CINⅢ临床路径标准住院流程妇科

CINO临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为CINm（ICD-10：D06.9M8077/2）拟行LEEP宫颈锥切术（67.3202-67.3203）二、诊断依据：.病史：可无症状，或仅阴道排液增多，接触性出血；阴道镜（或直视）下活检病理示“ciNm”。.体征：宫颈光滑，或见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现；.辅助检查：阴道镜（或直视）下活检病理示“CINm”。三、选择手术治疗方案的依据：.阴道镜（或直视）下活检病理示ciNm,断明确；.无手术和麻醉禁忌证；.术前化验齐全，化验结果正常；.征得患者或家属的同意。四、临床路径标准住院日为5天五、进入路径标准：.第一诊断必须符合CINm（ICD-10：D06.9M8077/2）疾病编码；.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备2天，所必须的检查项目：.血细胞分析（BCA）+凝血4项（PATF）；.尿液分析+尿沉渣分析；.大便常规+OB；.STD+BV；.住院生化；.血型鉴定；.免疫四项；.心电图；.B超（盆腔）；10.其它根据病情需要而定（性激素六项、胸部正侧位片等）七、预防性抗菌药物选择与使用时机：.可不使用预防性抗菌药物，必要时选择第一、二代头抱类。第1页共6页.预防性用药时间为术前30分钟；.总预防用药时间不能超过24小时，个别情况可延长至72小时。八、手术日为入院第工天：.麻醉方式：全身麻醉或椎管内麻醉；.手术内置物：无；.术中用药：止血药物（必要时）；局部用碘仿纱或其它止血药物（必要时）;.输血：必要时；.病理：石蜡切片。九、术后住院恢复2天：.必要时复查的检查项目：血细胞分析；.术后用药：药物治疗可为口服用药；.预防性抗菌药物：可不用，必要时用第一、二代头抱；.总预防用药时间不能超过24小时，个别情况可延长至於48小时；.如术前病理提示可疑浸润，或临床怀疑浸润癌的可留院等病理。十、出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）：.术后恢复良好，无术后并发症；.体温正常；.能独立完成起居活动；.阴道流血不多；.如已有病理，排除宫颈浸润癌。十一、有无变异及原因分析：.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长；.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长；.术后出血多，需要留院处理；.术后病理诊断宫颈浸润癌，则予出径，按宫颈癌处理。第2页共6页

