Cushing综合征诊治进展

亚临床Cushing综合征(SCS)

诊治进展汕头大学医学院第一附属医院内分泌科

林少达亚临床Cushing综合征(SCS)SCS定义SCS流行病学SCS筛查必要性SCS筛查面临的问题SCS筛查手段SCS的相关国际组织指南或共识 SCS治疗SCS的定义亚临床库欣综合征（SCS)：临床上将存在肾上腺意外瘤且具有皮质醇自分泌功能，但不具备Cushing综合征的典型症状，称为亚临床Cushing综合征，也称为亚临床高皮质醇血症。SCS的概念肾上腺腺瘤缺乏典型Cushing综合征症状内分泌实验提示：自主性皮质醇分泌（不依赖ACTH)

ClinEndocrinol(Oxf).2012.76(1):12-8

肾上腺意外瘤中SCS的患病率筛查例数(n)SCS患病率(%)参考文献6518.4JClinEndocrinoMetab,2000,85:1440–144810049.2JClinEndocrinolMetab,2000,85:637–64412622.2JClinEndocrinolMetab,2002,87:4872–4878705.7EndocrJ,2002,50:399–40811520BrJCancer,2003,92:1104–110921017.9EurJEndocrinol,2005,153:307–31512510.4EurJEndocrinol,2005,160:647–6557726ClinEndocrinol2009,70:674–67911814EurJEndocrinol,2009162:779–785137610.9Endocrine,2010,37:40–461689.5HypertensRes.2010,34(10):1111-5糖尿病人群中SCS患病率筛查人群（n，人群特点）SCS患病率（%）参考文献90(BMI>25,HbA1c>9%)3.3ClinEndocrinol,1996,44:717–722200(BMI>25,HbA1C>8%)2.0JClinEndocrinolMetab,2003,88:5808–5813

294(50<BMI≤19,HbA1C>9.6%)9.4EurJEndocrinol,2005,153:837–844100(新诊断糖尿病)1.0ClinEndocrinol,2007,67:225–229100(BMI>25,HbA1C>8%)0HormMetabRes,2010,42:280-4SCS筛查的必要性肾上腺肿瘤中SCS患病率不低增加心血管危险因素高血糖、高血压、高脂血症抗凝系统异常骨质疏松

SCS糖代谢异常患病率增加SCS/NFA(N)IGT患病率(%)DM患病率(%)参考文献12/5317/1241.8/24JClinEndocrinoMetab,85:1440–144828/9828.6/-35.7/-JClinEndocrinolMetab,87:4872–48784/66-50/34.3EndocrJ,50:399–40823/92SimilarSimilarBrJCancer,92:1104–110913/112-23/23EurJEndocrinol,160:647–65517/10119/1519/15EurJEndocrinol,162:779–785SCS:亚临床库欣综合征；NFA:无功能肾上腺腺瘤肾上腺切除手术的SCS患者，

术后糖代谢改善接受手术例数(n)结果参考文献SCS非SCS513改善糖代谢/无变化JClinEndocrinolMetab,85:637–64448均改善胰岛素抵抗ClinEndocrinol,54:797–80469均改善糖代谢EurJEndocrinol,148:213–21937改善糖代谢/无变化EndocrJ,50:399–40811-33%患者糖代谢改善WorldJSurg,30:1665–1671924改善糖代谢/无变化Surgery,142:900–90510-80%糖代谢改善EndocrJ,55:737–74523-38%糖代谢改善AnnSurg,249:388–391542无差异EurJEndocrinol,160:647–65566无差异EurJEndocrinol,162:779–7852530改善空腹血糖JClinEndocrinolMetab,95:2736–2745SCS与心血管危险因素

JClinEndocrinolMetab.2002.87(11):4872-8SCS增加心血管危险因素HypertensRes.2011.34(10):1111-5

SCS术后心血管危险因素改善EndocrJ.2008.55(4):737-45SCS术后心血管危险因素改善JClinEndocrinolMetab.2002.87(11):4872-8

SCS术后心血管危险因素改善JClinEndocrinolMetab.2002.87(11):4872-8

SCS抗凝系统异常蛋白C活性(%)游离蛋白S活性(%)血栓调节蛋白(ng/ml)EurJEndocrinol.2011.165(6):865-71

SCS骨质疏松风险增高骨密度与脱氢表雄酮（DHEA-S）相关FrontHormRes.2002.30:73-85.

SCS发生腰椎压缩性骨折风险增高腰椎压缩性骨折危险因素的Logistic回归分析

JClinEndocrinolMetab.2009.94(9):3207-14.

肾上腺意外瘤中SCS合并原醛症不少见PiaditisGP等：12.1%（10/83）HiraishiK等：21%（8/38）ClinEndocrinol(Oxf)71:772-778，

EndocrJ.2011.58(7):543-51.

SCS合并PA患者手术后心血管危险因素改善更显著SCS合并嗜铬细胞瘤54岁女性患者，因发现肾上腺意外瘤入院，既往有高血压和糖尿病病史，但是无典型的Cushing综合征和嗜铬细胞瘤的典型症状主要生化检查结果尿儿茶酚胺和VMA：1700ug和25mg

皮质醇节律消失1mg地塞米松抑制试验阳性病理提示：同时存在嗜铬细胞和肾上腺皮质细胞JClinEndocrinolMetab.2009.94(3):746-7

SCS合并雌激素分泌腺瘤(癌)

