运动动异异常常：：强强直直、、少少动动、、姿姿势势反反射射障障碍碍、、肌肌张张力力障障碍碍肢体体失失用用/肢肢体体忽忽略略核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹晚期期可可见见痴痴呆呆、、步步态态不不稳稳和和平平衡衡障障碍碍PET示示皮皮质质葡葡萄萄糖糖代代谢谢率率下下降降，，以以颞颞上上回回和和顶顶叶叶下下部部为为主主苍白白球球-黑黑质质色色素素变变性性（（HSS））常染染色色体体隐隐性性遗遗传传多于于20岁岁前前发发病病，，在在30岁岁左左右右死死于于并并发发症症临床床表表现现主要要表表现现为为视视网网膜膜变变性性、、视视神神经经萎萎缩缩，，抽抽搐搐发发作作等等，，并并表表现现为为精精神神智智力力衰衰退退、、肌肌强强直直、、舞舞蹈蹈-徐徐动动样样多多动动等等锥锥体体外外系系功功能能障障碍碍MRI：：双双侧侧苍苍白白球球、、壳壳核核呈呈对对称称性性短短T2低低信信号号，，双双侧侧苍苍白白球球前前内内侧侧部部T2相相对对称称性性低低密密度度信信号号与与高高密密度度信信号号区区共共存存，，即即““虎虎眼眼””征征全身身和和脑脑脊脊液液的的铁铁水水平平是是正正常常的的多系系统统变变性性纹状状体体黑黑质质变变性性橄榄体脑桥小小脑萎缩SDS共同的病理学学特点少突胶质细胞胞内出现包涵涵体SND临床表现与PD极其相似似，易误诊进展较快，平平均病程3-8年主要症状强直、少动和和步态紊乱：：多双侧起病病震颤多轻或无无明显的小脑征征较为常见自主神经功能能紊乱也可出出现可合并锥体束束征对多巴胺反应应差SDS临床表现自主神经症状状多首先出现现体位性低血压压：直立血压压20-40mmHg括约肌功能障障碍性功能障碍躯体神经症状状锥体外系症状状锥体系症状抑郁、痴呆、、呼吸困难OPCA临床表现小脑性共济失失调：多为首首发症状，构构音障碍多常常见，且见于于疾病早期进行性帕金森森病综合征：：强直与运动动减少多见，，可见不自主主运动，例如如肌阵挛、痉痉挛性斜颈、、舞蹈症等痴呆、失语、、失认：多见见于晚期核上性或核性性眼肌麻痹SPECT：：额叶、基底底节及小脑流流量降低帕金森叠加综综合征震颤 僵直 运动慢而减少姿势平衡障碍锥体束征小脑征 植物N功能不良痴呆 轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹对L-Dopa反应++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND

+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不发生,+=少见,++=常见,+++=很常见GoetzCG,etal.1995其他路易体痴呆临床表现：病程波动视幻觉锥体外系症状状：可以是某某些患者的起起始表现安定的超敏敏性对左旋多巴也也有效，故与与PD很很难区分静止性震颤和和症状的左右右不对称性较较少见若锥体外系症症状发生后1年内出出现痴呆，可可能为DLB。多巴反应性肌肌张力障碍多于婴儿至12岁间间起病，平均均6岁首发症状多始始自足部的肌肌张力障碍，，少数首发震震颤临床表现肌张力障碍合合并运动迟缓缓、齿轮样强强直、姿势性性反射障碍、、腱反射增高高，严重者可可累及头颈部部及眼球部肌肌肉。