临床航空医学的思维模式和工作方法

临床航空医学的思维模式和工作方法徐先荣【期刊名称】《解放军医学院学报》【年(卷),期】2015(036)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】飞行员;航空医学;诊疗模式;方法【作者】徐先荣【作者单位】空军总医院全军临床航空医学中心,北京100142【正文语种】中文【中图分类】R85［专题组稿专家简介］徐先荣，全军临床航空医学中心主任、主任医师，解放军医学院、第四军医大学硕士研究生导师。主持起草了我国首部《职业性航空病诊断标准》，提出的“鼻窦气压伤临床路径”为我国第一个航空医学临床路径。发表论文270余篇，获军队科技进步一等奖1项、二等奖4项，获国家发明专利、实用新型专利和外观设计专利各1项。作为航天员选拔专家组成员，全程参与了我国航天员教练员、首批预备航天员、首批女预备航天员和第二批预备航天员的选拔。为空军总医院临床航空医学首席专家，担任中华航空航天医学专业委员会、全军航空航天医学委员会常委，《中华航空航天医学杂志》、《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《听力学与言语疾病杂志》等杂志编委。临床航空医学是从事航空性病症的发病机制、诊断治疗、预防措施、医学鉴定的研究和实践，飞行人员临床身心疾病的诊断治疗、航空医学鉴定及身心疾病与飞行之间相互关系的研究和实践，飞行学员医学选拔、飞行人员改装体检、航天员临床医学选拔的实践和研究的航空医学分支学科[1]。临床航空医学源于临床医学，很大程度也依赖于临床医学，但它不同于普通临床医学。然而，有的临床航卫人员，特别是刚从普通医学转岗从事临床航空医学的航卫人员，对此还没有准确把握，致使在飞行人员疾病诊治和医学鉴定中发生一些偏差。为此，笔者结合多年工作实践中发现的问题，谈谈临床航空医学的思维模式和工作方法，供同道们参考。准排除疾病外，更多关注的是与飞行相关的特殊功能和心理品质[2]。而且，高素过手术矫正后得以解决，使合格率得以明显提高[3]；屈光不正经手术矫治后入选并经实践检验对飞行无影响的案例也有报道[4]。因此，飞行学员医学选拔应注意：1)重视心理学选拔，并将其作为优先选拔项目。笔者在北约国家和东南不管其身体状况，均予以淘汰，心理选拔合格者再进入体检阶段。2)重视文化成绩，提高选拔门槛。有利于飞行学员对基本飞行技能、现代航空武器装备的理解和娴熟应用。在发达国家，本科教育已经成为国民基础教育，飞行员选拔是在完成国民基础教育阶段进行，值得我们借鉴。3)重视现役飞行人员停飞疾病谱研究，循证招飞体检的正反经验。我军飞行人员的停飞疾病谱中，由社会-心理因素参与的功能性疾病停飞所占比例较高[5-7]，与外军器质性疾病停飞所占比例较高有明显不同[8-11]。因此，改善心理学选拔具有一定的循证医学证据。4)重视收集临床新技术、新疗法对飞行人(学)员所患疾病诊疗效果和医学鉴定结论的随访资料[3-4,12-13]，为修改招飞体检标准提供循证医学证据。飞行人员大多数处于青壮年期，经过了严格的医学选拔、有规定的体能训练、有定期的体检制度等，从整体上说是一个生机勃勃的群体，这样容易给没有经验的航卫人员造成“飞行人员个个身强力壮，不会患什么大病”的印象。事实上，除了先天性疾病在飞行人员中罕见外[12-13]，其他临床疾病虽然每种疾病的例数少，但疾病谱却较广，且还存在飞行人员的特发病-航空性病症[5-11]。不能将飞行人员这个生机勃勃的群体和有主诉的个体等同对待，防止将对群体的判断作为对每一个体的结论。因此，飞行人员的疾病诊治应当注意以下几点：1)认真对待飞行人员的每一个主诉，进行规范系统的查体和必要的检查，切勿在没有详细询问和查体的情况下“先入为主”地做出“没问题”的结论，这是导致飞行人员疾病漏诊误诊的重要原因[14]。我们曾遇1例高性能战斗机飞行员因溃疡病住院期间，在大查房时不经2.7cm×2.0cm×1.5cm[15]。2)对某些殊案例处置原则。以单座歼击机飞行员特殊案例为例，包括查阅文献(含临床医学和航空医学双文献)，提出针对恢复飞行的前瞻性诊治(选择既能明确诊断和治愈疾病，又能最大程度地保护脏器功能，特别是与飞行相关特殊功能的最佳方法)，初期鉴定(通常为暂时飞行不合格，地面康复观察)，初期随访(通常为返院复查疾病有无复发，并对与飞行相关的特殊功能进行评价)，中期鉴定(通常为教练机双座飞终期鉴定(通常为回归正常状态)。对良性疾病有些步骤可简化，但恶性肿瘤应严格遵循上述原则[16]。近年来，我们按此原则处置，使许多面临可能停飞的飞行人员重返蓝天[12-13,16-19]。