附件1省发证单位年度安全评估报告格式

附件1：省发证单位年度安全评估报告格 报告的 1报告单位名称（盖章报告人(签名年月日审核人(签名年月日批准人(签名年月日报告递交日期年月日E-人人人人辐射安全证1证：变更后是否办理证变更手：是否办理重新申领证手如超出：是否办理证延续手2：是否通过评345工作区域和环境辐射水平测量是说明6晰（移动使用的：是否齐全：返回或送贮是否齐7安全防护设施与维修工作记89现有活度序号 A停机后源不能返回位治疗室对讲装B6个人剂量*C处电离辐射警示标志***D***E火灾（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应的第5条“整改要求情况”重点描述现有活度 A防止非工作人员操作的锁定警治疗室对讲装B个人剂量C处电离辐射警告标志D停电或意外中断照射时自动E通风（每小时三到四次近距离γ射线治疗装置（Ir-192后装机现有活度 AB治疗室电视对讲装火灾个人剂量C（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）度处置方案（去向、通风、通风独立的通风设施（流向A 78安全设施（场所必须B便携式监测仪器仪表（仪C放射性固体废物暂存间（设施废物暂存间措施C（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）自式生产放射性药品场大厅（靶厅）防序号 A有工作状态显电视系5控制区内有工作警报装置和警示B机柜或操作台有防止非工作人员门与高压触发联火灾仪与联*C*个人剂量***F强活化部件表面标有电离辐射警*更换下来的活化部件有专设的存D（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）同位素生产场所辐射防护 A场所分区布局是否合理及有无相独立的放射性通风设施（流向易去污的工作台面和防污染覆盖放射性液体容器不易破裂或有不B水个人剂量C防护手套、等个人防护用D医用电子直线使用场最大能X序号检查 A关5B有8C9**D治疗室内固定式剂量**个人剂量*E火灾自动装（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）数字减影血管造影X射线装置DSA管电压流强 A操作位局部防护设356出处电离辐射警告标8出处机器工作状态显B个人剂量计（全身（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述） A56B（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）管理制度情况自 1A2放射性药物管理规定（、领用保管和盘存3B场所分区管理规定（线图456辐射安全和防护设施维修制度78放射性药物（体内）治疗管理定9DEFG（附件）整改要求情本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照逐条对照，进行描述。其他的情除上述内容外其他的情况对各级部门的提出建议和要求附件1：放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐附件2：辐射环境监测报告（原件或复印件）附件3：个人剂量统计汇总表及监测报（有剂量的需提供说明）附件4：辐射事故应急预案报告的 1报告单位名称（盖章报告人(签名年月日审核人(签名年月日批准人(签名年月日报告递交日期年月日E-人人人人辐射安全证1证：变更后是否办理证变更手：是否办理重新申领证手如超出：是否办理证延续手2：是否通过评345工作区域和环境辐射水平测量是说明6晰（移动使用的：是否齐全：返回或送贮是否齐7安全防护设施与维修工作记89 A25源位指示器（源容器内外和距离9故障保护装置（自动式紧急回源装置（电动式B出状态显门机联锁（自动CD个人剂量E应急处理工具（如长柄夹具等放射源应急材 项目 项目A（固定式3控制台有防止非工作人员操作的9 项目B（移动式C仪D（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述） 1A23大问题管理措施重新运行级别等456B78C9D（附件）整改要求情本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照逐条对照，进行描述。其他的情除上述内容外其他的情况对各级部门的提出建议和要求附件1：201*年度放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐附件2：辐射环境监测报告（原件或复印件）附件3：个人剂量统计汇总表及监测报（有剂量的需提供说明）附件4：辐射事故应急预案福建省放射性同位素与射线装辐射安全和防护状态年度评估报报告的 1报告单位名称（盖章报告人(签名年月日审核人(签名年月日批准人(签名年月日报告递交日期年月日E-人人人人辐射安全证1证：变更后是否办理证变更手：是否办理重新申领证手如超出：是否办理证延续手2：是否通过评345工作区域和环境辐射水平测量是说明6晰（移动使用的：是否齐全：返回或送贮是否齐7安全防护设施与维修工作记89 固定 A场所分区管理（Ⅲ类源场所电离辐射标防护（Ⅲ类源防盗装置（场所必须7放射源措BＣ个人剂量D应急处理工具（如长柄夹具等警示标志和标识线（Ⅲ类源应急放射源材料或容（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的运行状态”未见异常的划划√，没有的划×；不适用的划/。能详尽的在备注中说注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）管理制度情况自 A34B67C89D（附件）整改要求情本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照逐条对照，进行描述。其他的情除上述内容外其他的情况对各级部门的提出建议和要求附件1：放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐附件2：辐射环境监测报告（原件或复印件）附件3：个人剂量统计汇总表及监测报（有剂量的需提供说明）附件4：辐射事故应急预案报告的 1报告单位名称（盖章报告人(签名年月日审核人(签名年月日批准人(签名年月日报告递交日期年月日E-人人人人辐射安全证1证：变更后是否办理证变更手：是否办理重新申领证手如超出：是否办理证延续手2：是否通过评345工作区域和环境辐射水平测量是说明6晰（移动使用的：是否齐全：返回或送贮是否齐7安全防护设施与维修工作记89序 设 运 备 2