明显的症状波波动性，晨轻轻暮重，随年年龄增大变得得不明显发病后20年内病情情进展明显，，之后相对稳稳定震颤频率多为为8-10Hz小剂量多巴类类制剂对其有有显著疗效疾病严重程度度的评价帕金森病联合合评分标准（（UPDRS）Hoehn-Yahr疾疾病分期评评分Hoehn——Yahr分分期0期：无症状状1期：单侧疾疾病1.5期：单单侧症状同时时合并有躯干干受累2期：双侧症症状，但是没没有平衡障碍碍2.5期：轻轻度双侧症状状，后拉试验验可恢复3期：轻至中中度双侧疾病病，有某种姿姿势不稳，但但能够独立生生活4期：严重致致残，但仍然然能够独立行行走或站立5期：没有帮帮助时只能坐坐轮椅或卧床床PD的治疗分层治疗对症治疗药物治疗非药物治疗神经保护治疗疗尽量延缓疾病病进程神经修复治疗疗修复坏死细胞胞神经干细胞治治疗PD早期的治治疗非药物治疗健康教育、功功能锻炼、营营养、康复治治疗神经保护治疗疗初发症状的对对症治疗可能的神经保保护剂多巴胺受体激激动剂谷酰胺释放抑抑制剂：利鲁鲁唑（riluzole）谷酰胺拮抗剂剂：立马醋胺胺（remacemide）神经营养因子子辅酶Q10抗氧化剂单胺氧化酶B型抑制剂儿茶酚－氧位位－甲基转移移酶抑制剂神经保护可能能机制抗氧化应激作作用兴奋性氨基酸酸抑制剂钙通道阻断剂剂线粒体生物能能激动剂营养作用抗凋亡抗蛋白积聚制制剂PD的药物治治疗个体化治疗选择药物的依依据年龄、疾病类类型、是否存存在并发症、、患者的其他他合并疾病、、经济情况、、依从性长期治疗药物治疗原则则(1)最小剂量，最最佳效果早期如不影响响日常活动，，则暂延缓药药物治疗。早早期一般以一一种抗帕金森森病药治疗为为宜，对于晚晚期或重症病病例也可以二二种及多种药药物并用。但但高龄患者可可首选高效抗抗帕金森病药药物。药物治疗原则则(2)及时根据患者者症状调整药药物：长期服服药如果出现现剂末现象或或症状波动现现象，要及时时调整口服药药的种类、剂剂量、次数。。逐渐加量、逐逐渐减量：长长期服药，除除发生心肌梗梗死或出现精精神错乱等严严重并发症等等必须立即停停药外，出现现其他副作用用时应逐渐减减量常用药物分类类1.抗胆碱能能药物：苯海海索（安坦））2.多巴胺替替代疗法的药药物：（1）美多多巴（Madopar,苄丝丝肼）是左左旋多巴与与苄丝肼混混合的制型型。（2）息宁宁片（Sinemet）是左左旋多巴与与卡比多巴巴的混合剂剂。（3）水溶溶型美多巴巴(弥散型型)常用药物分分类3.多巴胺胺受体激动动剂：（1）多巴巴胺D2受体激动剂剂：溴隐亭亭（2）多巴巴胺D1、D2双受体激动动剂：（Pergolide培高高利特）。。（3）多巴巴胺D2.D3受体激动剂剂：罗匹尼尼罗、吡贝贝地尔（Piribedil泰舒舒达）。（4）多巴巴胺D2、D3、D4受体激动剂剂：普拉克克索（Pramipexole）常用药物分分类4.促进多多巴胺释放放剂：金刚刚烷胺、美美金刚胺。。5.抑制多多巴胺分解解代谢药物物：（1）单胺胺氧化酶（（MAO））抑制剂：：左旋丙炔炔苯丙胺（（L-deprenyl,Selegiline司来来吉兰）（2）儿茶茶酚胺氧位位甲基转移移酶（COMT）抑抑制剂：托托卡朋（Tolcapone，Tasmar答答是美））和恩他卡卡朋(Entacapone)。治疗药物作作用机制L－多巴多巴胺二羟苯乙酸酸三甲氧酪胺胺高香草酸MAOCOMTMAOCOMT苯丙氨酸ＴH治疗药物作作用机制1.抗胆碱碱能药物：：抑制纹状状体内Ach系统的的兴奋功能能，使多巴巴胺与Ach趋于相相对平衡。。对缓解震震颤效果较较好2.提高脑脑内DA功功能的药物物：（1）DA替代药物物：（2）促进进突触体中中的DA释释放（3）DA受体激动动剂。(4)脑内内DA主要要代谢酶为为单胺氧化化酶（MAO）和儿儿茶酚胺氧氧位甲基转转移酶（COMT））。抗胆碱能药药物早期PD，，以震颤为为主、年龄龄在65岁岁以下。对震颤效果果较好。