品管圈PDCA案例-神经内科降低吞咽障碍患者口腔卫生中度缺陷率医院品质管理成果汇报

2021PDCA降低住院吞咽障碍患者口腔卫生中度缺陷率神内科汇报人：XX目录标准化01020304计划阶段实施阶段效果评价标准化阶段01计划阶段选题理由12神经内科留置胃管患者不能经口进食，口腔自洁作用减弱，使用脱水药物、反复负压吸痰等治疗可致口腔干燥，黏膜局部溃疡糜烂。如得不到很好的治疗会发生口腔感染，不仅影响患者的食欲，更重要的是可引起呼吸及消化系统感染[4]吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程［1］。研究显示［2］，吞咽障碍是卒中患者死亡的独立危险因素。研究证实［3］，科学、规范的口腔护理作为最基本的一项基础护理措施，不仅可改善患者的口腔卫生状况，还可以有效降低吸入性肺炎的发生，进而降低患者的死亡率参考文献：1.VOSEA，NONNENMACHERJ，SINGERML，etal.Dysphagiamanagementinacuteandsub-acutestroke［J］.CurrPhysMedRehabilRep，2014，2（4）:197-206.2.WANGY，LIMLL，HELLERRF，etal.Apredictionmodelof1-yearmortalityforacuteischemicstrokepatients［J］.ArchPhysMedRehabil，2003，84（7）：1006-1011.3.VILELAMCN，FERREIRAGZ，SANTOSPSDS，etal.Oralcareandnosocomialpneumonia:asystematicreviewJ］.Einstein（SoPaulo），2015，13（2）:290-296.4.

崔焱．护理学基础〔M〕．北京：人民卫生出版社，2001：144．成立小组姓名学历职称参加工作时间XX（护士长、组长）本科副主任护师21年XX（副组长）本科护师5年XX（组员）本科护师6年XX（组员）本科护师7年XX（组员）本科护师6年XX（组员）本科护师7年XX（康复师组员）本科副主任护师23年基于改善问题，成立改善团队，有神内科护士及康复师组成主题定义住院吞咽障碍患者口腔卫生中度缺陷率：住院吞咽障碍患者口腔卫生中度缺陷率=住院吞咽障碍患者口腔卫生中度缺陷例数/住院吞咽障碍患者口腔护理例数×100%患者口腔卫生清洁度：采用Beck评分量表对患者的口腔卫生状况进行测量，该量表对患者的口唇、黏膜、牙龈、舌体、上鄂、唾液、气味、损伤、自理能力、漱口液的使用等10个项目进行口腔卫生状况和功能状态评估，每个项目采用1~3分计分，口腔卫生总分10~30

分。评级：10分属于正常，11-20分属于轻度缺陷，21-30分属于中度缺陷，分数越高，口腔清洁度越差，越需要规范执行口腔护理。相关定义

患者口臭测量：采用感官法，由2名检查者在口腔护理后距离患者10cm距离完成，口臭评分标准采用0~3分制：0分为无口臭，1分为几乎无口臭，2分为轻微口臭，3分为重度口臭，我们将根据文献＜2分者归为无口臭组，≥2分者归为口臭组。

患者口腔溃疡发生例数：口腔溃疡采用世界卫生组织口腔溃疡分级法，0级为口腔黏膜无异常，Ⅰ级为口腔黏膜有1~2个＜1.0cm的溃疡，Ⅱ级为口腔黏膜有1~2个1.0cm的溃疡和数个小溃疡，但患者能进食，Ⅲ级为口腔黏膜有2个＞1.0cm小的溃疡和数个小溃疡，能进流质饮食，Ⅳ级为口腔黏膜有2个以上>1.0cm的溃疡或融合溃疡，不能进食。我们根据文献将≤Ⅰ级定义为没有溃疡，＞Ⅰ级为有溃疡。相关定义住院吞咽障碍患者口腔护理执行规范是指包括全面口腔评估、口腔护理用物准备、口腔护理方式选择、执行口腔护理频次适宜、患者及家属宣教5项指标的合格率，有1项或多项不合格记为1例不规范，无问题为规范。本案例通过规范执行口腔护理从而降低住院吞咽障碍患者口腔卫生中度缺陷率计划拟定

