结核分类和诊断标准

2017结核分类/肺结核诊断标准解读

结核病是一种古老的疾病公元前3000年埃及木乃伊脊柱结核公元前200年马王堆汉墓辛追肺结核新石器时代，德国出土的人遗骨发现颈椎结核结核病曾经是不治之症鲁迅1881-1936黛玉葬花肖邦1810-1849郁达夫1896-1945林徽因1904-1955华小栓吃人血馒头卡夫卡1883-19241882年，德国医生科赫发现结核杆菌，真正认识结核病！1921年，法国细菌学家卡莫德和介兰用卡介苗预防结核病！1945年，美国生物学家瓦克斯曼和梅奥诊所医生合作，使用链霉素治疗结核！结核病防治3个里程碑结核病疫情仍然比较严重男，37岁，咳嗽发热1周，高热，有糖尿病史，今年6月曾咳嗽治疗好转，未行胸部影像检查，体查右下肺呼吸音低伴有少量湿啰音。男，49岁，咳嗽咳痰半年，痰中带血，伴有发热，既往体健，肺部无阳性体征。男，53岁，咳嗽咳痰2月，发热5天，有糖尿病史，体查右肺语颤减弱，可闻及湿啰音。男，92岁，反复胸闷气促10余年，再发伴咳嗽发热5天，既往有冠心病史，体查双肺无啰音。2018年5月1日实施：：结核病分分类标准准WS196-2017肺结核诊诊断标准准WS288-2017原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核WS196-2001结核病分类按照治疗史：初治结核病复治结核病按照耐药状况：非耐药结核病耐药结核病单耐药结核病多耐药结核病耐多药结核病广泛耐药结核病利福平耐药结核病WS196-2017结核病分类结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病非活动性结核病非活动性肺结核病非活动性肺外结核病肺结核肺外结核病按照部位命名按照病原学检查结果：涂片阳性肺结核涂片阴性肺结核培养阳性肺结核培养阴性肺结核分子生物学阳性肺结核未痰检肺结核按照部位：原发性肺结核血行播散性肺结核继发性结核病气管、支气管结核结核性胸膜炎活动性结结核病：具有结核核病相关关的临床床症状和和体征，，结核分分枝杆菌菌病原学学、病理理学、影影像学等等检查有有活动性性结核的的证据。结核分枝枝杆菌潜潜伏感染染者:机体内感感染了结结核分枝枝杆菌，，但没有有发生临临床结核核病，没没有临床床细菌学学或者影影像学方方面活动动结核的的证据。非活动性性肺结核核病：无活动性性结核相相关临床床症状和和体征，，细菌学学检查阴阴性，影影像学检检查符合合以下一一项或多多项表现现，并排排除其他他原因所所致的肺肺部影像像改变。钙化灶索条状病病灶硬结性病病灶净化空洞洞胸膜增厚厚粘连或或伴钙化化肺外结核核病：结核病变变发生于于肺、气气管、支支气管和和胸膜以以外。非活动性性肺外结结核病：：诊断参照照非活动动性肺结结核执行行。结核病分分类相关概念念界定原发性肺肺结核：：包括原发发综合征征和胸内内淋巴结结结核（儿儿童尚包包括干酪酪性肺炎炎和气管管、支气气管结核核）血行播散散性肺结结核：包括急性性、亚急急性和慢慢性血行行播散性性肺结核核继发性肺肺结核：：包括浸润润性肺结结核、结结核球、、干酪性性肺炎、、慢性纤纤维空洞洞性肺结结核和毁毁损肺等等气管、支支气管结结核：包括气管管、支气气管粘膜膜及粘膜膜下层的的结核病病结核性胸胸膜炎：：包括干性性、渗出出性胸膜膜炎和结结核性脓脓胸结核病分分类相关概念念界定初治结核核病，指符合下下列情况况之一：：从未因结结核病应应用过抗抗结核药药物治疗疗的患者者正进行标标准化疗疗方案规规则用药药而未满满疗程的的患者不规则化化疗未满满1个月的患患者复治结核核病，指符合下下列情况况之一：：因结核病病不合理理或不规规则用抗抗结核药药物治疗疗≥1个月的患患者初治失败和复复发患者结核病分类相关概念界定定非耐药结核病：患者感染的结结核分枝杆菌菌在体外未发发现对检测所所使用的抗结结核药物耐药药。