人工关节置换术后分期康复

江西中医药大学附属医院康复中心王鹏根据手术部位不同踝关节置换术肘关节置换术肩关节置换术膝关节置换术髋关节置换术根据固定方式不同非骨水泥固定骨水泥固定根据假体类型不同部分关节置换全关节置换﹜最常见人工关节置换术主要适用于：

骨性关节炎、类风湿关节炎、复杂关节内骨折、股缺血坏死、关节严重畸形、骨关节肿瘤等疾患，导致关节功能严重丧失、伴有严重疼痛且不能用非手术方法缓解的患者。深静脉血栓形成术后感染假体脱位假体松动关节粘连异位骨化局部肌肉力量缺乏关节活动度减少站立平衡和本体感觉减弱功能性活动耐受性减弱活动中疼痛增加

从而导致各种日常生活活动能力下降，影响患者的生活及活动，严重者则可影响自理能力。减轻术后疼痛及炎症反应告知患者牢记禁忌活动恢复患者移动性改善关节活动度增强肌力及柔韧性训练日常生活活动能力对家属及患者进行康复宣教术前指导术后早期：炎症期（术后1~4天）术后中期：愈合期（术后5~21天）术后中后期：愈合后期（术后3~8周）术后终末期：恢复期（术后8~14周）全髋关节置换术后分期康复手术方式对术后康复的影响手术入路对术后禁忌动作的影响：

1.后外侧入路，术后应避免髋关节过度屈曲、内收及内旋；

2.前外侧入路，术后则应避免髋关节后伸、内收及外旋；

3.外侧入路，术后则应避免髋关节的内收动作。固定方式对术后负重的影响：

1.骨水泥固定：术后可即刻完全负重；

2.非骨水泥固定：早期限制负重/允许早期负重。特殊手术方式对术后康复的影响：

1.术中截骨者或股骨有骨裂的患者，术后负重应遵循骨折愈合时间进行；

2.翻修术后的患者，术后需限制负重，并且早期避免主动屈髋和外展。术前指导（针对可配合患者）：解释手术情况介绍术后康复方案术后体位摆放及禁忌动作体位转移的训练拐杖和助行器的训练心理指导······术后早期：炎症期（术后1~4天）此期为手术后早期，手术部位存在较为明显的炎性反应，康复治疗重点为减轻局部炎症反应，消肿止痛，促进血液循环，预防感染，防止下肢深静脉血栓形成，恢复功能移动性，在进行一切活动中时刻避免髋部禁忌动作。

康复目标：使患者能独立的转移训练及安全的上下床、坐椅、如厕，使用助行器在平地上独立走动，进一步了解术后注意事项，能独立进行基本的日常生活活动。术后早期：炎症期（术后1~4天）指导患者正确的体位摆放：术后床上体位应保持外展位，在两腿之间放一枕头，并在患肢外侧放一枕头以防止髋关节外旋，在脚下垫枕头减轻肿胀，避免在患肢膝关节下垫置枕头等以防止出现屈曲性挛缩；如侧卧应尽量保持健侧卧位并使用外展垫枕。仰卧位健侧卧位术后早期：炎症期（术后1~4天）强调禁忌动作：避免髋关节内收、内旋、屈曲超过90°、翘“二郎腿”及下蹲等动作。抬高患肢，踝泵练习冰敷及血液循环仪早期肌肉等长收缩练习：股四头肌、腘绳肌及臀肌股四头肌再教育，指导患者直抬腿关节活动度训练：仰卧位髋关节屈曲至45°，坐位伸膝及屈髋（小于90°）训练，站立位髋关节后伸、外展及膝关节屈曲训练术后早期：炎症期（术后1~4天）加强上肢及健侧下肢的活动早期负重练习：对称性负重练习日常生活活动练习：指导患者正确的穿上体位转移、上下床、坐姿、如厕及行走，进行非交替性上下台阶训练，并且适当的进行环境改造以适应患者早期生活的需要，如：将马桶垫高、利用拾物器捡东西等。

晋级标准：患者能够实现对称性负重及非防痛步态，则可从助行器过渡到使用手杖或腋杖行走。术后中期：愈合期（5~21天）此阶段为皮肤、关节囊、肌肉和肌腱的愈合期，康复治疗的重点为继续减轻局部炎症反映，预防关节粘连及肌肉萎缩，肌肉柔韧性训练，改善步态，继续坚持避免髋部禁忌动作仍然是必不可少的。康复目标：降低疼痛及炎症，髋关节后伸可达15°，无辅助情况下步行，独立进行日常生活活动。术后中期：愈合期（5~21天）继续坚持第一阶段训练，并且适量增加训练强度开始CPM训练俯卧位股四头肌、腘绳肌和臀肌皮筋抗阻训练提踵训练蛤壳式运动步态练习平衡及本体感觉训练：左右交替重心术后中后期：愈合后期（术后3~8周）

