XX市中心医院“患者安全目标”培训

医院等级评审-医疗安全

---XX市中心医院“患者安全目标”培训评审办公室2012-05-10ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无卫生部评判方法卫生厅评判方法

前言做你所写的写你所做的痕迹化管理：落实PDCA

前言

工作方式效果评价汇总分析实施检查

计划质量改进医疗安全检查内容----核心制度交接班、、三级医师查房等核心制度输血质量合理使用抗菌药物手术流程质量“四合理”制度医疗安全-核心医疗制度

首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度会诊制度手术分级制度术前讨论制度查对制度病历书写规范与管理制度交接班制度医疗安全检查内容----专项检查危急值压疮发生防止跌倒设备、设施安全情况手卫生医疗安全—怎么做？文字资料准备程序项目资料

医疗安全

P计划与标准医疗安全的相关法律法规医疗安全委员会人员、职责医疗安全管理制度医疗安全相关制度（如查对制度、医患沟通制度、医嘱制度、手术安全管理等）处理突发纠纷事件应急预案突发事件应急预案医疗安全事件报告与预警制度DC培训院级：安全培训计划、记录医务部：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名）科室：培训记录检查医务部督查方式、检查记录质控办月检查：运行病历10芬、终末病历20份、死亡病历及输血病历、急诊留观病历等科室自查记录（科室管理手册）后勤部门定期安全巡查记录A总结医务部：月、季、年总结质控办全院质量月/季/年报、科室质量月报科室：月、季、年总结；反馈意见改进医务部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）