耐药结核病：患者感染的结结核分枝杆菌菌在体外被证证实在抗结核核药物存在时时仍能生长。。单耐药结核病病:对一种抗结核核药物耐药多耐药结核病病：对一种以以上的抗结核核药物耐药(同时耐异烟肼肼和利福平除除外)耐多药结核病病：至少对异异烟肼和利福福平耐药广泛耐药结核核病：对任意意一种氟喹诺诺酮类药物及对三种二线抗抗结核药物注注射剂（卷曲曲霉素、卡那那霉素和丁胺胺卡那霉素））中的至少一一种耐药利福平耐药结结核病：通过过表型或基因因型的检测方方法发现的对对利福平耐药药，可以同时时耐受或者不不耐其他药品品。结核病分类相关概念界定定结核病分类标标准更新更新要点：增加了结核分分枝杆菌潜伏伏感染者、非非活动性结核核病分类。将气管和支气气管结核病、、结核性胸膜膜炎纳入肺结结核分类。进一步规范了了对结核分枝枝杆菌潜伏感感染者的管理理，加强了对对结核发病高高危人群的有有效干预，以以便降低结核核病发病的风风险。界定了非活动动性肺结核，，以便减少过过诊，降低肺肺结核医疗负负担，也减少少肺结核患者者因不必要的的治疗承受的的医疗风险。。同时，强调调了对非活动动性结核病患患者进行监控控，有利于降降低复发。将气管结核病病、支气管结结核病、结核核性胸膜炎纳纳入肺结核分分类和管理便便于传染源的的管理，以更更好的降低结结核病的传播播。结核病分类标标准更新更新意义：肺结核诊断标标准WS288-2017解读增加了液体培培养基培养检检查、分子生生物学检查修改了肺结核核确诊病例条条件：增加了了分子生物学学检查结果增加γ-干扰素释放试试验检查增加了气管、、支气管结核核对的支气管管镜检查诊断断依据结核病病理学学检查给出了了规范性附录录增加了非结核核分枝杆菌肺肺病诊断内容容增加了儿童肺肺结核诊断特特点内容WS288-2017VSWS288-2008修改要点2.1肺结核诊断依据--流行病学史与与症状肺结核患者接接触史呼吸道症状：：咳嗽咳痰（≥2周）痰中带血咯咯血喘鸣/呼吸困难胸膜炎症状:刺激性咳嗽胸胸痛呼呼吸困难难全身症状：盗汗乏乏力潮潮热消消瘦食食欲不振发发育迟缓缓月经经失调结核性超敏感感症候群：结节性红斑、、疱疹性结膜膜炎/角膜炎等。肺外结核病累累及相应脏器器的症状2.1肺结核诊断依据--气管/支气管/肺结核体征早期/病变范围不大大：肺部体征不明明显病变范围较大大：叩诊呈浊音听听诊管管状呼吸音合并感染或支支气管扩张：：湿啰音气管/支气管狭窄：：固定局限性的的哮鸣音肺不张：气管向患侧移移位胸胸廓塌陷肋肋间隙变变窄叩诊浊音/实音呼呼吸吸音减弱/消失原发性肺结核核：浅表淋巴结肿肿大2.1肺结核诊断依据--胸膜炎/血行播散结核核体征血行播散性肺肺结核：肝脾肿大眼眼底脉络络膜结节皮皮肤粟粒疹疹病变累及胸膜膜：胸膜炎早期体体征：胸膜摩擦音胸腔积液体征征：胸廓饱满肋肋间隙增宽宽气管向向健侧移位叩诊浊音/实音、呼吸音音减弱/消失胸膜增厚粘连连体征：气管向患侧移移位胸廓廓塌陷肋肋间隙变窄呼吸运动受限限叩诊浊浊音呼吸音音减弱2.1肺结核诊断依据--5类影像学改变变原发性肺结核核：原发病灶、胸胸内淋巴结肿肿大、哑铃征征。儿童可表现为为：空洞、干干酪性肺炎、、淋巴瘘导致致支气管结核核。血行播散性肺肺结核：急性：两肺均匀分布布的大小、密密度一致的粟粟粒阴影（3个一致）。亚急性或慢性性：3个不一致，多分布于上中中部，大小不不一，密度不等，可可融合。