WHATWHENHOWWHO

时间

2021.052021.062021.72021.082021.09质量管理工具负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定优先顺序矩阵活动计划拟定甘特图现状把握查检表、调查问卷、散点图目标设定改善能力解析问题树对策拟定头脑风暴查检表、清单对策实施与检讨PDCA效果确认柱状图标准化流程图、查检表制表人：

X

制表时间：2021-05-10课题名称现状调查现况调查利用口腔清洁度评估表共查检100人次，以口腔护理后口腔清洁情况，评估口唇、黏膜、牙龈、舌体、上鄂、唾液、气味、损伤、自理能力、漱口液的使用等10个方面以数值和描述性评定。评级：10分属于正常，11-20分属于轻度缺陷，21-30分属于中度缺陷，分数越高，口腔清洁度越差，越需要加强口腔护理。利用自制“口腔护理执行调查问卷“对以上100人次患者进行调查利用自制“口腔护理相关知识调查问卷“对全科护士14人进行调查调查结果如下：现状调查2021年

05-06月年神经内科病人口腔护理查检情况统计结果轻度缺陷（%）中度缺陷（%）口腔护理卫生情况24%76%项目

改善前口腔清洁度分值1011-30总人次人次2476100现状调查2021年

05-06月年神经内科病人口腔护理查检情况统计结果（%）口臭发生率（53+8）/100=61%统计结果（%）口腔溃疡发生率18/100=18%项目

改善前1分人次2分人次3分人次总人次口唇474112100牙龈72244100口腔黏膜433918100唾液454312100舌体523711100气味39538100项目

改善前1分人次2分人次3分人次总人次口唇474112100牙龈72244100口腔黏膜433918100唾液454312100舌体523711100气味39538100现状调查

各项分值人次数1分2分3分2-3分总计口唇47411253牙龈7224428口腔黏膜43391857唾液45431255舌体52371148气味3953861口腔卫生项目得分上图分析得出：主要问题为：口臭及口腔黏膜干燥或溃疡现状调查通过查检数据结果显示：我科吞咽障碍患者口腔护理体位、方式、方法均较单一项目方式

改善前例数口腔护理方式棉球89例牙刷11例负压吸引0例口腔护理频次日/2次92例大于两次8例日一次0例口腔护理体位坐位22例头侧卧位78例平卧位0例改善前吞咽障碍护理方法构成比柱状图图现状调查通过查检数据结果显示：项目改善前例数家属知晓率不知晓知晓不全知晓362440现状调查护士考核调查统计结果平均分护士对口腔护理知识掌握得分75及格率100%姓名

得分（60及格）XX（N3）80XX（N2）75XX（N2）85XX（N2）95XX（N2）80XX（N2）60XX（N2）65XX（N2）90XX（N1）60XX（N1）65XX（N1）65XX（N1）70XX（N1）85目标设定姓名

学历工作年限

计算机应用能力

主题改善能力总分

55

5

520531312531312533314531312533314553316总分100平均分100/714.2评价说明分数学历工作年限计算机应用能力改善主题能力1中专＜5年一般一般3大专5-10年强强5本科＞10年较强较强目标值设定改善能力=平均分/总分×100%=14.2/20×100%=71%目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×改善能力）=76%-（76%×100%×71%）=76%-54.2%=21.8%