注意事项：：①前列腺腺肥大及青青光眼者禁禁用。②70岁以上上老年人最最好不用。。③主要副副作用为口口干、视物物模糊、便便秘、排尿尿困难。常用药物:安坦(苯海海索)金刚烷胺增加突触前前DA合成成和释放，，减少DA的再摄取取，还有抗抗胆碱作用用和拮抗NMDA受受体作用。。常用量为为0.05～0.1g，3/d。注意事项:①有癫痫痫病史、心心力衰竭、、肾功能不不全者禁用用，高龄患患者应适当当减少剂量量。②副作作用为头晕晕、失眠、、抑郁、小小腿及踝部部浮肿、下肢网状青青斑。疗效一般仅仅可维持6－12个个月。美金刚胺(Memantine)为金刚烷胺胺的衍生物物,具有促促进DA释释放、直接接和间接地地兴奋DA受体，非非竞争性NMDA受受体拮抗作作用。口服或肠道道外给药，，第一周，，10mg/d,以以后每周增增加10mg/d。。维持量:10mg3/d。左旋多巴类类制剂下列情况首首选左旋多多巴：1、年龄大大于70岁岁2、如有认认知障碍者者3、有高血血压等并发发症不宜用用受体激动动剂4、病情严严重时左旋多巴类类制剂1.左旋多多巴对运动动减少和强强直的疗效效最佳，但但对震颤效效果不肯定定。2.复方方左旋多巴巴制剂:美多巴250：左旋旋多巴200mg+苄丝肼50mg美多巴控释释片(HBS)弥散型美多多巴(MD):左旋旋多巴100mg+苄丝肼25mg左旋旋多多巴巴类类制制剂剂初次次口口服服美美多多巴巴2501/4-1/2片片，，3/日日。。以以后后每每周周或或每每5天天增增加加1/4-1/2片片，，直直至至最最适适剂剂量量。。平平均均维维持持量量以以左左旋旋多多巴巴300～～800mg/d，，最最大大剂剂量量2000mg。。左旋旋多多巴巴类类制制剂剂美多多巴巴(快快)治治疗疗的的适适应应证证:1.有吞吞咽咽困困难难者者2.清清晨晨运运动动不不能能3.““开开””的的延延迟迟4.剂剂末末型型肌肌张张力力障障碍碍5.左左旋旋多多巴巴试试验验左旋旋多多巴巴类类制制剂剂三种种美美多多巴巴制制剂剂起起效效时时间间的的比比较较:美多多巴巴HBS100~120分分钟钟美多多巴巴标标准准型型30~60分分钟钟美多多巴巴弥弥散散型型20~25分分钟钟左旋旋多多巴巴类类制制剂剂息宁宁片片(Sinemet):左左旋旋多多巴巴与与卡卡别别多多巴巴(10:1或或4:1)的的混混合合剂剂。。帕金金宁宁控控释释片片(SinemetCR):左左旋旋多多巴巴200mg+卡卡别别多多巴巴50mg左旋旋多多巴巴类类制制剂剂缺缺点点不能能直直接接作作用用于于DA受受体体半衰衰期期短短，，浓浓度度难难以以保保持持稳稳定定，，对对DA受受体体产产生生不不规规则则的的刺刺激激作作用用。。长期期使使用用使使DA受受体体的的敏敏感感性性改改变变对受受体体亚亚型型的的刺刺激激作作用用缺缺乏乏选选择择性性受饮饮食食的的影影响响可能能加加重重黑黑质质细细胞胞损损害害左旋旋多多巴巴类类制制剂剂左旋旋多多巴巴治治疗疗中中应应注注意意的的问问题题①左左旋旋多多巴巴制制剂剂治治疗疗的的禁禁忌忌证证：：严严重重失失代代偿偿的的内内分分泌泌、、肾肾脏脏、、肝肝脏脏和和心心脏脏病病患患者者、、精精神神病病、、青青光光眼眼、、胃胃溃溃疡疡、、体体位位性性低低血血压压、、癫癫痫痫、、心心律律失失常常、、血血液液病病、、己己知知对对本本药药过过敏敏者者、、孕孕妇妇等等忌忌用用此此类类药药物物。。②周围围性副副作用用：主主要为为近期期的，，即胃胃肠道道症状状，心心血管管症状状、体体位性性低血血压、、短暂暂性转转氨酶酶升高高等。