XXXX规培小讲课五官之眼眶疾病影像诊断

同济大学附属同济医院高晓龙20130508眼部疾病影像学诊断

2013年规培五官影像小讲课系列之一本节教学目的与要求掌握眼部的影像学检查技术及其应用范围掌握眼部的正常影像学表现熟悉眼部疾病的基本影像学表现了解眼部常见病的影像学表现2提纲1.与影像相关的眼部解剖2.眼眶CT和MRI解剖3.眼部病变的分类4.眼部病变影像学分析思路及诊断原则5.眼部疾病影像学诊断3第一节与影像相关的眼部解剖眼眶（orbit）组成额骨、颧骨、上颌骨、腭骨泪骨、筛骨、蝶骨四壁(上壁，下壁，内壁，外壁）两个裂（眶上裂，眶下裂）视神经管形态四棱锥形4第一节与影像相关的眼部解剖眶壁（orbitwall）上壁（？）下壁（？）内壁（？）外壁（？）眶上裂组成内容物作用5第一节与影像相关的眼部解剖眶壁（orbitwall）上壁（即眶顶，额骨水平板，蝶骨小翼）下壁（上颌骨眶面，颧骨眶突，腭骨眶突）内壁（上颌骨额突，泪骨，筛骨纸板，蝶骨小翼）外壁（颧骨眶突，蝶骨大翼）眶上裂组成（上缘为蝶骨小翼，下缘蝶骨大翼）内容物（三叉N眼支，动眼N，滑车N、展N、眼上静脉）作用（沟通眼眶和颅腔）6第一节与影像相关的眼部解剖眶下裂组成内容物作用视神经管组成内容作用7第一节与影像相关的眼部解剖眶下裂组成（外侧蝶骨大翼，内侧上颌骨眶突）内容物（三叉神经上颌支及眼下静脉分支）作用（沟通眼眶、翼腭窝、颞下窝）视神经管组成（蝶骨小翼及蝶骨体围成的骨性管道）内容（视神经，眼动脉）作用（沟通眼眶和颅腔）8第一节与影像相关的眼部解剖眼外肌（extraocularmuscle）组成（直肌，斜肌，上睑提肌）眶内神经（视神经除外）动眼神经（支配内直肌，上直肌，下直肌，下斜肌，上睑提肌）滑车神经（支配上斜肌）展神经（支配外直肌）三叉神经眼支（接受来源于眼眶和眼睑的感觉）三叉神经上颌支（通过圆孔入翼腭窝，经眶下裂入眶再经眶下沟，眶下管出眶下孔，发出小分支分布于下睑，鼻外和上唇的皮肤）9第一节与影像相关的眼部解剖视神经（opticnerve）组成（视网膜神经节细胞轴突）内容物（髓鞘，各种神经纤维之间有各种神经胶质）视神经鞘(opticnervesheath)组成（硬脑膜，蛛网膜，软脑膜）10第一节节与与影影像相相关的的眼部部解剖剖眶内血血管组成（眼动脉脉，眼眼静脉脉）泪器泪腺（被上睑睑提肌肌的whitnall韧带分分为上上方较较大的的眶叶叶和下下方较较小的的睑叶叶）泪道（包括泪泪囊窝窝和骨骨性鼻鼻泪管管，眼眼眶前前内下下方）眶脂体体11第一节节与与影影像相相关的的眼部部解剖剖眼球壁壁分层层外层（角膜，，巩膜膜）中层（脉络膜膜，睫睫状体体，虹虹膜）内层（视网膜膜）眼球内内容物物前房（虹膜之前，，内为房水水）后房（虹膜和晶状状体之间）晶状体（虹膜和玻璃璃体之间）玻璃体（无色透明胶胶质体）12第二节眼眼部影像像学检查方方法普通X线片眼眶正位（显示眼球及及眶内不透透X线异物等）眼眶侧位片片（和正位片结结合观察眶眶内不透X线异物）眼球异物定定位（巴尔金扣圈圈法，缝圈圈法）泪囊泪道造造影（摄眼眶正侧侧位显示泪泪囊形态，，大小，泪泪道是否阻阻塞，及阻阻塞的程度度和部位）CT骨质和钙化化显示比较较好MRI软组织对比比较好13第三节眼眼部CT和MRI正常影像解解剖检查141.眼球2.晶体3.视神经4.内直肌5.外直肌6.泪腺7.视神经管8.眶外壁9.眶内壁10.眶上裂11.下直肌12.眼上静脉13.上斜肌14.