3)对伤病飞行人员所采用的诊断或治疗措施，应尽可能保护与飞行相关的特殊功能，并在治疗结束、医学鉴定之前进行特殊功能评价[12-13,16-17]。即使是临床常见的疾病，无论疾病本身或是诊断、治疗涉及到特殊功能，也应在适当时机进行模拟飞行的特殊功能评价，为医学鉴定提供可靠依据[20-21]。飞行人员职业航空医学鉴定(简称医学鉴定)，是针对飞行安全及执行训练和作战任务，对其身心状况的岗位胜任能力做出的客观评价[1]。在国内航空医学界，很长一段时间将“健康鉴定”与“医学鉴定”等同使用[22]，甚至在医院和疗养机构的康状况的评价”的印象。事实上，在飞行人员年度体检时，将其健康状况分为甲66当限制)、丙(患病需住院治疗或者需地面观察)、丁(身体状况不适合飞行，需做停431.82m11复查)；但如其驾驶的是高性能歼击机，则只能结论为飞行不合格[24]。因此，医学鉴定应当注意：1)是对飞行人员所飞机种和所承担飞行工作的岗位胜任能力的医学评价[1]。2)飞行不合格并不一定是不健康，比如身体健康但不能满足人-机工效学要求[23]，或空中不能达到特殊功能要求(加速度耐力不良)[6]。3)飞行合格也不一定是健康，比如结论为飞行合格的冠心病飞行人员[25]。临床航空医学科研包括临床研究和临床实验研究。前者主要是飞行人员疾病诊治的《空军医学杂志》审稿及本刊航空医学组稿过程中发现，没有经验的航卫人员在撰写临床航空医学论文时，除了临床资料中能看见飞行职务(专业)、飞行机种、飞行时间等一般航空医学要素外，其他描述均与普通临床医学论文没有差异。在病史中看不出疾病对飞行安全影响的描述，在疾病诊治过程中看不出针对未来恢复飞行应采取的前瞻性设计，在做出的飞行合格或(暂时)飞行不合格的结论中，看不出有关飞行对疾病有无影响和疾病对飞行安全有无影响的分析，在讨论部分看不出对临床航空医学的借鉴和指导意义。临床实验研究目前还仅限于在大的医疗单位开展[26-28]。因此，临床航空医学科研应当注意：1)将科研和飞行人员的医疗同步进行，要有前瞻性设计。要学会“拿来主义”，尽可能将普通临床医学积累的成熟先进的诊疗技术和方法，用于飞行人员的疾病诊治，结合航空医学理论，提出一套全新的前瞻性诊疗和鉴定方案[12-13,16-17]。2)重视随访。普通临床医学的先进诊疗技术和方法是否适合在飞行人员中普遍推广，需长时间随访获得循证医学证据，方可写入航空医学鉴定标准中[24，29-30]。3)重视临床实验研究。根据临床航空医学工作中发现的问题，模拟航空飞行环境的缺氧、低气压、加速度、噪声和振动、辐射等特色要素进行实验研究，对阐明航空性疾病的发病机制和防控措施[26-28,31]，或临床疾病与飞行之间的相互关系具有重要作用[24,32-36]。由于临床航空医学的学科特殊性，与普通临床医学的专科教学有很大区别。如果将普通临床专科教学比作纵向教学，则临床航空医学的教学既有纵向教学，又有横向教学，且后者所占比例较高。这给没有经验的授课者及没有经验的听课者都带来较大困惑，有一种“无从下手”的感觉。事实上，由于临床航空医学涉及的普通临床学科较多，在纵向教学时，可参考全科医师的教学模式进行。而横向教学时，应当对涉及临床航卫保障的法规，特别是各类涉及飞行结论的医学鉴定标准进行分类教学。因为临床航空医学的核心是医学鉴定，它既关乎着部队战斗力的生成和维护，又关乎着飞行安全，其尺度的把握责任重大。因此，笔者建议将航空医学标准分为飞行学员医学选拔标准[2]，飞行学员体格检查标准[37]，飞行员临时停飞医学标准[38]，飞行人员基本体格检查标准[39]，不同机种飞行员体格检查标准[23-24]，飞行人员专项医学检查标准[40-42]，及民航和外军标准[43-47]。这样，授课者和听课者都容易理清思路，便于理解和掌握。2000301310们中心常态化由不同临床学科的专家(包括院内外和军内外专家)和航空医学专家进的航空航天眩晕诊疗研究中心就是由有航空医学、耳鼻喉科、神经科、老年医学、急诊医学、医学影像学等两种以上背景的医务人员构成的全新的眩晕医学团队。而也不断地将军事临床航空医学的研究成果，用于为普通大众服务。只要我们从航空兵部队到疗养机构，从设有空勤科的联勤医院到海空军总医院的纵向航空医学保障网络，及医疗机构的空勤科到各相关专科的横向航空医学保障网络(在我院是由空勤科和7个航空航天诊疗研究中心构成)的医务人员，能够确立正确的思维方式和工作方法，临床航空医学就能在航空兵部队战斗力的生成和维护中发挥更大作用，使学科建设迈上更高的层次。【相关文献】徐先荣．准确理解和应用临床航空医学术语［J］.解放军医学院学报，2014，35（8）：781-786．中华人民共和国国防部.中国人民解放军招收飞行学员体格检查标准［S］.［2005］2245［J］报，2012，33（12）：1222-1223．