医疗安全持续改进每季度召开医疗质量安全管理委员会、缺陷管理委员会会议

1质量管理委员会整理后，报院长、医疗质量管理委员会、缺陷管理委员会，得到批准后，实施质量改进

3专题研究、分析医疗服务质量管理中存在的问题，查找原因，提出改进意见和建议

2正确识别病人提高有效沟通提高风险药物的使用安全确保正确的手术部位、正确手术操作、正确的手术病人减少医院感染风险减少病人跌倒造成伤害的风险等一、医疗安全目标医疗安全全目标1一、严格格执行查查对制度度，提高高医务人人员对患患者身份份识别的的准确性性1.1多部门共共同合作作制定准准确确认认病人身身份的制制度和程程序。健健全与完完善各科科室（各各部门））患者身身份识别别制度。。在标本本采集、、给药或或输血前前等各类类诊疗活活动前，，必须严严格执行行查对制制度，应应至少同同时使用用二种患患者身份份识别方方法，如如姓名、、床号等等（禁止止仅以房房间或床床号作为为识别的的唯一依依据）1.2实实施任何何介入或或有创诊诊疗活动动前，实实施者应应亲自与与患者（（或家属属）沟通通，作为为最后确确认的手手段，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作1.3完完善关键键流程（（急诊、、病房、、手术室室、ICU、产产房之间间流程））的患者者识别措措施1.4建建立使用用“腕带带”作为为识别标标示的制制度，作作为操作作前、用用药前、、输血前前等诊疗疗活动时时辨识病病人的一一种有效效的手段段（ICU、急急诊抢救救室、手手术室、、新生儿儿科/室室）1.5职职能部门门（医务务处、护护理部、、门诊部部）落实实督导职职能，有有记录查对制度度评审采用用A、B、C、、D、E五档档表述方方式Ａ-优秀秀Ｂ-良好好Ｃ-合格格Ｄ-不合合格例：对就就诊患者者施行唯唯一标识识（医保保卡、新新型农村村合作医医疗卡编编号、身身份证号号码、病病历号等等）管理理【Ｃ】对对门诊就就诊和住住院患者者的身份份标识有有制度规规定，且且在全院院范围内内统一实实施【Ｂ】符符合“ＣＣ”，并并对就诊诊患者住住院病历历施行唯唯一标识识管理，，如使用用医保卡卡、新型型农村合合作医疗疗卡编号号或身份份证号码码等【Ａ】符符合“ＢＢ”，并并对提高高患者身身份识别别的正确确性有改改进方法法，如在在重点部部门（急急诊、新新生儿、、ＩＣＵＵ、产房房、手术术室）使使用条码码管理查对制度度1、对就就诊患者者施行唯唯一标识识（医保保卡、新新型农村村医疗卡卡编号、、身份证证等）对对门诊就就诊和住住院患者者的身份份标识有有制度规规定，且且在全院院范围内内统一实实施（是否有制制度？））2、有标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食、、诊疗活活动时患患者身份份确认的的制度、方方法和核核对程序序。核对时时应让患患者或其其近亲属属陈述患患者姓名名。3．至少少同时使使用两种种患者身身份识别别方式，，如姓名名、年龄龄、出生生年月、、年龄、、病历号号、床号号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据））4．相关关人员熟熟悉上述述制度和和流程并并履行相相应职责责查对制度度4、完善关键键流程（（急诊、、病房、、手术室室、ＩＣＣＵ、产产房、新新生儿室室之间流流程）的的患者识识别措施施，健全全转科交交接登记记制度（1）患患者转科科交接时时执行身身份识别别制度和和流程，，尤其急诊、病病房、手手术室、、ＩＣＵＵ、产房房、新生生儿室之间的转转接（2）对对重点患患者，如如产妇、、新生儿儿、手术术、ＩＣＣＵ、急急诊、无无名、儿儿童、意意识不清清、语言言交流障障碍、镇镇静期间间患者的的身份识识别和交接流程程有明确确的制度度规定（3）对对无法进进行患者者身份确确认的无无名患者者，有身身份标识识的方法法和核对对流程（4）对对新生儿儿、意识识不清、、语言交交流障碍碍等原因因无法向向医务人人员陈述述自己姓姓名的患患者，由由患者陪陪同人员员陈述患患者姓名名查对制度度5、使用用“腕带带”作为为识别患患者身份份的标识识，重点点是ＩＣＣＵ、新新生儿科科（室）），手术术室、急急诊室等等部门，，以及意意识不清清、抢救救、输血血、不同同语种语语言交流流障碍的的患者等等；对传染病病、药物物过敏等等特殊患患者有识识别标志志（腕带带与床头头卡）（1）对对需使用用“腕带带”作为为识别身身份标识识的患者者和科室室有明确确制度规定。