目标设定改善前目标值目标：口腔卫生中度缺陷率由原来的76%下降到22%，下降幅度：54%根因分析无特殊患者口护指导口腔黏膜干燥保湿产品单一吞咽障碍患者护士未评估护士知识缺乏未注重口腔清洁知识缺乏无文字资料指引制定系统化口护文字指引资料口臭及口腔黏膜干燥或溃疡护士人法用物准备单一无用物准备清单特殊患者制定系统化口护文字指引资料根因分析口腔护理方法单一护士未评估无个体化评估不知晓评估流程口腔清洁时机错误未制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程护士评估不规范护士知识缺乏科室无评估量表真因验证真因一真因二真因三020105护士知识缺乏予、于21年5月对科室全体护士发放口护相关知识调查问卷，总分100分，60分为合格，全部及格，平均分75分，及格率为114/14×100%=100%。为非真因制定系统化口护文字指引资料调查发现科室有全院通用的口护操作标准流程及SOP，但没有系统化口护指引。为真因保湿产品单一调查发现科室对给口腔黏膜干燥的患者定时口腔内滴温开水。无其他保湿产品。为真因真因验证真因六真因四真因五020403无用物准备清单调查发现科室用物准备单一，只有口腔护理包，无其他工具，没有清单查检表。为真因科室无评估量表根据自2021.5月份以来，对吞咽障碍患者口腔护理调查，发现护士知只是遵医嘱进行口腔护理，从未使用评估量表。为真因未制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程调查发现吞咽障碍患者入院后24小时内未给与评估是否需要口腔护理及口腔护理频次方法，护士只执行医嘱。为真因确定真因真因一无吞咽障碍患者口腔护理清洁度评估量表无吞咽障碍患者入院后口腔护理评估流程对以上真因归类总结无吞咽障碍患者口腔护理清洁度评估量表及入院后口腔护理评估流程真因二无系统化文字指引资料产品单一使用麻醉药品，镇静，降压药品的做好药知识宣传，行“防跌倒”警示。无用物准备清单做好病区用物的管理，保持良好环境。对以上真因归类总结无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案确定真因对策拟定要因对策措施执行人执行地点执行时间科室无吞咽障碍患者口腔护理清洁度评估量表及入院后口腔护理评估流程制定吞咽障碍患者口腔护理清洁度评估量表及入院后口腔护理评估流程制定吞咽障碍患者口腔护理清洁度评估量神内科2021年6月制定吞咽障碍患者入院后口腔护理评估流程神内科2021年6月对全体护士进行培训考核并查检2021年6-8月无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案制定吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案1.制定口腔护理方式a.牙刷刷洗发b.负压吸引刷洗发c.漱口法神内科2021年7月2.制定吞咽障碍患者口腔护理用物清单2021年7月3.确定评估工具、评估时机2021年8月4.吞咽障碍患者口腔护理频次选择2021年8月5.口臭、黏膜干燥或溃疡吞咽障碍患者口腔护理2021年8月实施阶段02对策一要因

无吞咽障碍患者口腔护理评估流程对策制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程

计划内容负责人完成时间执行地点制定口腔护理评估流程2021年6月7日至6月10日神内科病区全科护士培训2021年6月15日神内科科示教室按流程试行评估2021年6月20日至7月20日神内科病区

定期对本项操作进行查检2021年7月20日至8月10日神内科病区制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程P阶段对策一要因无吞咽障碍患者口腔护理评估流程对策

1.对策实施:全科护士2.负责人：XX

3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年6月7日至6月10日成立小组，负责标准流程的制定D阶段制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程对策一要因

无吞咽障碍患者口腔护理评估流程对策

1.对策实施:全科护士2.负责人：XX

3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年6月15日对全科护士进行培训制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程D阶段对策一要因

无吞咽障碍患者口腔护理标准流程对策

C阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：XX

3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年6月20日至7月20日制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程

棉球或负压吸引刷法每日两次或适时口护患者入院24h内

口腔护理方式

口腔护理频次

评估

结束患者自我/护士协助口腔护理

培训患者/家属

口腔护理牙刷刷牙+漱口法

轻度缺陷

中度缺陷

洼田饮水2级以上

洼田饮水1-2级对策一要因无吞咽障碍患者口腔护理标准流程对策

经查检，我科室吞咽障碍患者口腔护理方式方法实行了个体化选择1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月20日至8月10日制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程C阶段改善前吞咽障碍护理方法构成比柱状图图改善后吞咽障碍护理方法构成比柱状图图对策一要因

无吞咽障碍患者口腔护理标准流程对策

经效果确认，该对策为有效对策，继续实施。A阶段制定吞咽障碍患者口腔护理评估流程护士对患者口腔卫生情况进行初步评估，确定口腔护理方法及频次对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

计划内容负责人完成时间地点科室人员讨论制定吞咽障碍患者口腔护理所需用物、方式、频次2021年7月1日至7月5日神内科病区不同类型吞咽患者选用合适的方案进行口腔护理2021年7月10日至8月10日神内科病区全科护士培训学习吞咽障碍患者口腔护理相关知识并考核2021年8月15日神内科科示教室

P阶段制定吞咽障碍患者口腔护理系统化实施方案对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策方案对策

1.对策实施:全科护士2.负责人：XX

3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月1日至7月5日制定吞咽障碍患者口腔护理系统化实施方案吞咽障碍患者口腔护理系统化实施方案评估患者入院24小时内给予口腔护理前评估用物准备医疗用具：治疗盘