左旋多多巴类类制剂剂③中枢枢性副副作用用：表表现为为运动动功能能波动动（剂剂未恶恶化、、开关关现象象、剂剂量高高峰多多动、、晨僵僵等）），睡睡眠障障碍、、精神神症状状等④需要要进行行全身身麻醉醉的手手术病病人（（除急急诊外外），，应手手术前前2～～3天天停服服此类类药。。在紧紧急手手术中中，应应避免免使用用环丙丙烷或或氟烷烷麻醉醉。⑤禁与与非选选择性性单胺胺氧化化酶抑抑制剂剂合用用，禁禁与氯氯丙嗪嗪、氟氟哌啶啶醇、、泰尔尔登等等合用用。⑥服药药时间间：餐餐前0.5h或或餐后后1.5h服用用。常见并并发症症及其其处理理剂末现现象：：每次次服药药后有有效时时间缩缩短，，在下下一次次服药药前1～2h症症状恶恶化，，再服服药则则恶化化症状状消失失，常常因清清晨症症状加加重而而被患患者首首先注注意。。开关现现象：：是一一种症症状波波动现现象持续多多巴胺胺治疗疗（CDS）可以调调整用用药剂剂量和和次数数，或或者改改用或或加用用DA受体体激动动剂、、MAO-B抑抑制剂剂等。。症状波波动及及其处处理稳定L-DA血血浆浓浓度：：可将每每日左左旋多多巴的的剂量量分成成多次次小剂剂量服服用。。可选用用美巴巴多缓缓释剂剂和息息宁控控释剂剂，可可减低低血浆浆左旋旋多巴巴峰值值浓度度，并并延长长在治治疗窗窗内的的血浆浆左旋旋多巴巴浓度度时间间，减减少用用药次次数，，消除除运动动功能能波动动。症状波波动及及其处处理改善L-DP吸收:减少少蛋白白摄入入、促促进胃胃肠运运动、、L-DP灌肠肠(试试验性性治疗疗)。。增加脑脑内DA浓浓度:MAO-B抑制制剂,COMT抑制制剂。。加用DA受受体激激动剂剂:溴溴隐隐亭或或培高高利特特,间间歇皮皮下注注射或或持续续皮下下灌注注阿朴朴吗啡啡(试试验性性治疗疗)。。症状波波动及及其处处理注意事事项:缓释剂剂或控控释剂剂的平平均生生物利利用度度比普普通片片低约约25％，，故其其用量量需比比普通通片增增加约约30％。。缓释剂剂或控控释剂剂起效效较慢慢，标标准片片15～30分分钟起起效，，而控控释片片为1个半半小时时左右右起效效，故故首剂剂仍可可用普普通片片。当当患者者从普普通片片转为为控释释片时时应逐逐渐过过渡运动障障碍及及其处处理(1)剂峰型型：表现为为剂峰峰期躯躯干和和肢体体的舞舞蹈样样动作作。常常出现现在用用药2～3h后后，可可能与与用药药过量量或受受体超超敏有有关。。减量量或停停药可可改善善或消消失，，加用用DA受体体激动动剂，，也有有加用用泰必必利治治疗。。(2)晨晨僵：以以腿、足足痉挛多多见。与与左旋多多巴浓度度有关。。睡前加加用L-dopa控释释片或DA受体体激动剂剂。运动障碍碍及其处处理(3)双双相多动动：表现现为较突突出的肌肌张力障障碍成分分加上肢肢体抽动动、投掷掷样动作作混合在在一起。。主要见见于起病病年龄较较轻的病病人，较较剂峰多多动少见见，但比比剂峰多多动严重重，处理理起来极极为棘手手。处理原则则是减少少症状波波动，但但控释片片可能并并无帮助助应避免免使用。。可增加加每次L-DP剂量，，或单用用DA受受体激动动剂精神症状状的处理理①纠正诱诱发因素素②减少PD治疗疗药物：：减少/停用抗抗胆碱药药物或金金刚烷；；减少/停用DA受体体激动剂剂；将L-dopa减减至最低低有效剂剂量。③给予抗抗精神病病药物：：氯氮平平等。多巴胺受受体激动动剂DA受体体激动剂剂的优点点：可以绕过过变性的的神经元元而直接接激动DA受体体。不依赖内内源性DA及其其合成酶酶的存在在，可延延长左旋旋多巴效效果。半衰期长长，有利利于克服服症状的的波动。。对神经元元可能有有保护作作用。吸收时不不存在与与蛋白质质或aa竞争。。多巴胺受受体激动动剂DA受体体激动剂剂的缺点点：1、单独独应用疗疗效不如如左旋多多巴。