儿童急性血播播有时仅表现现为磨玻璃样样影。婴幼儿粟粒病病灶周围渗出出明显，边缘缘模糊，易于于融合。2.1肺结核诊断依据--5类影像学改变变继发性肺结核核轻者：斑片、结节及及索条影，结结核瘤或孤立立空洞。重者：大叶性浸润、、干酪性肺炎炎、多发空洞洞、支气管播播散。反复迁延进展展者：肺损毁表现。。肺体积缩小、、纤维厚壁空空洞、继发性性支气管扩张张、多发钙化化、肺门和纵隔移移位、胸廓塌塌陷、胸膜增增厚粘连、代偿性肺气肿肿和新旧不一一的支气管播播散病灶等。。气管/支气管结核管壁不规则增增厚、管腔狭狭窄或阻塞、、继发性肺不不张或实变、、支气管扩张及及其他部位支支气管播散病病灶。结核性胸膜炎炎干性胸膜炎：：通常无明显的的影像表现；；渗出性胸膜炎炎：胸腔积液表现现（游离积液液或局限积液液）胸膜增厚粘连连胸胸膜结核瘤脓脓胸2.1肺结核诊断依据--5类影像学改变变2.1肺结核诊断依据--4类实验室检查查细菌学检查涂片显微镜检检查阳性萋-尼抗酸染色（阅片更加科科学）分枝杆菌荧光光染色（纠错！规范范阅片）分枝杆菌培养养阳性并鉴定定为结核分枝枝杆菌复合群群改良罗氏固体体培养基培养养新增了液体培培养基培养方方法耗时长、敏感感性低于分子子学检查荧光染色可以以提高阳性检检出率，阴性性患者仅需看看50个视野，可降降低工作量。。涂片阳性不能能除外非结核核分枝杆菌感感染，有条件件单位要做菌菌型鉴定！通用金标准视野数量细菌数量报告描述300未发现抗酸染色阴性（－）3001~8报告具体数字1003~9抗酸染色阳性（1＋）101~9抗酸染色阳性（2＋）11~9抗酸染色阳性（3＋）1≥10抗酸染色阳性（4＋）萋-尼抗酸染色结结果报告（10×100视野观察结果果）报告1+时至少观察300个视野；报告2+至少观察100个视野；报告3+、4+至少观察50个视野。不典型抗酸菌菌（如：颗粒粒体、丝状体体、巨球体等等）按实际观观察情况描述述。例如：萋-尼染色阳性颗颗粒体（2+）。视野数量细菌数量报告描述300未发现抗酸染色阴性（－）3001~8报告具体数字1003~9抗酸染色阳性（＋）101~9抗酸染色阳性（＋＋）11~9抗酸染色阳性（＋＋＋）1≥10抗酸染色阳性（＋＋＋＋）阴性结果应观观察不少于300个视野；抗酸杆菌阳性性（+）以上阳性结结果应该观察察100个视野。WS288-2008WS288-2017分枝杆菌荧光光染色结果报报告（10×20视野观察结果果）视野数量细菌数量报告描述50未发现荧光染色分枝杆菌阴性（－）501~9报告具体数字5010~49荧光染色分枝杆菌阳性（1＋）11~9荧光染色分枝杆菌阳性（2＋）110~99荧光染色分枝杆菌阳性（3＋）1≥100荧光染色分枝杆菌阳性（4＋）将抗酸杆菌改改为分枝杆菌菌，属于纠错。将1+阳性的细菌数数量从10~99修改为0~49，属于纠错。明确规定：报报告2+至少观察50个视野，报告告3+、4+至少观察20个视野。WS288-2017写进附录和正正文视野数量细菌数量报告描述50未发现荧光染色抗酸杆菌阴性（－）501~9报告具体数字5010~99荧光染色抗酸杆菌阳性（1＋）11~9荧光染色抗酸杆菌阳性（2＋）110~99荧光染色抗酸杆菌阳性（3＋）1≥100荧光染色抗酸杆菌阳性（4＋）WS288-2008写进附录未写写进正文2.1肺结核诊断依据--4类实验室检查查分子生物学检检查结核分枝杆菌菌核酸检测阳阳性（新增）包括脱氧核糖核酸酸和核糖核酸检测PCR、原位杂交、、基因测序等等方法敏感性高、检检出快、技术术有待完善、、实验室要求求高病理学检查符合结核病组组织病理改变变（通过附录对对病理学改变变进行了详细细说明）