此阶段皮肤、关节囊、肌肉和肌腱已基本愈合，物理治疗的重点包括：恢复正常步态，增强柔韧性及肌力，结合功能性活动，继续坚持避免髋部禁忌动作。康复目标：进一步加强肌力练习，能完成交替性上下台阶练习，可独立进行穿脱鞋袜等。术后中后期：愈合后期（术后3~8周）加强髋周力量的强化训练：后伸和外展是重点针对性的患侧下肢肌肉牵伸下肢开始闭链肌力训练，但必须避免禁忌动作的出现脚踏车练习，注意屈髋角度上下台阶练习运动平板练习晋级标准：经过术后8周随访，手术医师认为可解除髋部注意事项，水肿及疼痛均已得到控制，髋关节后伸0-15°，无辅助装置下正常步态行走，可登上10cm搞的台阶，独立地进行日常生活活动。术后终末期：恢复期（术后8~14周）此阶段的训练重点为后期强化训练及功能性恢复，这一阶段髋关节屈曲活动度可超过90°。进一步加强愈合后期的训练内容，并且逐渐增加训练强度。康复终结标准：患者双腿可交替性爬楼梯，独立地穿脱鞋袜，髋关节功能范围、定时起立行走时间及单腿站立时间均达到相应年龄组正常值范围内，恢复体育活动或更高级的功能性活动。全膝关节置换术后分期康复术前指导内容与TKA大体相同术后早期：炎症期（术后1~4天）控制疼痛及水肿，减轻炎症反应，预防感染，体位及转移训练，早期ROM和肌力练习，早期负重及行走练习，避免长时间站立及行走。康复目标：控制疼痛及水肿，无辅助下转移，依靠助行器独立行走，主动屈膝≥80°，伸直≤10°。术后早期：炎症期（术后1~4天）指导正确的体位摆放：仰卧位踝部垫一枕头，膝关节悬空呈被动伸直状，足尖朝上避免髋关节长时间处于外旋位。抬高患肢，进行踝泵练习冰敷及血液循环仪治疗股四头肌、腘绳肌和臀肌等长收缩练习，股四头肌再教育活动度练习：CPM（屈膝60°开始），主动屈伸膝练习转移训练负重及步态训练（完全负重）术后中期：愈合期（术后2~8周）继续控制疼痛及水肿；控制手术瘢痕，加强关节活动度练习，防止关节粘连；加强肌肉力量及柔韧性训练改善下肢功能；加强负重、步态及上下楼梯训练。康复目标：关节活动度PROM达110°~130°，AROM达110~120°，下肢肌力加强增加膝关节的控制能力。无辅助下正常不太行走，可独立上下楼梯。术后中期：愈合期（术后2~8周）继续第一阶段训练，并适当加强软化疤痕及推瘢髌骨松动及被动屈膝：1周后达90°，无限制可耐受情况下角度尽可能增加压直主动屈伸膝练习自行车练习闭链肌力训练：静蹲练习下肢肌肉抗阻训练平衡及本体感觉练习步态训练上下楼梯训练晋级标准：PROM达120~130°，AROM达110~120°，股四头肌不松弛，可独立行走及上下台阶。术后末期：恢复期（术后9~16周）继续之前的康复训练内容，并适当加强。经过此阶段的康复训练，使患肢达到较好的功能状态，可满足较高ADL活动的需求。全肩关节置换术后分期康复术前阶段测量配置吊带指导穿脱吊带指导必要ADL（穿衣、吃饭、清洁等）指导患者冰敷介绍术后康复方案及注意事项心理指导术后第一阶段：术后0~4周康复目标：吊带制动，控制疼痛与肿胀，肩关节前屈到120°外旋到30°，能独立进行轻微的ADL。注意事项：避免超出医生指定的ROM，避免拎重物。术后第一阶段：术后0~4周吊带制动，进行轻微ADL和康复治疗时可摘下冰敷及血液循环仪治疗钟摆练习活动度练习：被动前屈、外旋，主动辅助前屈、外旋肩胛胸壁关节活动及未受累远端肢体活动肩关节周围肌肉抗阻等长收缩练习晋级标准：疼痛已控制，前屈至120°外旋至30°，独立进行轻微ADL。术后第二阶段：术后4~10周目标：被动前屈至150°、外旋至45°，能独立进行家庭康复计划。控制疼痛及水肿ROM练习：被动、主动辅助、主动。6周时开始内旋练习三角肌、肩胛肌肌力练习，肩关节控制练习可进行部分弹力带抗阻练习肩关节外展＞30°小于90°术后第三阶段：术后10~16周目标：被动前屈160°、外旋60°，内旋至12胸椎，恢复正常肩肱节律，外展＜90°，增强三角肌及肩胛肌肌力，独立进行家庭康复计划。ROM训练渐进性肌肉力量练习肩胛骨稳定性练习肩关节控制练习在肩关节完全前屈或外展上举（180°）的过程中，肱骨和肩胛骨都会产生动作。整个动作中二者的活动度接近2：1的比例。前屈在0~60°，外展在0~30°时，肩关节活动主要发生在盂肱关节，肩胛骨在稳定的姿势。在活动的中间角度，二者活动度比例接近1：1.在后面的活动范围，又以盂肱关节活动为主。肩胛肱骨节律上臂躯干的夹角盂肱成分肩胛胸壁45°90°135°155°28°54°78°95°17°36°57°60°术后第四阶段：术后16~22周目的：达到最大ROM，恢复正常肩肱节律，外展＞100°，患侧肢体肌肉力量恢复接近健侧，可独立在家或健身房进行康复训