眶下裂第三节眼眼部CT和MRI正常影像解解剖检查15第三节眼眼部CT和MRI正常影像解解剖检查16第三节眼眼部CT和MRI正常影像解解剖检查17第三节眼眼部CT和MRI正常影像解解剖检查18MRI正常影像解解剖检查19L下直肌肌20检查RLT2WIT1WI晶状体体玻璃体体外直肌肌内直肌肌眼环第三节节眼眼部部CT和MRI正常影影像解解剖21RLT2WIT1WI泪腺视神经经第三节节眼眼部部CT和MRI正常影影像解解剖22T2WIT1WIRL上直肌肌第三节节眼眼部部CT和MRI正常影像像解剖23T2WI上直肌视神经下直肌上斜肌外直肌内直肌第四节眼眼部部病变的的分类先天性或或发育性性疾病血管性和和淋巴管管性疾病病炎性、淋淋巴管增增生性和和代谢性性疾病感染性疾疾病肿瘤其他24第五节眼眼部部病变影影像学分分析思路路及诊断断原则检查方法法是否规规范、适适合CT？MR？平扫？增增强？脂肪抑制制？病变的定定位、范范围及伴伴发改变变定位定量定性25眼部病变变影像学学分析思思路及诊诊断原则则26部位密度（信信号）周围情况形态大小数量27㈥肿块㈠大小与形态态异常㈡密度异常㈢位置异常㈣眶壁骨质异异常㈤眼眶眶通通道道异异常常㈦邻近近解解剖剖结结构构改改变变第六六节节眼眼部部病病变变影影像像学学诊诊断断28先天天性性或或发发育育性性疾疾病病血管管性性和和淋淋巴巴管管性性疾疾病病炎性性、、淋淋巴巴管管增增生生性性和和代代谢谢性性疾疾病病感染染性性疾疾病病肿瘤瘤其他他第六六节节眼眼部部病病变变影影像像学学诊诊断断29先天性性或发发育性性疾病病coloboma缺损，，小眼眼球永存原原始玻玻璃体体增殖殖症Coats病（渗出性性视网网膜炎炎）皮样囊囊肿和和表皮皮样囊囊肿神经纤维维瘤病Ⅰ型骨纤维异常常增殖症症第六节眼眼部部病变影影像学诊诊断30血管性和和淋巴管管性疾病病毛细血管管瘤海绵状血管瘤瘤淋巴管瘤瘤静脉曲张张血管内皮皮瘤血管外皮皮瘤颈动脉海海绵窦瘘瘘第六节眼眼部部病变影影像学诊诊断31炎性、淋淋巴管增增生性和和代谢性性疾病非特异性炎性性假瘤淋巴增生生性疾病病（淋巴巴细胞增增生、淋淋巴瘤））结节病视神经炎炎甲状腺相相关性眼眼病（Graves眼病）第六节眼眼部部病变影影像学诊诊断32感染性疾疾病蜂窝织炎炎和骨膜膜下脓肿肿眼内炎第六节眼眼部部病变影影像学诊诊断33肿瘤视网膜母母细胞瘤瘤葡萄膜黑黑色素瘤瘤视路胶质质瘤视神经鞘鞘脑膜瘤瘤泪腺良性性、恶性性上皮性性肿瘤神经鞘瘤瘤和神经经纤维瘤瘤横纹肌肉肉瘤转移瘤骨瘤第六节眼眼部部病变影影像学诊诊断34其他外伤（骨折、、出血、、眼球破破裂、异异物）视网网膜膜脱脱离离眼球球痨痨第七七节节眼眼部部病病变变影影像像学学诊诊断断35具体体病病例例分分析析CASE1病史史46岁男男性性，，左左眼眼胀胀2年余余左眼眼球眼眼位位向向下下斜斜约约10-15°°眼球球突突出出约14-21mm3637383940？41结果手术记记录沿左眉弓弓下缘缘切开开皮肤肤，钝钝性分分离皮皮下组组织至至肿物物包膜膜，钝钝性分分离肿肿物，，见肿肿物包包膜欠欠完整整，将将肿物物取出出病理（左眼眶眶）富于细胞型型神经经泡沫沫细胞胞瘤免疫组化染色Vimentin（+），CD99（+）、S-100（±），HMB45、Actin、Bcl-2、CD34和CK均（—）42讨论神经泡泡沫细细胞瘤瘤，也也称为为真皮皮神经经鞘粘液瘤瘤该病多发发于儿儿童和和青年常见于于头颈、、肩、、手和和足等等部位位，以以口腔腔多见主要位于真真皮和和皮下偶尔累及黏膜发生于深部部软组组织者者极少见43讨论根据细胞成成分、、黏蛋蛋白的的含量量和生生长形形式临临床上上将神神经鞘鞘黏液液瘤分分为3型：黏液型：大量的的黏液样物物质明显包包绕细胞型：结节不不明显或呈呈浸润性生长混合型：细胞成分分多样，细细胞间黏液液含量少鉴别诊断海绵状血管瘤异位于眶内的脑膜瘤泪腺混合瘤瘤神经鞘瘤44CASE2病史突眼454647？48结果Graves眼病49讨论影像特点眼外肌增粗以肌腹增粗粗为主肌腱不增粗粗发病率下直肌内直肌上直肌（顺顺时针）50讨论注意甲状腺功能能异常＋眼眼征→Graves眶病甲状腺功能能正常＋眼眼征→眼型型Graves病51讨论鉴别诊断炎性假瘤动静脉瘘5253CASE3病史46岁搏动性突突眼、血血管杂音球结膜水肿和充充血、眼眼球运动动障碍视力减退退5455？