结核病病理学学特征结核基本炎症症改变渗出性病变：：主要表现为为浆液性或浆浆液纤维素性性炎增生性病变：：形成具有诊诊断价值的结结核结节变质性性病变变：干干酪样样坏死死3者往往往同时时存在在，而而且可可以互互相转转化典型结结核结结节的的结构构：中心为为干酪酪样坏坏死周边可可见郎郎罕多多核巨巨细胞胞外层为为淋巴巴细胞胞浸润润和增增生的的纤维维结缔缔组织织2.1肺结核诊断依依据--4类实验验室检检查免疫学学检查查结核菌菌素皮皮肤试试验中中度阳阳性或或强阳阳性使用药药物和和结果果判定定有变变化γ-干扰素素释放放试验验阳性性（新增增）结核分分枝杆杆菌抗抗体阳阳性结核菌菌抗原原及抗抗体检检查:敏感性性及特特异性性均不不高，，仅用用于辅辅助诊诊断。。结核菌菌素试试验及γ-干扰素素释放放试验验:阳性提提示结结核分分枝杆杆菌感感染，，不能能判定定为活活动性性结核核。结核菌菌素试试验对儿童童结核核病辅辅助诊诊断意意义更更大。。5岁以下下儿童童做γ-干扰素素释放放试验验国际上上存在在争议议。！检查注射部位左前臂掌侧前1/3中央皮内注射皮内注射5IUPPD，以局部出现7mm~8mm大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)为宜。试验结果判定72h(48~96)h检查反应，以皮肤硬结为准。阴性(-)：硬结平均直径＜5mm或无反应阳性反应(+)：硬结平均直径≥5mm为阳性硬结平均直径≥5mm，＜10mm为一般阳性

硬结平均直径≥10mm，＜15mm为中度阳性

硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、

水泡、坏死及淋巴管炎为强阳性75%酒精消消毒局局部皮皮肤避开疤疤痕、血管和和皱褶褶针头斜斜面和和针管管刻度度向上上，左左手拉拉紧注注射部部位皮皮肤，，右手手持注注射器器与皮皮肤呈呈15~20度角刺入光线明明亮处处观察察结果果端平受受试者者前臂臂以手触触摸确确定硬硬结界界限,测量硬硬结纵纵横径径并详详细记记录横横径×纵径（（mm）如有水水泡、、丘疹疹、淋淋巴管炎等等反应应，应应在记记录大大小以以后注注明。。结核菌素皮皮肤试试验WS288-2008结果判定标准阴性：硬结平均直径＜5mm或无反应一般阳性：硬结平均直径5mm~9mm中度阳性：硬结平均直径10mm~19mm强阳性：硬结平均直径≥20mm（儿童≥15mm）

或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎注意细细节！！WS288-2008介绍20IU/mlPPD供结核核流行行病学学调查查使用用，注注射剂剂量为为2IU；WS288-2017已经取取消。。结核菌菌素试试验判判断结核感染的标准结核菌素皮皮肤试试验一般情情况下下，在在没有有卡介介苗接接种和和非结结核分分枝杆杆菌干干扰时时，PPD反应硬硬结≥≥5mm应视为为已受受结核核菌感感染。。卡介苗苗接种种地区区和或或非结结核分分枝杆杆菌感感染流流行地地区，，以PPD反应≥≥10mm为结核核感染染标准准；卡介苗苗接种种地区区和或或非结结核分分枝杆杆菌流流行地地区，，对HIV阳性、、接受受免疫疫抑制制剂﹥﹥1个月，，PPD反应≥≥5mm为结核核感染染。与涂片片阳性性肺结结核有有密切切接触触的5岁以下下儿童童，PPD反应≥≥5mm为结核核感染染。PPD反应≥≥15mm及以上上或存存在水水泡、、坏死死、淋淋巴管管炎等等为结结核感感染强强反应应。结核菌素素试验假假阴性反反应变态反应应前期：：从结核核分枝杆杆菌感染染到产生生反应约约需一个个多月，，在反应应前期，，结核菌菌素试验验无反应应。