张勇，周锡江，金玲，等．军事飞行员屈光性角膜手术后飞行二例［J］2010，21（4）：297．汪斌如，徐先荣，翟丽红，等．不同机种飞行人员停飞疾病谱的比较研究（2006-2012）［J］.解放军医学院学报，2014，35（4）：308-311．徐先荣，崔丽，尹欣，等．歼击机飞行员飞行不合格的疾病谱分析［J］2006，17（1）：46-48．徐先荣，肖海鹏，翟丽红，等．直升机飞行人员停飞疾病谱分析［J］.军医进修学院学报，2012，33（12）：1227-1229．McCraryBF，VanSyocDL.PermanentflyingdisqualificationsofUSAFpilotsandnavigators（1995-1999）［J］.AviatSpaceEnvironMed，2002，73（11）：1117-1121.9VanLeusdenAJ，PrendergastPR，GrayGW.PermanentgroundingandflyingrestrictionsinCanadianForcespilots：a10-yearreview［J］.AviatSpaceEnvironMed，1991，62（6）：513-516.VlassovVV.Numberofchronicconditionsandprofessionallongevityofaviators［J］.AviatSpaceEnvironMed，1997，68（5）：373-377.NakanishiK，OhruiN，NakataY，etal.Long-termdisabilityamongaviatorsinJapanAirSelf-DefenseForce：analysisof260cases［J］.AviatSpaceEnvironMed，2003，74（9）：966-969.病例［J］.中华航空航天医学杂志，201223（4）：241-244.CuiL，XuXR，ChuiJG，etal.Afighterpilotcaseofpulmonarysequestration［J］.AviatSpaceEnvironMed，2012，83（12）：1171-1175.徐先荣．当前航空医学鉴定面临的挑战和应对措施［J］2013，34（9）：903-906．刘晶，徐先荣，郑军，等．飞行员垂体瘤术后垂体功能减退症一例并文献复习［J］.天医学杂志，2007，18（4）：275-278．徐先荣，汪斌如，张扬，等．歼击机飞行员鼻咽癌放疗后复飞1［J］.解放军医学院学报，2014，35（8）：802-805．1［J］.学院学报，2014，35（4）：388-391．徐蜀宣，徐先荣，郑军．飞行人员重复癌复飞一例［J］.中华航空航天医学杂志，2009，20（4）：301．崔丽，徐先荣，张素红．高性能战斗机飞行员肺类癌一例［J］14（3）：192-192．BolgerWE，ParsonsDS，MatsonRE.Functionalendoscopicsinussurgeryinaviatorswithrecurrentsinusbarotrauma［J］.AviatSpaceEnvironMed，1990，61（2）：148-156.徐先荣，张扬，马晓莉，等．170［J］学报，2010，31（2）：101-103．陈炎琰，刘正，钟方虎，等.航空医学术语［S］.GJB6029-2007.［S］.GJB（送审稿）［S］.GJB7494-2012.郑军，刘晶，徐蜀宣，等．军事飞行人员冠心病飞行合格医学鉴定［J］.军医进修学院学报，2011，32（9）：887-889．徐先荣，张扬，金占国，等．航空性中耳炎的实验研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（22）：1032-1034．金占国，徐先荣，张扬，等．飞行变压性眩晕动物模型的建立［J］.中华航空航天医学杂志，2006，17（2）：92-96．姜丹泉，张学渊，孙建军，等．人工耳咽管防治飞行员耳气压功能不良的实验研究［J］医学杂志，2009，34（8）：1033-1033．刘红巾，徐先荣，程军，等．新型歼击机飞行员健康状况随访分析［J］.军医进修学院学报，2011，32（9）：892-893．刘红巾，徐先荣，翟丽红．高性能战斗机改装体检原机种飞行合格者的随访观察［J］.航天医学杂志，2012，23（1）：29-33．刘晓鹏，肖华军，闫汝泉，等．迅速减压对兔肺的损伤作用［J］.解放军医学杂志，2003，28（1）：69-70．徐先荣，傅桂琴，耿惠，等．咽鼓管阻塞对实验性内淋巴积水前庭功能和形态的影响［J］.航空航天医学杂志，1997，8（