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文档简介

申请编号：(地区简称)(年度)第 号放射诊疗许可变更申请表申请单位（公章）：许可证申请日期：申 请 日 期：福建省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、医疗机构应当在变更申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请变更内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。五、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。医疗机构名称地址联系人

电话

负责人邮编传真机构总人数放射工作人员数放射诊疗许可证编号项目原核准申请变更申单位名称请地址变负责人更其它事备注项提交《放射诊疗许可证》正、副本原件和复印件□资申请变更事项的证明材料□料审查机构意经办人(签章)审查机构(盖章)见年月日卫生行政部门审

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