2、也有有一定的的副作用用如：消消化道症症状、直直立性低低血压、、精神症症状、红红斑肢痛痛、血管管收缩作作用、肺肺及腹膜膜后纤维维化及心心包炎等等。3、连续续大量应应用可产产生很多多受体脱脱敏而导导致受体体下调现现象。3－5年年后也会会出现疗疗效减退退。4、费用用较高。。多巴胺受受体激动动剂适应证:①左旋多多巴禁忌忌者。②早期单单用于未未经左旋旋多巴治治疗的PD，以以延迟左左旋多巴巴的使用用。③晚期PD患者者长期使使用左旋旋多巴出出现疗效效减退，，并发异异常不自自主运动动时的辅辅助治疗疗，可减减轻并发发症的程程度和减减少每日日左旋多多巴用量量。溴隐停开始0.625mg1/日，逐逐渐加量量,直到到10～～20mg/日日的最合合适剂量量。不良反应应：1.消化化系统症症状、幻幻觉、心心律失常常、肢端端红痛症症等。2.皮肤肤网状红红斑3.体位位性低血血压。有有精神病病史、心心肌梗塞塞病史禁禁用，消消化性溃溃疡、未未梢血管管病者慎慎用。吡贝地尔尔（泰舒舒达）直接作用用于D1和D2受体激动动,也刺刺激中脑脑-皮层层和边缘缘叶通路路的D3受体,此此外还有有降低谷谷氨酰和和自由基基含量的的作用,故认为为有神经经保护作作用。对对震颤、、强直和和少动均均有作用用，而对对震颤的的作用更更明显。。泰舒达缓缓释片(TrastalSR)吡贝地尔尔（泰舒舒达）开始50mg（（一片））每日一一次，每每周增加加50mg，，维持量量为每日日150～250mg，与左左旋多巴巴类药物物联合应应用时，，每日维维持量为为50～～150mg。。不良反应应有轻度度胃肠道道不适恶恶心、呕呕吐和腹腹胀等，，可用吗吗叮啉来来缓介，，其他还还有嗜睡睡、体位位性低血血压等。。妊娠妇妇女慎用用，有循循环功能能衰竭、、急性心心肌梗塞塞或对本本药过敏敏者禁用用。卡麦角林林(cabergoline)D2受体体激激动动剂剂,T1/2为72小小时时,故故作作用用时时间间比比溴溴隐隐亭亭、、培培高高利利特特、、麦麦角角乙乙脲脲等等长长得得多多。。适适用用于于PD后后期期产产生生的的开开－－关关现现象象、、剂剂末末运运动动不不能能、、运运动动障障碍碍等等病病人人。。每每日日只只需需服服１１次次，，一一般般用用量量为为２２－－10mg/日日,平平均均用用量量4mg。。Ｄ２２受受体体激激动动剂剂罗匹匹尼尼罗罗(ropinirole)非麦麦角角类类选选择择性性D2受体体激激动动剂剂,作作用用较较溴溴隐隐亭亭强强,每每日日口口服服8mg/日日,最最大大不不超超过过24mg/日日。。普拉拉克克索索(pramipexole)非麦麦角角类类选选择择性性D2受体体激激动动剂剂,可可显显著著地地改改善善后后期期的的关关期期状状态态。。平平均均1.5-4.5mg/d,最最大大剂剂量量为为5mg/d。。用用药药３３周周左左右右起起效效。。阿朴朴吗吗啡啡是高高效效、、直直接接作作用用的的DA受受体体激激动动剂剂，，皮皮下下注注射射治治疗疗顽顽固固性性不不自自主主运运动动,可可间间歇歇性性皮皮下下注注射射或或微微泵泵持持续续皮皮下下输输注注，，对对于于迅迅速速缓缓解解病病人人的的开开关关现现象象和和肌肌张张力力障障碍碍等等有有特特效效。。用用药药剂剂量量为为2～～10mg/日日。。5～～10分分钟钟起起效效，，持持续续40分分钟钟,每每日日可可多多次次应应用用。。阿朴朴吗吗啡啡最适适用用于于：：1、、解解除除严严重重的的关关期期，，以以使使患患者者迅迅速速转转为为开开期期。。2、、运运动动不不能能性性危危象象3、、手手术术前前后后的的治治疗疗。。