免疫系统统受干扰扰：急性性传染病病，如百百日咳、、麻疹、、白喉等等，可使使原有反反应暂时时受到抑抑制，呈呈阴性反反应。免疫功能能低下：：重症结结核病、、肿瘤、、结节病病、艾滋滋病等结结素反应应可降低低或无反反应，随随着病情情好转可可呈阳性性反应。。结核菌素素试剂失失效或试试验方法法错误。。结核菌素皮肤肤试验异常反应应的处理理局部大水泡反应可用无菌针头吸出渗液，预防感染局部溃疡可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及区域淋巴结肿大减少活动，热敷疑有感染时抗生素治疗发热或全身性过敏表现及时就诊确定原因是否为本试验，酌情对症、抗过敏处理晕厥及速发性全身过敏反应应及时急救处置γ-干扰素释释放试验验2.1肺结核诊断依依据--支气管管镜检检查直接观观察气气管和和支气气管病病变抽吸分分泌物物刷检及及活检检气管、、支气气管结结核镜下表表现：黏膜充充血、、水肿肿、肥厚、、糜烂烂、溃溃疡、、坏死死肉芽肿肿、瘢瘢痕、、管腔腔狭窄窄、管管腔闭闭塞管壁软软化、、支气气管淋淋巴结结瘘2.2肺结核诊断原原则肺结核核的诊诊断是是以病原原学（（包括括细菌菌学、、分子子生物物学））检查查为主主，结合合流行行病史史、临临床表表现、、胸部部影像像、相相关的的辅助助检查查及鉴鉴别诊诊断等等，进进行综合分分析做做出诊诊断。以病原原学、、病理理学结结果作作为确确诊依依据。儿童肺肺结核核的诊诊断，，除痰痰液病病原学学检查查外，，还要要重视视胃液液病原原学检检查。。2.3肺结核的诊断断--疑似病病例8种情况况符合以以下任任意1种肺结结核胸胸部影影像学学表现现1原发性性肺结结核2血行播播散性性肺结结核3继发性性肺结结核4气管/支气管管结核核5结核性性胸膜膜炎5岁以下下儿童童：具有肺肺结核核临床床表现现+以下任任意1条1有肺结结核患患者接接触史史2PPD试验中中度阳阳性或或强阳阳性3γγ-干扰素素释放放试验验阳性性或者者2.3肺结核的诊断断--临床诊诊断病病例6种情况况符合影影像学学改变变，并并具有有相应应的临临床表表现。。符合影影像学学改变变，并并获得得任意意1种免疫疫学检检查结结果支支持。。符合影影像学学改变变，肺外组组织病病理检检查证证实为为结核核病变变。影像学学改变变和支支气管管镜检检查都都符合合气管/支气管管结核核。符合结结核性性胸膜膜炎影影像学学改变变，胸水为为渗出出液、、ADA升高，，并获得得任意意1种免疫疫学检检查结结果支支持。。儿童具有肺肺结核核临床床表现现，符符合结核病病影像像学改改变，，并获得得PPD试验或或者γ-干扰素素释放放试验验结果果支持持。排除其其他肺肺部疾疾病2.3肺结核的诊断断--确诊病病例6种情况况2份痰标标本涂涂片抗抗酸染染色或或分枝枝杆菌菌荧光光染色色检查查结果果阳性性。1份痰标标本涂涂片抗抗酸染染色或或分枝枝杆菌菌荧光光染色色检查查结果果阳性性，同时符符合任任何1种结核核病影影像学学改变变。1份痰标标本涂涂片抗抗酸染染色或或分枝枝杆菌菌荧光光染色色检查查结果果阳性性，并且1份痰标标本分分枝杆杆菌培培养阳阳性，，鉴定定为结结核分分枝杆杆菌复复合群群。痰涂片片阳性性肺结结核确确诊标标准：：符合以以上3条标准准中的的任何何1条即可可确诊诊2.3肺结核的诊断断--确诊病病例6种情况况符合任任意1种结核核病胸胸部影影像学学改变变，并且至少2份痰标标本涂涂片阴阴性，，并且分枝杆杆菌培培养阳阳性，，鉴定定为结结核分分枝杆杆菌复复合群群。