结核病流行病学

王建明流行病与卫生统计学系社会医学与健康教育学系

结核病流行病学Tuberculosis对于TB，你了解多少？肺结核病主要通过哪种途径传播？①日常生活接触传染

②咳嗽、咳痰等飞沫传播

③吃饭、就餐时碗筷等传播

④其他

⑤不知道2对于TB，你了解多少？现代预防结核病最主要的方法是？①接种卡介苗

②隔离病人

③治疗传染性肺结核病人

④戴口罩等个人防护

⑤不知道3对于TB，你了解多少？连续咳嗽、咳痰

以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺结核①2周

②1个月

③2个月

④不知道4对于TB，你了解多少？我国推广的结核病治疗原则是？

①住院治疗

②前期必须住院治疗

③隔离治疗

④在医生和家属督导下服药的不住院治疗

⑤不知道5对于TB，你了解多少？肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？

①1-2个月

②2-3个月

③4-5个月

④6-9个月6第一节概述7

结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。

结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。结核：一个古老的疾病自有人类历史记载以来，就有显示它存在的证据：埃及木乃伊德国古人类骨骼中国马王堆汉墓古尸8Salo,WL,etal.1994结核：一个被文学所关注的疾病肺结核曾被视为“文人病”或“艺术家的病”，许多作家都患过此病，如济兹、雪莱、拉马丁、诺瓦利斯、郁达夫等。鲁迅《药》中的小栓曹雪勤《红楼梦》中林黛玉巴金《寒夜》中的汪文宣9结核：一个认识不断深入的疾病1882年RobertKoch发现结核分枝杆菌,并且证实结核病的病原是结核杆菌10结核：一个认识不断深入的疾病1882年RobertKoch发现结核分枝杆菌1896年伦琴发现X线11结核：一个认识不断深入的疾病1882年RobertKoch发现结核分枝杆菌1896年伦琴发现X线1908年发明卡介苗BCG12BCG即BacilledeCalmetteGuérin的缩写。是由法国的卡尔米蒂（A．Calmette）和介林（C．Guér-in）从1908年起13年间将牛型结核菌，以牛胆汁马铃薯为培养基，累代培养得来的弱毒性结核菌。结核的死菌免疫无效，所以用此弱毒性活菌接种，产生人工自动免疫。结核：一个认识不断深入的疾病1882年RobertKoch发现结核分枝杆菌1896年伦琴发现X线1908年发明卡介苗BCG1930年发明L-J培养基（罗氏培养基）13结核：一个认识不断深入的疾病1882年RobertKoch发现结核分枝杆菌1896年伦琴发现X线1908年发明卡介苗BCG1930年发明L-J培养基治疗方法不断改进14Schoolinsanatorium(疗养学校)15Strictbedrest绝对卧床休息16Sunbathing日光浴17Ribandpulmonaryresection手术切除18PDADavies:Clinicaltuberculosis.现代结核病化疗方案1920结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌牛分枝杆菌非洲分枝杆菌田鼠分枝杆菌非典型分枝杆菌麻风分枝杆菌光产色分枝杆菌暗产色分枝杆菌不产色分枝杆菌迅速生长分枝杆菌分枝杆菌属一、结核杆菌的特点分枝杆菌属主要特点是一类直或微弯曲、有分枝生长趋势的杆菌。细胞壁脂质含量高，主要为分枝菌酸。具有抗酸性，革兰染色不易着色，常用抗酸染色。专性需氧营养要求特殊，大多数生长缓慢。不产内、外毒素和侵袭性酶等致病物质，所致疾病呈慢性。21结核分枝杆菌－－形态染色细长略弯，分枝生长趋势无芽孢，无鞭毛，部分菌株有荚膜革兰染色阳性，不易着色抗酸染色阳性22结核分枝杆菌－－所致疾病与免疫性经多途径感染，引起结核病，以肺结核多见类型：原发感染和继发感染免疫性