（2)至至少在重重症医学学病房（（ＩＣＵＵ、ＣＣＣＵ、ＳＳＩＣＵＵ、ＲＩＩＣＵ等等）、新新生儿科科（室））、手术术室使用用“腕带带”识别别患者身身份医疗安全全目标2二、提高高用药安安全2.1诊诊疗区药药柜内的的药品管管理2.2有有误用风风险的药药品管理理制度/规范2.3所所有处方方或用药药医嘱在在转抄和和执行时时都应有有严格核核对程序序，且有有签字证证明2.4在在开据与与执行注注射剂的的医嘱（（或处方方）时要要注意药药物配伍伍禁忌2.5输输液操作作规范与与安全管管理制度度、有预预防输液液反应措措施、医医院能集集中配制制、或病病区有配配制专用用设施2.6病病区应建建立药物物使用后后不良反反应的观观察制度度和程序序，医师师、护士士知晓并并能执行行这些观观察制度度和程序序，且有有文字证证明2.7临临床药师师应为医医护人员员、患者者提供合合理用药药的方法法、药品品信息及及用药不不良反应应的咨询询服务指指导2.8合合理使用用抗菌药药物提高用药药安全1、严格格执行麻麻醉药品品、精神神药品、、放射性性药品、、医疗用用毒性药药品及药药品类易易制毒化化学品等等特殊管管理药品品的使用用与管理理规章制制度。（1）严严格执行行麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊药品的的使用管理理制度（2）有有麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品及及药品类类易制毒毒化学品品等特殊殊药品的的存放区区域、标标识和贮贮存方法法的相关规定定（3）相相关员工工知晓管管理要求求，并遵遵循提高用药药安全2、有高高浓度电电解质、、听似、、看似等等易混淆淆的药品品贮存与与识别要要求（1）对对高浓度度电解质质、化疗疗药物等等特殊药药品及易易混淆的的药品有有标识和贮存方方法的规定（2）对对包装相相似、听听似、看看似药品品、一品品多规或或多剂型型药物的的存放有有明晰的的“警示示标识””（3）相相关员工工知晓管管理要求求、具备备识别技技能药剂科完完成？（药剂科科完成））提高用药药安全3、处方方或用药药医嘱在在转抄和和执行时时有严格格的核对对程序，，并由转转抄和执执行者签签名确认认（1）所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时有有严格的的核对程程序，并并有转抄抄和执行行者签字字。（2）有有药师审审核处方方或用药药医嘱相相关制度度。对于于住院患患者，应应由医师师下达医医嘱，药药学技术术人员统统一摆药药，护士士按照规规范实施施发药，，确保给给药安全全。（3）开开具与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方））时要注注意药物物配伍禁禁忌，按按药品说说明书应应用。（4）有有静脉用用药调配配与使用用操作规规范及输液反应应应急预预案。（5）正正确执行行核对程程序≥90%。。提高用药药安全4、药物物不良反反应有观观察、记记录、报报告5、急救救车内药药品按期期定位、、定数存存放，有有检查记记录6、执行行安全输输液操作规范范及预防输输液反应应预案医疗安全全目标3目标三、、严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间的有有效沟通通的程序序，做到到正确执执行医嘱嘱3.1在在通常诊诊疗活动动中医务务人员之之间的有有效沟通通，做到到正确执执行医嘱嘱，不使使用口头头或电话话通知的的医嘱3.2只只有在对对危重症症患者紧紧急抢救救急的特特殊情况况下，对对医师下下达的口口头临时时医嘱，，护士应应向医生生重述，，在执行行时实施施双重检检查3.3接接获口头头或电话话通知的的患者““危急值值”或其其它重要要的检验验结果时时，接获获者必须须规范、、完整的的记录检检验结果果和报告告者的姓姓名与电电