56结果颈动脉海海绵窦瘘瘘Carotid-cavernousfistula，CCF57讨论指海绵窦窦段的颈颈内动脉脉本身或或其在海海绵窦内内的分支支破裂，，与海绵绵窦之间间形成异常动静脉沟通通多由外伤伤引起临床表现搏动性突眼、、血管杂音球结膜水肿和充充血、眼眼球运动动障碍视力减退退，眼外肌麻痹患侧眼上静静脉增粗患侧海绵窦窦扩大DSA是金标准58讨论影像表现现CT眼上静脉脉增粗（有有时眼下下静脉可可同时增增粗）海绵窦增增大，眼眼外肌增增粗，眼眼睑肿胀胀MRI增粗眼上静脉流空信号和扩大海绵窦可观察海绵窦窦血液其他引流途径，如如岩上窦、岩岩下窦、蝶顶顶窦或颅底导静脉显影扩张5960CASE4病史45岁慢性进展性眼球突出6162？63结果视神经鞘瘤Neurilemoma，schwannoma64讨论影像特点推压视神经X线眶腔密度增高，，眶上裂扩大大CT球后肿块，可位位于肌锥内、、外间隙密度稍低，呈中度度强化MRI呈不均匀长T1、长T2信号明显不均匀强化65讨论鉴别诊断视神经脑膜瘤瘤视神经胶质瘤瘤66视神经受压移移位视神经脑膜瘤瘤67视神神经经脑脑膜膜瘤瘤—轨道道征视神神经经胶胶质质瘤瘤68视神神经经条形形增增粗粗，，边边界界光光整整，，密密度度均匀匀，，视视神神经经管管扩扩大大T1WI上呈等或稍低信号，T2WI呈明显高信号，明显强化的肿块向颅内延伸双侧侧视视神神经经胶胶质质瘤瘤69视神神经经胶胶质质瘤瘤与与视视神神经经脑脑膜膜瘤瘤的的鉴鉴别别要要点点70胶质瘤脑膜瘤好发年龄儿童成人“双轨”/“靶”征无有侵犯部位视神经、视交叉邻近脑膜蔓延途径沿视觉通路蔓延沿脑膜蔓延钙化无有邻近骨质改变视神经管扩大骨质增生71CASE5病史18岁无痛性进进行性眼眼球突出出和移位位7273？74结果皮样囊肿肿（dermoidcyst）75讨论影像特点点CT低密度或或混杂密度MRI呈短T1信（不含脂质部分分则为长长T1信号，长T2信号）内可见脂质质密度（（或信号号）可使临近近眶骨骨质质局限性性缺损可见肿瘤壁强化76讨论皮样囊肿肿（dermoidcyst）表皮样囊囊肿（epidermoidcyst）77左眶表皮样囊囊肿讨论皮样囊肿肿属鳞状状上皮皮构成成的囊囊肿有完整的的皮肤肤及其其附属属器结构囊腔内有有上皮皮、毛毛发及及皮脂脂腺等等分泌泌物表皮样样囊肿肿也属鳞状上上皮构成囊囊肿仅含有表皮,囊腔内内为角角蛋白白具有穿穿缝生长MRI特征性性DWI呈高信号78？？？？？79结果眶骨膜膜外血血肿8081CASE6病史眼球突突出月月余82A组83B组84C组85D组86？87结果炎性假假瘤88讨论概述眼眶非非特异异性炎炎症，，较常常见占突眼眼性病病变50%左右病变发生眼眼眶任任何部部位和和侵犯犯任何何组织织局限于某部位或区域，，可多部位位或弥漫性性侵犯病理早期水肿、渗出和少少量炎细胞胞浸润、淋巴巴细胞和浆细胞为为显著，包包括淋巴滤滤泡增生后期病变部部位纤维组组织增生和和毛细血管管新生肉芽肿样病病变89讨论根据病变部位和和病理改变变分为弥漫炎症型型、泪腺炎炎型血管炎型、、肌炎型、脂肪坏坏死型肉芽肿型、纤维硬硬化型发病年龄与与病变类型型有关泪腺炎型多多见成人肉芽肿型多见于青青少年90讨论多数单侧发病，，少数双侧侧同时或先先后发病临床表现突然发病，，具有炎症症现象早期眼部不不适、疼痛痛、红肿、、羞明出现突眼、复视视、视力下下降、眼球球运动障碍碍眶下缘或内内缘触及质质硬、边界界不清肿块块91讨论影像特点（（X线）X线平片常无无异常发现现严重病例可可有眼眶内内密度增高高及眼球前突92讨论影像特点（（CT）眼环增厚，眼眼球后形态态不规则中中等密度肿肿块包绕眼眼球眼外肌增粗粗，多见于于附着点处处，肌边缘缘不光滑视神经增粗粗，视神经经与眼球连连续处呈三三角形眶内弥漫性性密度增高高泪腺肿大，，形态不规规则眼球前突，，眶壁骨质质破坏少见见CT增强见病变变呈不均匀匀轻度强化化9394讨论影像特点（（MRI）平扫T1WI呈低、中等等均匀或不均匀信号强度T2WI病变呈中-高信号强度度，病变后期信号强强度增高不不显著增强见病变轻度度强化95？？？？？？