治疗巾手电筒手套负压吸引(有误吸风险者)护理用具类：软毛牙刷(刷头小、刷毛软)、棉球、电动牙刷(自愿选择)、含氟牙膏、润唇膏，根据患者需求准备准备义齿容器(佩戴义齿者)、各类溶液(根据口腔情况选择)、温水或漱口水、人工唾液(口腔干燥者、自愿选择)体位协助患者在椅子或床上取端坐卧位，对于不能耐受端坐卧位者，可协助患者取半坐卧位或侧卧位(至少60°坐位)D阶段参考文献：魏伟珍，朱根福.Gugging评估吞咽功能检查联合强化口腔护理预防脑卒中后肺部感染的前瞻性对照研究［J］.广州医科大学学报，2016，44（3）:124-126对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

1.对策实施:全科护士2.负责人：XX

3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日D阶段

各种选择方式制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案

方式

牙刷刷洗法(1)适用人群:适用于轻度吞咽障碍患者，即洼田饮水试验1-2级(2)操作方法:使用柔软的牙刷，尽量选择坐位或站位，刷洗患者的牙齿、牙龈，每次法刷洗1-2min，最后涂抹润唇膏润。参考文献：中华人民共和国卫生部办公厅.中国居民口腔健康指南［J］.中华口腔医学医学杂志，2010，45（6）:325-330.对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

D阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：XX

3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日方式负压吸引刷洗法(1)适用人群:适用于中、重度障碍患者，即洼田饮水试验3级以上(2)操作方法:护理人员打开负压吸引器并连接抽吸式牙刷，用生理盐水湿润牙刷，按制洗以下顺序刷洗患者的左:牙外面→上牙咬合面→上牙内面一下牙咬合面→下牙内面一颊部→上鄂→舌面→舌底，同法刷洗右侧:同时用50mL.注射器向患者口腔内缓慢注射生理盐水进行冲洗，边冲洗、边刷洗，冲洗液通过抽吸式牙吸走，根据患者口腔清洁度可循环冲洗、刷洗，直至洗出液澄清。漱口法(1)适用人群:适用于洼田饮水试验2级以上的患者(2)操作方法:在口腔及吞咽功能差时，水进入口腔后吐出困难，这时毎次含漱水量要少些，采用漱口杯尽量取前倾姿势，饮水后向左右摆动头部两下，张口让水自然流出。唇不能闭合时，水含在口中立刻顺嘴流出，此时要及时用手指将口唇闭拢，让患者做漱口动作。制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案参考文献：贾秀萍，秦玉菊，陈芳.抽吸式刷牙法在吞咽障碍患者口腔护理中的应用［J］.现代临床护理，2013，12（2）:41-44.对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

D阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：XX

3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日频次1.每天至少2次，最好在早餐后、晚餐后进行2.口腔卫生差者(Beck评分为16-20分)每天2次或适时制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案参考文献：中华人民共和国卫生部办公厅.中国居民口腔健康指南［J］.中华口腔医学医学杂志，2010，45（6）:325-330.对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

D阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日用物清单医疗用具：治疗盘

治疗巾

手电筒

手套

负压吸引(有误吸风险者)，根据患者需求准备准备义齿容器(佩戴义齿者)护理用具类：软毛牙刷(刷头小、刷毛软)、口腔护理包、电动牙刷(自愿选择)护理用具类：含氟牙膏、润唇膏、各类溶液(根据口腔情况选择)、温水或漱口水、人工唾液(口腔干燥者自愿选择)制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

C阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案

改善后各项分值人次数1分2分3分2-3分总计口唇4549655牙龈7523225口腔黏膜38501262唾液42461258舌体5241748气味6132739对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

2021年7月10日至8月10日C阶段通过查检，口腔卫生轻度清洁占39%，提高了吞咽障碍患者口腔护理规范率，提高了吞咽障碍患者口腔护理质量，提高了护理人员专业知识和技术能力1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案

改善后各项分值人次数1分2分3分2-3分总计口腔黏膜38501262针对口腔黏膜2分（口腔黏膜干燥）患者人次占50%，仍需改善重点改善，经过查找文献：1.取无菌纱布1块,叠成口腔外形大小(约8cm×8cm),温开水浸湿后覆盖于口腔,干燥后可重复浸湿使用。优点:取材方便,操作简单,经济实惠;无菌纱布柔软舒适,透气好,患者乐于接受。2.增加漱口次数3.使用人工唾液或口腔保持喷雾