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用医务人员员之间的的有效沟沟通1、按规规定开具具完整的的医嘱或或处方（1）有有开具医医嘱相关关制度与与规范（2）医医务人员员对模糊糊不清、、有疑问问的医嘱嘱，有明明确的澄澄清流程程2、有紧紧急情况况下下达达口头医医嘱的相相关制度度与流程程（1）有有紧急抢抢救情况况下使用用口头医医嘱的相关制度度与流程程（2）医医师下达达的口头头医嘱，，执行者者需复述述确认，，双人核核查后方方可执行行（3）下下达口头头医嘱应应及时补补记并签签名医务人员员之间的的有效沟沟通3、有危危急值报报告制度度与处置置流程（1）有临临床危急值报报告制度度及流程程。包括重重要的检检查（验验）结果果等报告告的范围围（2）接接获非书书面危急急值报告告者应规规范、完完整、准准确地记记录患者者识别信信息、检检查（验验）结果果和报告告者的信信息，复复述确认认无误后后及时向向经治或或值班医医生报告告，并做做好记录录（3）医医生接获获临床危危急值后后及时追追踪与处处置（4）相相关人员员知晓上上述制度度与流程程，并正正确执行行医疗安全全目标4目标四、、严格防防止手术术患者、、手术部部位及术术式发生生错误4.1择择期手术术在手术术医嘱下下达之时时，表明明该手术术前的各各项准备备工作已已经全部部完成4.2建建立手术术部位识识别标志志制度4.3多多部门共共同合作作制定的的手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与工作作流程手术安全全核对1、有手手术患者者术前准准备的相相关管理理制度（1）有有手术患患者术前准备备的相关关管理制制度（2）择择期手术术患者在在完成各各项术前前检查、、病情和和风险评评估以及及履行知知情同意意手续后后方可下下达手术术医嘱2、有手手术部位位识别标标示相关关制度与与流程（1）有有手术部位识别别标示相相关制度度与流程程（2）对对涉及有有双侧、、多重结结构（手手指、脚脚趾、病病灶部位位）、多多平面部部位（脊脊柱）的的手术时时，对手手术侧或或部位有有规范统统一的标标记（3）对对标记方方法、标标记颜色色、标记记实施者者及患者者参与有有统一明明确的规规定（4）患患者送达术前准备备室或手术室前前，已标记记手术部部位手术安全全核对3、有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与流程程（1）有有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与流程程（2）手手术安全全核查项项目填写写完整医疗安全全目标5目标五、、严格执执行手卫卫生，落落实医院院感染控控制的基基本要求求5.1手手部卫生生。贯彻彻并落实实医护人人员手部部卫生管管理制度度和手部部卫生实实施规范范，配置置有效、、便捷的的手卫生生设备和和设施，，为执行行手部卫卫生提供供必需的的保障与与有效的的监管措措施5.2操操作。医医护人员员在任何何临床操操作过程程中都应应严格遵遵循无菌菌操作规规范，确确保临床床操作的的安全性性5.3器器材。使使用合格格的无菌菌医疗器器械5.4环环境。有有创操作作的环境境消毒，，应当遵遵循的医医院感染染控制的的基本要要求5.5手手术后的的废弃物物。应当当遵循的的医院感感染控制制的基本本要求手卫生规规范1、按照照手卫生生规范，，正确配配置有效效、便捷捷的手卫卫生设备备和设施施，为执执行手卫卫生提供供必需的的保障与与有效的的监管措措施（1）根根据《医医务人员员手卫生生规范》》有手部部卫生管管理相关关制度和和实施规规范（2）手手卫生设设备和设设施配置置有效、、齐全、、使用便便捷院感科督督促完成成手卫生规规范2、医务务人员在在临床诊诊疗活动动中应严严格遵循循手卫生生相关要要求（手手清洁、、手消毒毒、外科科洗手操操作规程程等）（1）对医医务人员员提供手手卫生培培训（培训资料料、培训训签名））（2）有有手卫生生相关要要求（手手清洁、、手消毒毒、外科科洗手操操作规程程等）的的宣教、、图示（3）手手术室、、新生儿儿室等重重点科室室，医务务人员手手卫生正正确率达达100%（4）抽查医务务人员2名手卫生规规范--文字资料料程序项目资料