左侧框尖见见一异常信信号，境界界清楚，T1WI呈等信号，，T2WI呈等高信号号9697CASE7病史女,15个月发现左侧瞳孔发发白2天左眼无充血，角角膜透明，，瞳孔区呈呈白色反光98A组99A组100B组101C组102D组103E组104？105结果视网膜母细细胞瘤106讨论概述为儿童最常见见的眼内恶恶性肿瘤发病率为1/2.1万，占儿童童癌症死亡亡率1%本病35%～45%属遗传性其中10%有阳性家族族史病理起源于胚胎胎发育期视视网膜感光光层内的幼幼稚细胞一般位于晶晶体后面或或玻璃体腔腔内呈白色鱼肉肉状或豆渣渣状肿瘤可侵犯犯葡萄膜、、视神经、、巩膜瘤体可坏死死、出血、、钙化107讨论影像特点眶内可见砂粒粒状、斑块块状钙化眼球玻璃体体内形态不不规则、不不均匀密度度肿块，内内见钙化斑斑块晚期视神经经增粗，视视神经管扩扩大CT增强显示肿肿瘤不均匀匀强化T1WI呈不均匀中中等信号强强度肿块T2WI呈中等信号强强度，低于于玻璃体信信号强度其内钙化在在T1WI、T2WI均呈低信号号强度108109CASE8病史男，27岁右眼突出出1年就就诊诊110A组111B组112左侧侧泪泪腺腺混混合合瘤瘤？113结果果泪腺腺混混合合瘤瘤114讨论论影像像特特点点CT平扫良性性肿肿瘤瘤呈圆圆形形或或半半圆圆形形、、境境界界清清楚楚、、中中等等偏偏高高均均匀匀密密度度肿肿块块恶性性者者病病变变形形态态不不规规则则，，密密度度不不均均匀匀CT增强强良性性者强强化化不不明明显显恶性性者者呈呈中中等等不不均均匀匀强强化化115讨论论眼眶眶外外上上方方象象限限泪泪腺腺窝窝内内可可见见边边界界清清楚楚、、结结节节状状肿肿块块良性性者者T1WI呈中中等等信信号号，，T2WI中等等或或高高信信号号，，信信号号多多均均匀匀恶性性者者信信号号不不均均匀匀，，T1WI呈中中低低混混杂杂信信号号，，T2WI呈不不均均匀匀高高信信号号增强强后后恶性性者者不不均均匀匀强强化化明明显显眼球球向向前前内内下下方方突突出出，，外外直直肌肌向向内内侧侧推推移移116117CASE9病史史45岁慢性性进进展展性性眼球球突突出出118球后后软软组组织织肿肿块块，，增增强强后后明明显显强强化化。。119右眼眼眶眶内内软软组组织织密密度度肿肿块块影影，，密密度度尚尚均均匀匀，，境境界界清清，，眼眼球球外外突突，，邻近近骨骨壁壁受受压压移移位位，，增增强强后后不不均均匀匀强强化化。。123242120女性性，，39岁。。海海绵绵状状血血管管瘤瘤导导致致渐渐进进性性无无痛痛性性凸凸眼眼。。横横轴轴位位CT增强强图图像像显显示示肌肌锥锥内内强强化化病病灶灶（（点点）），，邻邻近近外外直直肌肌（（黑黑箭箭））。。肿肿块块引引起起视视神神经经向向内内侧侧偏偏移移（（白白箭箭））。。121球后后软软组组织织肿肿块块，，增增强强后后均均匀匀强强化化。。邻邻近近骨骨质质受受压压移移位位。。122左眼眶眶内血血管瘤瘤123242123124女性，，43岁，巨巨大海海绵状状血管管瘤致致右眼眼无痛痛性凸凸眼。。a）横轴轴位T1WI显示肌肌锥内内边缘缘清晰晰的低低信号号病变变，病病变引引起眶眶骨膨膨胀改改变（（箭））。（（b）横轴轴位T1WI增强脂脂肪抑抑制序序列，，注射射钆对对比剂剂后立立即扫扫描，，可见见病变变不均均匀强强化，，主要要是病病变中中央（（点））。（（c）横轴轴位T1WI脂肪抑抑制序序列，，增强强后1小时后后扫描描，特特征性性的完完全强强化。。