安保设施（移动式 （生产单位7

车库（车载移动式主控制台与涉源操作系 联 放射源容器快门位置显 放射源装置门与快门联 摇源操作箱与快门联 源室门与摇源操作箱联

式 处防误入装置与快门联 故障时自动回全式主控制台与涉源操作系统出 动主控制台与涉源操作系统C仪D序号 项目A电视系门内紧急开门按钮（指示、说明789*B**门与高压触发联灯光和声音与准备***联锁触动停机后须人工复位才能*控制区有巡更系**C**D*个人剂量***E**F*强活化部件表面标有电离辐射警*（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明;注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）管理制度情况自 况1A23B放射源管理规定（、领用、保管转让返回或送贮456C7理措施、重新运行级别等8D9EF（附件）整改要求情本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照逐条对照，进行描述。其他的情除上述内容外其他的情况对各级部门的提出建议和要求附件1：放射源、非密封放射性物质、射线装置台帐附件2：辐射环境监测报告（原件或复印件）附件3：个人剂量统计汇总表及监测报（有剂量的需提供说明）附件4：辐射事故应急预案报告的 1报告单位名称（盖章报告人(签名年月日审核人(签名年月日批准人(签名年月日报告递交日期年月日E-人人人人辐射安全证1证：变更后是否办理证变更手：是否办理重新申领证手如超出：是否办理证延续手2：是否通过评345工作区域和环境辐射水平测量是说明6晰（移动使用的：是否齐全：返回或送贮是否齐7安全防护设施与维修工作记89序号 A卫生通过间（乙级以上（防盗装置（场所操作位防护设**B（*个人剂量*C（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整改措施应在的第5条“整改要求情况”重点描述）序号 1A2非密封放射性物质管理规定（领用、保管盘存3回制度4B（线图5操作规程（操作、及包装67辐射安全和防护设施维修制（包括机构人员维修内容与度8C9D辐射工作人员培训/再培训管理制度E（附件）整改要求情本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照逐条对照，进行描述。其他的情除上述内容外其他的情况对各级部门的提出建议和要求附件1：非密封放射性物质附件2：辐射环境监测报告（原件或复印件附件3：个人剂量统计汇总表及监测报（有剂量的需提供说明）附件4：辐射事故应急预案报告的 1报告单位名称（盖章报告人(签名年月日审核人(签名年月日批准人(签名 报告递交日期 E-人人人人辐射安全证1证：变更后是否办理证变更手：是否办理重新申领证手如超出：是否办理证延续手2：是否通过评345工作区域和环境辐射水平测量是说明6晰（移动使用的：是否齐全：返回或送贮是否齐7安全防护设施与维修工作记89 A断电或故障时源自动 45B仪8CD（注1：加﹡的项目是重点项目，有“设计建造”的划√，没有的能详尽的在备注中说明；注2：对于自查发现或环保部门检查发现的相关问题的整