再次查检各项分值人次数1分2分3分2-3分总计口腔黏膜49391251对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

C阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案

改善前后各项分值人次数1分2分3分2-3分总计口腔黏膜43391857气味3953861口腔黏膜49391251气味6132739对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

C阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案

改善前后各项分值人次数1分2分3分2-3分总计气味3953861气味6132739对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

C阶段1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：2021年7月10日至8月10日制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案

改善前后各项分值人次数1分2分3分2-3分总计口腔黏膜43391857口腔黏膜49391251对策二要因无吞咽障碍患者系统化口腔护理实施方案对策

2021年7月10日至8月10日C阶段提高了吞咽障碍患者口腔护理规范率，提高了吞咽障碍患者口腔护理质量，提高了护理人员专业知识和技术能力1.对策实施:全科护士2.负责人：全体改善小组成员3.实施地点：神内科病区4.实施时间：制定吞咽障碍患者口腔护理最佳实践方案统计结果（%）家属对口腔护理知识知晓率60/100=60%对策二要因对策

A阶段

科室护士运用口腔护理最佳实践方案对吞咽障碍患者进行口腔护理，提高了吞咽障碍患者口腔护理规范率，提高了吞咽障碍患者口腔护理质量，提高了护理人员专业知识和技术能力。经效果确认，该对策为有效对策，继续实施。效果评价03效果确认经过一系列的改善措施之后，我科室吞咽障碍患者口腔卫生中度缺陷率降至19%，低于预期目标。改善效果项目

改善后口腔清洁度分值1011-30总人次人次8119100标准化阶段04标准化

棉球或负压吸引刷法每日两次或适时口护患者入院24h内

口腔护理方式

口腔护理频次

评估

结束患者自我/护士协助口腔护理

培训患者/家属

口腔护理牙刷刷牙+漱口法

轻度缺陷

中度缺陷洼田饮水3-5级洼田饮水2级神经内科住院吞咽障碍患者口腔护理评估流程标准化神经内科住院吞咽障碍患者口腔护理系统性实施方案评估1.口腔卫生评估工具：运用改良Beck口腔评估表对患者口腔卫生状况进行评估。2.吞咽功能评估工具：采用洼田饮水评估表对吞咽功能评估表。3.评估时机：患者入院24h内给予口腔护理前评估

。用物准备医疗用具：治疗盘

治疗巾

手电筒

手套

负压吸引(有误吸风险者)护理用具类：软毛牙刷(刷头小、刷毛软)、棉球、电动牙刷(自愿选择)、含氟牙膏、润唇膏，根据患者需求准备准备义齿容器(佩戴义齿者)、各类溶液(根据口腔情况选择)、温水或漱口水、人工唾液(口腔干燥者、自愿选择)体位协助患者在椅子或床上取端坐卧位，对于不能耐受端坐卧位者，可协助患者取半坐卧位（至少60°坐位）（B级推荐），注意偏瘫的患者头偏向健侧，避免误吸。方式牙刷刷洗法（1）适用人群：适用于轻度吞咽障碍患者（洼田饮水2级）。（2）操作方法：使用柔软的牙刷，刷洗患者的牙齿、牙龈和舌头，每次刷洗1~2min，最后涂抹润唇膏润唇。具体操作要领：①手持牙刷柄，先将牙刷头放置于口腔内一侧的后牙牙颈部，刷毛与牙长轴大约呈45°角，刷毛指向牙根方向（上颌牙向上，下颌牙向下），轻微加压，使刷毛部分进入牙龈沟内，部分置于牙龈上；②以2~3颗牙为一组开始刷洗，用短距离水平颤动的往返动作在同一个部位至少刷10次，然后将牙刷向牙冠方向转动，继续拂刷牙齿的唇（颊）舌（腭）面；③刷完第一个部位之后，将牙刷移至下一组2~3颗牙的位置重新放置，注意与第一个部位保持有重叠的区域，继续进行下一个部位的刷牙；④刷上前牙舌面时，将刷头竖放在牙面上，使前部刷毛接触龈缘，自上而下拂刷。刷下前牙舌面时，自下而上拂刷；⑤刷咬合面时