手卫生规范

P计划与标准标准：卫生部《医务人员手卫生规范》手清洁、手消毒、外科洗手操作规程医务人员手卫生管理制度意外事件应急预案及处理程序宣传图片D培训院感科：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名）科室：培训记录C检查院感科每月督察记录（尤其重点科室）科室自查记录（科室管理手册）A总结院感科月、季、年总结；反馈科室：月、季、年总结；反馈意见改进院感科：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）医疗安全全目标6目标六、、建立临临床实验验室“危危急值””报告制制度6.1制制定出出适合本本单位的的“危急急值”报报告制度度6.2““危急值值”报告告应有可可靠途径径且检验验人员能能为临床床提供咨咨询服务务。“危急值值”报告告重点对对象是急急诊科、、手术室室、各类类重症监监护病房房等部门门的急危危重症患患者6.3““危急值值”项目目可根据据医院实实际情况况认定，，至少应应包括有有血钙、血血钾、血血糖、血血气、白白细胞计计数、血血小板计计数、凝凝血酶原原时间、、活化部部分凝血血活酶时时间等6.4对对属“危危急值””报告的的项目实实行严格格的质量量控制，，尤其是是分析前前质量控控制措施施，如应应有标本本采集、、储存、、运送、、交接、、处理的的规定，，并认真真落实“危急值值”报告告1、根据据医院实实际情况况确定““危急值值”项目目，建立立“危急急值”管管理制度度与工作作流程（1）有临床床危急值报告告制度与工工作流程（2）医技技部门（含含临床实验验室、病理理、医学影影像部门、、电生理检检查与内窥窥镜、血药药浓度监测测等）有“危急值值”项目表表（3）相关关人员熟悉悉并遵循上上述制度和和工作流程程由医务部确确定“危急急值”项目目、制度、、流程“危急值””报告2、严格执执行“危急急值”报告告制度与流流程（1）医技技部门相关关人员知晓晓本部门““危急值””项目及内内容，能够够有效识别别和确认““危急值””（2）接获获危急值报报告的医护护人员应完完整、准确确记录患者者识别信息息、危急值值内容和报报告者的信信息，按流流程复核确确认无误后后，及时向向经治或值值班医师报报告，并做做好记录（3）医师师接获危急急值报告后后应及时追追踪、处置置并记录医疗安全目标7目标七、防防范与减少少患者跌倒倒事件发生生7.1对对体检、手手术和接受受各种检查查与治疗患患者，特别别是儿童、、老年、孕孕妇、行动动不便和残残疾患者，，用语言提提醒、挽扶扶、请人帮帮助或警示示标识等办办法防止患患者跌倒事事件的发生生7.2建建立跌倒报报告与伤情情认定制度度和程序7.3认认真实施有有效的跌倒倒防范制度度与措施7.4护护理服务有有适宜的人人力资源保保障，与服服务对象的的配置合理理（开放床床位与出勤勤护士比为为1：0.4）防范与减少少患者跌倒倒1、对患者者进行风险险评估，主主动向高危危患者告知知跌倒、坠坠床风险，，采取有效效措施防止止意外事件件的发生（１）对住住院患者跌跌倒、坠床床风险评估估及根据病病情、用药药变化再评评估，并在在病历中记记录（２）主动动告知患者者跌倒、坠坠床风险及及防范措施并并有记录（３）医院院环境有防防止跌倒安安全措施，，如走廊扶扶手、卫生生间及地面面防滑等标标识（４）对特特殊患者，，如儿童、、老年人、、孕妇、行行动不便和和残疾等患患者，主动动告知跌倒倒、坠床危危险，采取取适当措施施防止跌倒倒、坠床等等意外，如如警示标识识、语言提提醒、搀扶扶或请人帮帮助、床挡挡等（５）相关关人员知晓晓患者发生生坠床或跌跌倒的处置置及报告程程序防范与减少少患者跌倒倒２、有患者者跌倒、坠坠床等意外外事件报告制度、、处置预案案与工作流流程医疗安全目标8目标八、防防范与减少少患者压疮疮发生8.1建建立压疮风风险评估与与报告制度度和程序8.2认认真实施有有效的压疮疮防范制度度与措施8.3有有压疮诊疗疗与护理规规范实施措措施防范与减少少患者压疮疮发生１、有压疮疮风险评估估与报告制制度，有压压疮诊疗及及护理规范范（1）有压压疮风险评估与与报告制度度、工作流流程（2）有压压疮诊疗与与护理规范范（3）高危危患者入院院时压疮的的风险评估估率≥90%2、落实预预防压疮的的护理措施施（1）有预预防压疮的的护理规范范及措施。。（2）护理理人员掌握握操作规范范医疗安全目标9目标九、主主动报告医医疗安全（（不良）事事件9.1建立立积极倡导导医护人员员主动报告告医疗安全全（不良））事件的制制度（非处处罚性）与与措施9.2鼓励励医务人员员积极参加加卫生部医医政司主办办《医疗安安全（不良良）事件报报告系统》》网上报告告活动9.3进进行“医院院安全文化化”建设活活动9.4将安安全信息与与医院实际际情况相结结合，从医医院管理体体系、运行行机制与规规章制度上上进行有针针对性的持持续改进主动报告医医疗安全不不良事件1、有主动报告告医疗安全全（不良））事件的制制度与工作作流程（1）有医疗安全（（不良）事事件的报告告制度与流流程（2）有对对员工进行行不良事件件报告制度度的教育和和培训（资资料料有有无无））（3））有有指指定定部部门门统统一一收收集集、、核核查查医医疗疗安安全全（（不不良良））事事件件（4））有有指指定定部部门门向向相相关关机机构构上上报报医医疗疗安安全全（（不不良良））事事件件（5））对对医医疗疗安安全全（（不不良良））事事件件有有分分析析，，采采取取防防范范措措施施（6））每每百百张张床床位位年年报报告告≥≥10件件（7））医医务务人人员员对对不不良良事事件件报报告告制制度度的的知知晓晓率率100%（8））抽查查2名名医医务务人人员员知晓晓情情况况主动动报报告告医医疗疗安安全全不不良良事事件件2、、有有激激励励措措施施鼓鼓励励医医务务人人员员参参加加《《医医疗疗安安全全（（不不良良））事事件件报报告告系系统统》》网网上上自自愿愿报报告告活活动动（1））激激励励措措施施有有效效执执行行（2））使使用用卫卫生生部部《《医医疗疗安安全全（（不不良良））事事件件报报告告系系统统》》报报告告3、、定定期期分分析析医医疗疗安安全全信信息息，，利利用用信信息息资资源源改改进进医医疗疗安安全全管管理理（1））定定期期分分析析安安全全信信息息。。