※以细胞免疫为主

※抗结核免疫属带菌免疫

※抗结核免疫与Ⅳ型超敏反应同时出现23感染与发病原发感染

大部分潜隐感染（latentinfection）

5-10%(alllifetime)活动性结核(复燃，内源性发病)24二、结核病临床诊治肺结核病的诊断

痰涂片，痰培养，胸片，症状和体征25结核分枝杆菌－－涂片检查痰标本：即时痰晨痰夜间痰合格的痰标标本一般为干酪痰、褐色血痰或含少量鲜血的血痰、粘液痰。26结核分枝杆菌－－涂片检查直接涂片薄涂片厚涂片集菌涂片沉淀集菌法漂浮集菌法荧光显微镜检查法27抗酸染色－－报告方式28报告方式镜检结果-仔细检查300个视野未发现抗酸杆菌报告菌数300个视野内发现1~8条抗酸杆菌＋100个视野内发现3~9条抗酸杆菌2＋10个视野内发现1~9条抗酸杆菌3＋每个视野内发现1~9条抗酸杆菌4＋每个视野内>＝10条以上抗酸杆菌肺结核病诊断标准涂阳肺结核病人（SS+）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。一次涂片阳性加一次培养阳性。虽一次涂片阳性，但经病案讨论或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核阴影。29肺结核病诊断标准涂阴肺结核病人（SS-）1.直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。2.X线胸片显示与活动性胸片相符的病变。3.具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低热等症状。4.5个单位结核菌素（PPD）试验阳性。5.肺部病理标本（手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等）经病理诊断为肺结核性病变。30主要指征313233结核病临床治疗结核病化疗的原则早期联合适量规律全程用药34结核病临床治疗初治方案一：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。35结核病临床治疗初治方案二：2ＨＲＺＥ/４ＨＲ强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月，用药120次。全疗程共计180次。36结核病临床治疗复治方案一：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。37结核病临床治疗复治方案二：2ＨＲＺＳＥ/6ＨＲＥ强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次。38耐多药结核（MDR－TB）概念至少由耐异烟肼及利福平两种抗结核药物的结核分枝杆菌菌株感染引起的结核病。分型：原发性耐药、获得性耐药初始耐药、继发性耐药39广泛耐药结核XDR－TB是除耐多药结核(MDR-TB)之外对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种具耐药性的结核。40自发突变治疗管理病人自身因素41耐药结核病发生机理和原因耐药结核：一个沉重的话题2000年全球MDR－TB约2730002004年全球MDR－TB约4240002006年全球MDR－TB约500000中国、印度、俄罗斯三个国家占全球MDR-TB总数的62%。42GoldmanRC，2007；WHO,2008In2008,anestimated390000–510000cases((bestestimate,440000cases)ofMDR-TBemergedgloballyWHO,2010初治新病例中MDR-TB的比例43复治病例中MDR-TB的比例44第二节、流行特征45结核：一度被得到控制的疾病1945年开始，结核病进入现代化疗阶段，新型有效的抗结核药物不断发现，治愈率逐年提高，结核病的流行呈现加速下降的趋势，结核一度被乐观地认为是一种得到有效控制的疾病。461940-50-60-70-80-902000SHZERS+PASS+T结核：新世纪又一场瘟疫自上世纪八十年代后期以来，受流动人口增加、HIV/AIDS流行和耐药性结核病增多等因素的影响，全球结核病流行再次加剧。47IncidencerateofTB1990-2006WHO2008结核：新世纪又一场瘟疫

世界卫生组织于1993年史无前例地宣布“全球结核病紧急状态”，1998年又重申“遏制结核病的行动刻不容缓”。48TB流行过程及其影响因素流行过程影响流行过程的因素导致全球结核病疫情严重恶化的原因49三个环节二个因素结核病流行过程

传染源

-痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源

-结核病牛作为人类结核病传染源的流行病学意义不大一个未经治疗的痰涂片阳性肺结核病人，每年平均可能传播给10-15人。50

传播途径主要经空气传播-飞沫、飞沫核结核杆菌一般不能通过尘埃传播进入肺组织。51结核病流行过程结核病流行过程

人群易感性人群对结核普遍易感。*男性感染的危险高于女性*免疫功能缺陷者、糖尿病患者、恶性肿瘤患者易感52影响流行过程的因素自然因素季节、环境、居室通风社会因素生活水平、居住条件、经济状况、医疗服务53WHYTBEPIDEMIC

ISNOTYETUNDERCONTROL54DOWNGRADEHEALTHSYSTEMIMMIGRATIONINTERNALANDINTERNATIONALPOVERTYHUMANIGNORANCEHIVaidsTBMDRTB导致全球结核病疫情严重恶化的原因控制结核病在全球公共卫生政策中被忽视发展中国家人口的迅速增长和加速流动耐多药结核病的产生HIV和艾滋病的蔓延和流行55第三节预防策略与措施

现代结核病控制策略病例发现治疗切断传播途径新生儿卡介苗接种56结核病督导化疗的形成和发展在化疗问世前，约20%的病人“自愈”，剩下约20%的病人成为慢性传染源20世纪50年代开始出现了肺结核的非住院治疗。57DOTＳ策略现代结核病控制策略58DOTS，DirectlyObservedTherapy,ShortCourse短程督导化疗DOTS策略是国家结核病控制规划的核心。DOTS的基本元素政府的承诺；利用痰涂片镜检为主发现传染性肺结核病人；对涂片阳性的传染性肺结核病人实行全程督导下的治疗管理；建立持续不间断的免费抗结核药物供应