仅分枝枝杆菌菌分离离培养养阳性性肺结结核确确诊标标准：：分子生生物学学检查查阳性性肺结结核确确诊标标准：：符合任任意1种结核核病胸胸部影影像学学改变变，并且结核分分枝杆杆菌核核酸检检测阳阳性。。注：胸部影影像学学变化须须符合合活动性性肺结结核病变2.3肺结核的诊断断--确诊病病例6种情况况符合结结核病病组织织病理理改变变。肺组织织病理理学检检查阳阳性肺肺结核核确诊诊标准准：穿刺物物涂片片检查查细针穿穿刺吸吸取细细胞标标本，，涂片片行抗抗酸或或荧光光染色色阳性性活检组组织病病理学学诊断断典型结结核的的病理理诊断断较容容易病理变变化不不典型型需要要结核核病原原学检检查明明确诊诊断抗酸染染色荧荧光光染色色PCR原位杂杂交基基因因测序序少数病病例病病原学学检查查阴性性，需需参考考临床床表现现、影影像改改变、、免疫疫检查查及诊诊断性性治疗疗结果果综合合诊断断2.3肺结核的诊断断--确诊病病例6种情况况气管、、支气气管结结核确确诊标标准：：符合气气管、、支气气管镜镜诊断断依据据，并且气管、、支气气管组组织病病理学学检查查符合合结核核病改改变。。符合气气管、、支气气管镜镜诊断断依据据，并且气管、、支气气管分分泌物物病原原学检检查结结果符符合以以下任任1条：涂片显显微镜镜检查查阳性性分枝杆杆菌培培养阳阳性，，菌种种鉴定定为结结核分分枝杆杆菌复复合群群结核分分枝杆杆菌核核酸检检测阳阳性符合以以上2条标准准中的的任何何1条即可可确诊诊2.3肺结核的诊断断--确诊病病例6种情况况结核性性胸膜膜炎确确诊标标准：：符合结结核性性胸膜膜炎影影像学学改变变，并且胸水或或胸膜膜病理理学检检查符符合结结核病病改变变。符合结结核性性胸膜膜炎影影像学学改变变，并且胸水病病原学学检查查结果果符合合以下下任1条：涂片显显微镜镜检查查阳性性分枝杆杆菌培培养阳阳性，，菌种种鉴定定为结结核分分枝杆杆菌复复合群群结核分分枝杆杆菌核核酸检检测阳阳性符合以以上2条标准准中的的任何何1条即可可确诊诊2.4肺结核的鉴别别诊断断影像呈呈浸润润改变变需要要与其其他感感染性性肺疾疾病鉴鉴别细菌性性肺炎炎：常有受受凉史史，多多伴血血白细细胞升升高，，抗感感染治治疗病病灶吸吸收较较快。。肺真菌菌病：：常有长长期应应用抗抗生素素、免免疫抑抑制剂剂或患患有免免疫疾疾病史史，痰痰真菌菌培养养阳性性，血血G试验及及GM试验阳阳性，，抗炎炎、抗抗结核核治疗疗无效效，抗抗真菌菌治疗疗有效效。肺寄生生虫病病：患者常常有在在流行行地区区居住住史，，食污污染食食物及及饮生生水史史，痰痰内或或胸水水查到到虫卵卵，血血清特特异性性抗体体检查查有助助于诊诊断。。2.4肺结核的鉴别诊断断肺结核球的的鉴别诊断断周围性肺癌癌：病灶多有分分叶、毛刺刺，多无卫卫星病灶，，痰中可找找到瘤细胞胞。经皮肺肺穿刺活检检或经支气气管镜肺活活检病理检检查常能确确诊。炎性假瘤：：曾有慢性肺肺部感染史史，抗炎治治疗病灶逐逐渐缩小。。肺错构瘤：：常为孤立病病灶，呈爆爆米花样阴阴影。肺隔离症：：年轻人较多多，病变好好发于肺下下叶后基底底段，以左左下肺多见见，密度均均匀、边缘缘清楚，很很少钙化，，不伴肺内内感染时可可长期无症症状。血管管造影及肺肺放射性核核素扫描见见单独血供供可确诊。。2.4肺结核的鉴别诊断断血行播散性性肺结核的的鉴别诊断断肺泡细胞癌癌：多无结核中中毒症状，，胸闷、气气短症状明明显，可以以有较多泡泡沫样痰液液，病灶多多发生于双双肺中下肺肺野，分布布不均匀，，痰中检查查可查到癌癌细胞。经经皮肺活检检、经支气气管镜肺活活检常能确确诊。肺含铁血黄黄素沉着症症：常有反复复咳嗽、咯咯血及缺铁铁性贫血症症状，有过过敏、二尖尖瓣狭窄、、肺出血-肾炎综合征征等病史，，阴影中下下肺野分布布较多。