123242按时打打算打打发似似的发发按时时大法法师按按时打打发按按时打打发似似的发发啊啊啊是打打发按按时打打发按按时大大法师师按时时打发发阿萨萨125126？127结果血管瘤瘤128讨论概述眶内最常常见的的肿瘤瘤，病病理上上分为为毛细细血管管瘤、、海绵绵状血血管瘤瘤和动动静脉脉性血血管瘤瘤。毛细血血管瘤瘤多见见于婴婴幼儿儿，主主要位位于眼眼险，，偶可可侵人人眶内内引起起突眼眼;动静脉脉性血血管瘤瘤罕见见，原原因不不明，，可能能与先先天性性发育育异常常或外外伤有有关。。海绵状状血管管瘤常常见，，占眶眶内肿肿瘤的的10.5～18.9，病理理上通通常有有完整整包膜膜，镜镜下由由高度度扩张张的窦窦状血血管组组成129讨论影像特特点CT平扫肿瘤多多位于于眼球球后方方，少少数位位于两两侧或或下方方圆形、、椭圆圆形，，境界界清楚楚密度均均匀，，中等等或偏偏高密密度肿肿块，，CT值49～90HuCT增强肿瘤强强化明明显肿瘤压压迫周周围组组织结结构，，使之之移位位130讨论MRI平扫T1WI见肿瘤瘤呈均均匀中中等信信号强强度肿肿块T2WI信号强强度均均匀增增高明明显MRI增强肿瘤强强化显显著131132肌锥内内海绵绵状血血管瘤瘤（图图）9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。23:49:0723:49:0723:491/4/202311:49:07PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2323:49:0723:49Jan-2304-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。23:49:0723:49:0723:49Wednesday,January4,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月月-231月月-2323:49:0723:49:07January4,202314、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。04一一月月202311:49:07下下午午23:49:071月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2311:49下下午1月-2323:49January4,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/423:49:0723:49:0704January202317、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。11:49:07下下午11:49下下午23:49:071月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。23:49:0723:49:0723:491/4/202311:49:07PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2323:49:0723:49Jan-2304-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。23:49:0723:49:0723:49Wednesday,January4,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。1月-231月-2323:49:0723:49:07January4,202314、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样