副作作用用：：恶恶心心、、呕呕吐吐、、打打哈哈欠欠、、张张大大口口或或直直立立性性低低血血压压。。在在用用药药前前半半小小时时先先用用多多潘潘立立酮酮50mg可可减减轻轻副副作作用用。。COMT抑抑制制剂剂1.可阻止DA的降解而而加强多巴的的疗效。2.有二种托托卡朋（答是是美）和恩他他卡朋。前者者能通过血脑脑屏障，后者者不易通过血血脑屏障。3.适用于长长期应用复方方多巴制剂后后疗效减退、、开－关现象象明显的PD病人。用药药后“开”期期明显延长。。4.副作用:运动障碍，，恶心、肌痉痉挛、失眠、、转氨酶升高高等。丙炔苯丙胺DATATOP方案:1.MAO－－B抑制剂丙丙炔苯丙胺加加维生素E预预防性治疗早早期帕金森病病患者。2.丙炔苯丙丙胺2.5mg，1/日日，渐加至5mg2/日,同时时服用维生素素E2000单位/日日。3.是一种抗抗自由基治疗疗。丙炔苯丙丙胺可阻滞多多巴胺的氧化化反应，从而而减少自由基基的产生，维维生素E是天天然的自由基基清除剂丙炔苯丙胺PD早期丙炔炔苯丙胺与复复方左旋多巴巴合并应用能能增进PD的的疗效，减少少复方多巴的的用量，从而而提高PD病病人的生存年年限，降低病病人的致残程程度。还可改改善长期使用用左旋多巴所所致的症状波波动等现象。。丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺本本身无毒性作作用，其不良良反应是由于于增强多巴作作用所致。与与多巴合用时时多动发生率率增高，还可可出现精神障障碍、意识模模糊、智能减减退、幻觉等等。减少复方方多巴量不良良反应减轻或或消失。注意事项：①与复方多巴巴合用时左旋旋多巴的剂量量要减少，否否则会增加副副作用。②因其有兴奋奋作用故应避避免晚间服用用。其他辅助治疗疗氯氮平：能改善PD的的不随意运动动和“开－关关”现象，对对静止性震颤颤也有一定效效果。现已作作为治疗PD精神症状的的首选药物。。起始剂量12.5mg1/晚晚,渐增至12.5mg3/d,每日剂量为为25mg～～200mg,分3次口口服.长期应应用氯氮平有有效期一般只只在2年内.其副作用包包括:粒细胞胞减少,思睡睡、精神混乱乱、口涎过多多及直立性低低血压等。其他辅助治疗疗烟酰胺腺嘌呤呤二核苷酸（（NADH））：NADH可间间接提高酪胺胺酸羧化酶（（TH）活性性，增加内源源性多巴胺的的合成。其既既可防止外源源性增补的左左旋多巴对内内源性多巴胺胺合成的抑制制，又可避免免外源性左旋旋多巴在自身身氧化过程中中产生的自由由基对神经系系统的损伤。。应用传统左左旋多巴治疗疗的病，即使使加大剂量也也无效时，应应用NADH确有效。其他治疗1.兴奋性氨氨基酸受体拮拮抗剂2.神经营养养因子类(CNTF、BDNF、GDNF、神神经节苷酯等等)3.外科治疗疗:苍白球损损毁术、丘脑脑腹外侧核损损毁术、丘脑脑底核损毁术术等。目前脑脑深部电刺激激术可能是今今后发展方向向。4.基因治疗疗9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。21:07:1821:07:1821:071/1/20239:07:18PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2321:07:1821:07Jan-2301-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。21:07:1921:07:1921:07Sunday,January1,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。