痰痰巨噬细胞胞内发现含含铁血黄素素颗粒可助助诊断，确确诊通常依依靠经皮肺肺组织活检检或经支气气管镜肺活活检病理检检查。弥漫性肺间间质病：病史较长，，进行性呼呼吸困难，，部分患者者有粉尘接接触史，阴阴影以中下下肺野、内内中带较多多，未并发发感染时多多无发热，，低氧血症症明显。确确诊通常需需肺活检病病理检查。。2.4肺结核的鉴别诊断断支气管淋巴巴结结核的的鉴别诊断断肺癌：患者年龄多多在40岁以上，患患者早期可可有刺激性性干咳、血血痰，多无无结核中毒毒症状。淋巴瘤：可表现单侧侧或双侧肺肺门淋巴结结肿大，患患者多伴血血色素降低低、浅表部部位淋巴结结肿大。结节病：影像学表现现双侧肺门门或纵隔淋淋巴结肿大大，结核菌菌素试验多多为阴性，，Kveim试验阳性，，血管紧张张素转化酶酶升高，肾肾上腺皮质质激素治疗疗有效。以上疾病确确诊通常需需支气管镜镜检查或超超声内镜检检查并病理理检查。2.4肺结核的鉴别诊断断肺结核空洞洞的鉴别诊诊断肺癌性空洞洞：洞壁多不规规则，空洞洞内可见结结节状突起起，空洞周周围无卫星星灶，空洞洞增大速度度较快。肺囊肿：多发生在肺肺上野，周周围无卫星星灶，并发发感染时空空腔内可见见液平，未未并发感染染时可多年年无症状，，病灶多年年无变化。。囊性支气管管扩张：多发生在双双肺中下肺肺野，患者者常有咳大大量脓痰、、咯血病史史，薄层CT扫描或碘油油支气管造造影可助诊诊断。2.4肺结核的鉴别诊断断结核性胸膜膜炎的鉴别别诊断与漏出液鉴鉴别：采用Light标准。胸水水蛋白/血清蛋白比比值＞0.5、LDH/血清LDH比值＞0.6、LDH＞2/3正常血清LDH上限，符合合1条以上为渗渗出液。乳糜胸：胸腔积液脂脂质和胆固固醇的测量量。总甘油油三酯（TG）＞110mg/dL，TG/血清TG＞1，胆固醇/血清胆固醇醇＜1时，可诊断断乳糜胸。。TG＜50mg/dL可排除乳糜糜胸的诊断断。心源性、肝肝性和肾性性胸腔积液液：积液多为双双侧，有原原发病病史史，无结核核中毒症状状，通常为为漏出液，，原发病好好转后胸水水很快吸收收。肿瘤胸膜转转移及胸膜膜间皮瘤：常有剧痛痛，胸水多多为血性，，胸水瘤细细胞及胸膜膜活检特别别是胸腔镜镜下直视活活检病理检检查可助诊诊断。肺炎旁胸腔腔积液：有感染史，，抗感染治治疗后胸水水很快吸收收。2.4肺结核的鉴别诊断断与非结核分分枝杆菌肺肺病的鉴别别诊断NTM指除结核分分枝杆菌复复合群和麻麻风分枝杆杆菌以外的的其他分枝枝杆菌。NTM肺病临床表表现酷似肺肺结核病，，可以无临临床症状，，多继发于于支扩、矽矽肺、肺结结核等慢性性肺病患者者和免疫功功能缺陷病病人。病变多累及及上叶尖段段和前段，，影像学可可表现为炎炎性病灶及及单发或多多发薄壁空空洞，纤维维硬结灶、、球形病变变及胸膜渗渗出相对少少见。痰抗酸染色色和分枝杆杆菌荧光染染色均呈阳阳性，只有有通过分枝枝杆菌培养养菌型鉴别别方可鉴别别。病理组织学学改变类似似于结核病病，组织学学上改变以以类上皮细细胞肉芽肿肿改变多见见，无明显显干酪样坏坏死，胶原纤维增生生且多呈现玻玻璃样变（与结核病的的主要鉴别点点）。谢谢分享！9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。2023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:14:20PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。01一月20232023/1/12023/1/12023/1/115、比不