（2））对对重重大大不不安安全全事事件件进进行行根根本本原原因因分分析析以上上需需要要文文件件及及资资料料支支撑撑医疗疗安安全全目标标10目标标十十、、鼓鼓励励患患者者参参与与医医疗疗安安全全10.1针针对对患患者者的的疾疾病病诊诊疗疗信信息息，，为为患患者者（（家家属属））提提供供相相关关的的健健康康知知识识的的教教育育，，协协助助患患方方对对诊诊疗疗方方案案的的理理解解与与选选择择10.2主主动动邀邀请请患患者者参参与与医医疗疗安安全全管管理理，，尤尤其其是是患患者者在在接接受受手手术术（（或或有有创创性性操操作作））前前和和药药物物治治疗疗时时10.3教教育育患患者者在在就就诊诊时时应应提提供供真真实实病病情情和和真真实实信信息息，，并并告告知知其其对对诊诊疗疗服服务务质质量量与与安安全全的的重重要要性性10.4公公开开本本院院接接待待患患者者投投诉诉的的主主管管部部门门、、投投诉诉的的方方式式及及途途径径患者者参参与与医医疗疗安安全全1、、针针对对患患者者疾疾病病诊诊疗疗，，为为患患者者及及其其近近亲亲属属提提供供相相关关的的健健康康知知识识教教育育，，协协助助患患者者对对诊诊疗疗方方案案做做出出正正确确理理解解与与选选择择（1））有医医务人人员履履行患患者参参与医医疗安安全活活动责责任和和义务务的相相关规规定（2））针对对患者者病情情，向向患者者及其其近亲亲属提提供相相应的的健康康教育育，提提出供供选择择的诊诊疗方方案（3））宣传传并鼓鼓励患患者参参与医医疗安安全活活动，，如告告知在在就诊诊时提提供真真实病病情和和有关关信息息对保保障诊诊疗服服务质质量与与安全全的重重要性性患者参参与医医疗安安全2、主主动邀邀请患患者参参与医医疗安安全活活动（1））邀请请患者者主动动参与与医疗疗安全全管理理，尤尤其是是患者者在接接受介介入或或手术术等有有创诊诊疗前前、或或使用用药物物治疗疗前、、或输输液输输血前前，有有具体体措施施与流流程（2））鼓励励患者者向药药学人人员提提出安安全用用药咨咨询（3））职能能部门门对患患者参参加医医疗安安全活活动有定期期的检检查、、总结结、反反馈，，并提提出整整改措措施（每年年定期期对院院内、、科间间服务务安全全分析析、比比较、、评价价及有有改进进措施施）科室层层面的的医疗疗安全全年度工工作计计划内容：：目标和和任务务科室业业务工工作专业人人员发发展、、培养养开展新新业务务教学、、科研研医疗安安全DC科室层层面的的医疗疗安全全----月份（（医疗质质量、、病案案、医医院感感染、、输血血质量量、药药事）管理理小组组活动动记录录时间：：；地点点：；主持持人：：；记录录人：：；参加人人员：：内容：：每月应应该有有活动动记录录DC科室层层面的的医疗疗安全全季度小小结内容：：主要要任务务及完完成情情况存在问问题、、经验验、教教训努力方方向□半年小小结DC临床科科室的医疗疗安全全临床科科室医医疗质质量管管理实实施方方案科主任任负责责及时时对调调入、、新分分配医医师的的执业业资质质进行行审核核，确确保持持有合合法的的《医医师执执业证证》、、《医医师资资格证证》后后，方方能安安排单单独执执业。。科主任任负责责安排排每月月至少少一次次全科科医务务人员员学习习医疗疗卫生生管理理法律律、法法规、、规章章、诊诊疗护护理规规范和和常规规，并并有记记录。。科室的的医疗疗质量量管理理、病病案管管理、、药事事管理理、输输血管管理、、医院院感染染管理理小组组每月月至少少活动动一次次，并并有完完整记记录。。科主任任负责责安排排每月月至少少一次次对医医疗质质量和和医疗疗安全全的核核心制制度的的检查查，包包括八八大本本记录录质量量，并并有完完整记记录。。科主任任负责责每月月组织织讨论论科室室质量量管理理中存存在的的问题题，提提出质质量持持续改改进的的方法法、措措施。。科主任任负责责每月月组织织医疗疗安全全检查查，并并有记记录。。认真真落实实《患患者安安全目目标》》科主任任负责责组织织讨论论制定定科室室各级级各类类医务务人员员““三基基、三三严””训练练的科科室计计划和和个人人计划划，每每季度度有具具体的的继续续教育育培训训安排排和考考核记记录。。DC临床科科室的医疗疗安全全13、、建立立科室室医疗疗质量量关键键环节节（危危重病病人管管理；；围手手术期期管理理：包包括术术前准准备、、二级级及以以上手手术的的术前前讨论论、诊诊断与与鉴别别诊断断、高高值耗耗材的的使用用与选选择、、手术术适应应症、、术式式、麻麻醉与与输血血选择择、病病人的的身份份及手手术部部位的的识别别标识识、预预防性性应用用抗菌菌药物物；手手术分分级和和手术术准入入管理理、重重大手手术报报告、、审批批管理理；重重返手手术室室再次次手术术管理理；手手术安安全核核查与与风险险评估估；输输血与与药物物不良良反应应；有有创诊诊疗操操作；；新开开展的的业务务技术术管理理）安全管理标标准与措施施，认真执行行并有完整整记录。14、建立立科室严格格执行临床床诊疗技术术操作规范范、临床诊诊疗指南和和抗菌药物物临床应用用指导原则则的规定，，定期组织织培训学习习及检查实实施情况，，并有完整整记录15、诊疗疗指标：入入出院诊断断符合率≥≥95%；；手术前后后诊断符合合率≥95%；病房房危重病人人抢救成功功率≥84%；成分分输血率≥≥85%；；尸解动员员率100%。16、效