EndocrJ.2006.53(2):237-45

SCS合并雌激素分泌腺癌病例

EndocrJ.2006.53(2):237-45

SCS合并

雌激素

分泌腺癌

病理

EndocrJ.2006.53(2):237-45

SCS与轻度CS的比较ClinEndocrinol(Oxf).2012.76(1):12-8

SCS筛查面临问题：临床表现多样性SCS筛查面临的问题SCS患者皮质醇分泌存在变异（水平、节律）地塞米松抑制试验的切点存在不同标准不同皮质醇检测试剂盒的敏感性存在差异SCS经常被高血压、糖尿病、代谢综合征、高血脂和骨质疏松等掩盖SCS或CS的不同筛查方法的比较筛查项目优点缺点切点UFC不受皮质醇结合蛋白影响变异性高70-80ug/d过夜1mg地塞米松抑制试验简便，不必住院不同皮质醇试剂盒检测的敏感性差异大1.8ug/dl5ug/dl1.2ug/dl3.4ug/dl3.0ug/dl午夜唾液腺皮质醇简便，不受皮质醇结合蛋白影响目前资料有限，敏感性低145ng/dl午夜血清皮质醇相对较高的敏感性取样条件不统一7.5ugdl5ug/dl1.8ug/dl2012年国际内分泌年会暨欧洲内分泌年会SCS筛查：午夜唾液腺皮质醇注：Remission：治愈的Cushing综合征患者，NAS：非皮质醇分泌的肾上腺瘤

JClinEndocrinolMetab.2009.94(2):456-62.

ROC分析结果显示：NSC在将SCS从肾上腺腺瘤中筛查出来的效率并不高，采用4.8nmol/L的切点，敏感性和特异性分别为77%和69.1%SCS筛查：午夜唾液腺皮质醇

EndocrJ.2012.59(4):283-9

SCS筛查：午夜唾液腺皮质醇ROC分析比较不同SCS筛查方法的敏感性和特异性SCS：16；无功能肾上腺瘤患者：12午夜唾液腺皮质醇在筛查SCS中的效率不高

EndocrJ.2012.59(4):283-9

SCS筛查：尿游离皮质醇敏感性(%)特异性(%)参考文献7688JClinEndocrinolMetab,2000,85:637–6443396EurJEndocrinol,2002,147:489–49431.892.6EurJEndocrinol,2009,160:87–9248.781EurJEndocrinol,2010,162:91–9952.460.5ClinEndocrinol(Oxf),2010,73:161–166以UFC正常上项作为切点的诊断敏感性及特异性SCS筛查：地塞米松抑制试验敏感性最高的SCS筛查方法皮质醇切点存在差异，不同研究者推荐的切点范围波动在1.0-5ug/dl之间。SCS筛查：地塞米松抑制试验不同患者在给予过夜1mg地塞米松后血清皮质醇浓度的比较

JClinEndocrinolMetab.2009.94(2):456-62.

SCS筛查：地塞米松抑制试验切点(ug/dl）敏感性(%)特异性(%)参考文献57390JClinEndocrinolMetab,2000,85:637–64459198EurJEndocrinol,2002,147:489–494386.496.3EurJEndocrinol,2009,160:87–92544100EurJEndocrinol,2001,145:223-2241.8757255883EurJEndocrinol,2001,144:401–408363752.210067小剂量地塞米松抑制试验不同切点的敏感性和特异性比较SCS筛查：地塞米松抑制试验日本学者比较了切点在1.8ug/dl和3.0ug/dl时，SCS患者的其他筛查指标阳性率比较1mg地塞米松抑制试验切点(ug/dl)1.83.0低血清DHEA-S24%27%UFC>70ug/d48%50%基础ACTH<10pg/ml60%70%午夜皮质醇>5ug/dl68%87%ACTH<10pg/ml同时午夜皮质醇>5ug/dl53%65%2012年国际内分泌年会暨欧洲内分泌年会SCS筛查：ACTH刺激试验461.7±278.9%vs111.6±105.6%,P<0.0005；但负荷后皮质醇水平无差异SCS患者ACTH注射后血清皮质醇变化较CS明显EurJEndocrinol.2010.163(1):129-38.

SCS诊断（1996年日本标准）肾上腺肿瘤缺乏Cushing综合征的典型症状实验室检查：

1）正常的基础血清皮质醇浓度

2）过夜小剂量地塞米松试验证明自发性皮质醇分泌增多

3）清晨ACTH水平受抑制

4）核素扫描显示单侧肾上腺阳性

5）皮质醇节律消失

6）低血清DHEA-S7）肾上腺肿瘤切除术后出现短暂性的肾上腺功能不全或剩余肾上腺组织的增生诊断：1，2，3-1)，3-2)，以及3)-7)中的任一项

2009美国临床医师协会：

肾上腺意外瘤诊治指南推荐使用过夜1mg地塞米松抑制试验进行SCS初筛建议使用较高皮质醇切点，提高诊断特异性：血清皮质醇>5ug/dl对无功能腺瘤或SCS筛查阴性患者，应该每年都进行激素水平的评估SCS的治疗ClinEndocrinol(Oxf).2012.76(1):12-8

SCS治疗----谁需要手术？EurJEndocrinol.2010.163(6):925-35.

UFC>70ug/dACTH<10pg/ml1mg-DST>3.0ug/mlSCS患者出现两个以上者应该考虑手术SCS手术及保守治疗疗效比较改善无变化恶化HypertensRes.2011.34(10):1111-5

SCS手术随访情况ToniatoA，AnnSurg,2009,249(3):388-91.

SCS治疗预后的判断对术后指标改善情况的预测预测条件敏感性特异性1mg-DST>3.0ug/dl,UFC>70.0ug/24h,ACTH<10pg/ml中2项65.268.81mg-DST>2.0ug/dl,UFC>70.0ug/24h,MSC>4ug/ml中2项65.265.61mg-DST>2.0ug/dl和MSC>4