CINO临床路径表单适用对象：第一诊断CINIII(ICD-10：D06.9M8077/2)拟行：LEEP宫颈锥切术(67.3202-67.3203)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月一日 出院日期：年一月一日 标准住院日_5_天日期住院第一天住院第二天住院第三天诊疗工作口询问病史，体格检查口下达医嘱，开出各项检查单口完成首次病程记录口完成入院记录口完成初步诊断口开始术前准备，连续2天口上级医生查房，病情评估口实施各项实验室检查和影像学检查口完成上级医^师查房记录口向家属交待病情及有关手术事项口签署“手术知情同意书”口签署“输血同意书”口完成术前小结口麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”口下术前医嘱，并录入手术申请口完成手术治疗口24小时内完成手术记录口完成术后记录口术后查房口向患者家属交待术后注意事项医嘱长期医嘱：口妇科常规护理口II级护理口普食口阴道上药qd临时医嘱：口妇科检查X3口血常规+凝血功能口尿常规+尿沉渣分析口大便常规+便潜血口免疫常规口住院生化常规口血型鉴定口盆腔B超口心电图口胸部正侧位片长期医嘱：口妇科常规护理口II级护理口普食口阴道上药qd口测血压qd术前医嘱：口拟明日在全凭静脉麻醉下行LEEP宫颈锥切术口备红细胞悬液2单位口术前阴道上药长期医嘱：口按全凭静脉麻醉下行LEEP宫颈锥切术后护理口I级护理口半流质/普食临时医嘱：口组织送病检口阴道填塞碘仿纱一条(如有填塞)口24/48小时后取碘仿纱一条(如有填塞)1.入院接待口护士自我介绍，认识病人，致以问候口核对姓名、诊断，及所佩.按常规监测体温情况.执行术前医嘱口配血口阴道准备.执行术前医嘱并签名.完成术前评估口生命体征，确认术前检查、医嘱均已完成口持病历核对：床号、姓名、第3页共6页带住院标识口协助做好个人卫生及皮肤口确认入院手续是否完备清洁护口安排床位带住院标识口协助做好个人卫生及皮肤口确认入院手续是否完备清洁护口安排床位口洗头、沐浴理口填写一览表、床头卡口清洗涂甲油的指、趾甲与口介绍主管医生、护士、护口术前6小时禁食、禁饮健长.建立患者健康档案口询问病情，采集病史口检测生命体征、体重口全面评估病人，完成首次护理记录及相关专科记录单.签署知情同意书口廉洁行医协议书口病情委托书口耗材使用意向书口诊疗及药物使用意向书.健康教育口介绍病区环境及设施的使用口介绍常规诊疗程序口介绍住院相关制度，如：生活、卫生、外出、探视、陪护等口提醒禅城区社保病人入院3天内办理登记手续口简单介绍“ciniii”的疾病特点、治疗方法及效果、术前检查内容及程序，术前等待时间、术后.核查剩余费用，督促补交押金.健康教育口告知手术安排、送接手术程序口告知术前准备相关事宜并评估患者的掌握情况口准备妇婴两用卫生巾一包口术前取下首饰、活动假牙、假发口贵重物品妥善放置口离开病房一定要告知主管护士口60岁以上者留陪护口服用睡前药后要注意防滑防摔口告知术后早期活动的好处和必要性口告知患者及家人手术回病房可能需要静脉输液、吸氧、心电监护，目的是预防感染、减轻不适及时发现异常，不必紧张口心理辅导：鼓励说出心里感受，有针对性疏导，解除其顾虑执行护士签名 .夜班护理口加强夜间巡视，动作轻巧，避诊断，术式及所佩带手腕标识带、药物过敏史口确认术前6小时禁食、禁饮口确认患者处理正常术前状态口确定送手术方式（车床、步行）口协助患者更衣（脱下内衣、裤、胸罩）口取下首饰、发夹、眼镜及活动假牙口完成手术病人”术前准备单”并认真填写.送手术口携病历连”术前准备单”、手术用药等送手术口与家人一同把病人送到手术室，关心安慰患者以减轻其心理压力口通知手术室护士接病人口与接手术护士共同查对病区、床号、姓名、病名、术式、手术部位及所佩带手腕标识带，确认病人身份、术前用药，是否签署手术同意书等口与手术室护士一起完成交接记录执行护士签名 .接术后病人口病人回房前铺好病床，准备监护仪等口与麻醉师一同交接，协助过床第4页共6页住院时间、大致住院费用等.通知主管医师或留守医师口社保病人提醒医生填写特殊病种申报表接诊护士签名 .执行医嘱及签名免影响病人休息口通报值班医生各种突发事件执行护士签名 口了解术中情况、麻醉及手术方式口查看和核对静脉通道、输液情况口查看病人受压皮肤，阴道流血及尿管通畅情况,并告知术后6小时拔除尿管口检测生命体征，查看意识及感觉恢复情况口告知家人不要吸烟及随意搬动监测仪口告知陪护人观察项目及报告方法口告知陪护人术后体位、饮食、活动要求（术后2小时可在床上翻身活动、醒后6小时可进食半流或普食5.执行术后医嘱口随时检查阴道流血情况口巡视病人，随时向主管或值班医生通报各种突发事件和异常情况并记录口随时提供必要的帮助执行护士签名 病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名A班P班N班A班P班N班A班P班N班医师签名第5页共6页

诊疗工作口上级医师查房口完成上级医师查房记录口复查血常规，必要时复查急诊生化五项口抗菌药物治疗口确定患者出院时间口向患者交待出院注意事项及门诊随访时间口通知护士口下出院医嘱口完成出院记录，开具疾病诊断书及住院证明书医嘱长期医嘱：口妇科常规护理口II级护理口普食临时医嘱：口血常规口必要时复查急诊生化五项口明日出院长期医嘱：口妇科常规护理口II级护理口普食护理与健康教育.医护沟通及医嘱执行.询问并查看阴道流血情况，告知可正常沐浴.出院指导口保持心情舒畅，注意保持外阴清洁口饮食应多样化，忌刺激、油腻口禁性生活及盆浴2个月口告知术后3-4周可能阴道排淡红血性液口按要求回院复查，出现阴道异常流血、流液、腹痛等情况及时就医执行护士签名 .医护沟通口晨交班时通报患者术后恢复情况.指导办理出院手续口告知出院程序：持押金单和结算单到1楼出入院处办理结帐手续并打印住院费用清单；