运动试验讲座

心电图运动负荷试验

ExerciseStressTest

北京积水潭医院心内科赵兴山2006-10-27一、基本概念和方法学二、运动试验的非心电图改变三、运动试验的心电图问题四、运动试验的过程五、运动试验的结果评价六、运动试验对预后的评价七、运动试验的其他问题及展望一、基本概念和方法学

心脏负荷试验分类

按检测方法：心电图负荷试验核素负荷试验超声心动图负荷试验按负荷形式：运动负荷经食道调搏负荷冷加压负荷药物负荷

运动试验方式

Master二阶梯：负荷量小，敏感差,假阴性率高踏车运动试验：简易，便于测量，干扰少；同级运动氧耗量随体重减少而减少，运动肌过早疲劳平板运动试验：标准Bruce方案：健康者。改良Bruce：两个热身运动级开始。年龄大，运动能力受限者

Bruce缺点：运动级间摄氧量大，3级以后速度快

Naughton、Weber方案：每级1-2分钟，逐级增加1MET。耐力受限的心衰者

ACIP、mACIP方案：心率与摄氧量呈线性增加。已诊断CAD

病人，mACIP更适于矮小或年长者

标准Bruce方案

改良Bruce方案

平板运动试验的具体实施方案

极量运动试验：年龄预计的最大心率=（220-

年龄）±10-12次/分钟次极量运动试验：达到最大心率的85%-90%症状限制性运动试验：出现重度症状或体征而终止运动耐量表示

代谢当量(MetabolicEquivalent,MET)1MET=3.5mlO2/min/kg静息时平均耗氧量3-5METs:打高尔夫球，4.8-6.4公里/小时散步5-7METs:打乒乓球，网球单打，轻负荷背包徒步旅行>9METs:重体力劳动，9.7公里/小时跑步代谢当量的临床意义

METs

意义

1休息

2步行（3220m/h）

4步行（）

<5预后差；AMI时的运动耐量；日常活动峰运动量

10药物治疗效果好，预后与CABG同

13无论试验结果如何，预后均好

18优秀运动员的运动耐量

20界级运动员的运动耐量

评价运动试验的可靠性指标

敏感性=真阳性/真阳性+假阴性特异性=真阴性/真阴性+假阳性阳性预测值=真阳性/真阳性+假阳性阴性预测值=真阴性/真阴性+假阴性

二、运动试验的非心电图改变

运动与血压反应

收缩压：随运动负荷增加渐增直到峰值160-200mmHg。年龄大，收缩压幅度大。大负荷量时，有时难以测量。舒张压：无明显改变，±10mmHg异常血压反应

运动中收缩压未能≥120mmHg

反复出现15秒内持续降低≥10mmHg

降至静息立位时的水平以下

异常血压反应因素

1、左心功能不全

2、冠脉三支病变及左主干病变发生率高

3、心肌病、心律失常、血管迷走反射、左室流出道梗阻、降压药，血容量少运动与心率反应

变时功能不全:每级运动心率小于正常，次极量反应呈病态窦房结病变，β

阻滞剂，心肌缺血低负荷运动心率不恰当快：体力不佳，血容量少，贫血，临届左心功能不全

三、运动试验的心电图问题

运动心电图导联系统

ST段移位类型

水平型ST段下移：ST80下移≥0.1mV,ST斜率

±1.0mV/s下斜型ST段下移：ST80下移≥0.1mV,ST斜率>-1.0mV/s缓慢上斜型ST段下移：ST斜率>1mV/s,连续3个搏动的ST80压低≥0.15mVJ点压低伴ST迅速上斜：正常反应

ST段抬高：ST60抬高≥0.1mV.梗死Q波区域与否意义不同

ST段移位的测量

PQ为等电点测J点后60-80毫秒（ST60-ST80）处ST心率大于130次/分：ST80会落在T波升支上，故以ST60测量点代替

四、运动试验的过程

操作技术

禁食2-3小时，禁刺激性饮料及吸烟运动前不过度换气，如疑假阳性，试验后过度通气状态下录心电图皮肤准备记录心电图、症状、血压适应症

不典型胸痛或可疑冠心病的鉴别冠心病的心脏负荷能力评价冠心病药物或手术疗效冠心病易患人群的筛选试验禁忌症

AMI(5天内)(参考)

未控制的UAP

严重心律失常中重度瓣膜病、先心病有症状的严重主动脉瓣狭窄未控制的心衰急性心肌炎、心包炎严重高血压急性主动脉夹层急性肺栓塞严重肢体运动障碍

终止指征

随负荷增加心率下降，收缩压较基础下降>10mmHg

伴缺血证据中重度心绞痛或缺血型ST下移≥0.2mV持续室性心动过速眩晕、紫绀、苍白等无病理Q波的导联ST抬高≥0.1mV(V1及aVR除外监测技术障碍受试者拒绝继续运动安全性

MortalityMorbidity

非选择患者群<0.01%<0.05%AMI后4周内0.03%0.09%

如何确保安全性

严格按适应症和禁忌症

UAP患者至少平稳48-72小时无症状AMI至少在5-7天后进行左室流出道严重阻塞危险性增加

EST结果判断

阳性标准

1．运动中出现典型心绞痛

2．运动中或后即刻ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，持续2分钟以上。原有ST段下移，原基础上再下移0.1mV，持续2分钟

3．运动中血压下降五、运动试验的结果评价

运动ST段异常与缺血部位

V4-V6(V5-V6)的ST段压低可见于RCA、LCX

或LAD孤立病变

LAD病变亦可反应在下壁导联的运动ST压低

V1-V4的ST段压低提示LAD近段病变

Q波导联的运动ST段抬高说明该区域室壁运动异常非Q波导联的运动ST段抬高说明该支冠脉病变

ST段压低的非冠脉因素

运动前ST下移≥1mV

左室肥厚：有或无ST下移室内传导组滞：尤LBBB

心室起搏地高辛：有或无静息ST异常。

WPW

严重容量负荷过重：主动脉瓣、二尖瓣返流

药物影响运动试验

β阻滞剂：提高运动耐量，ST压低减轻血管扩张剂：提高运动耐量，长效硝酸酯类上无证据

ACEI:提高运动耐量钙拮抗剂：提高运动耐量，延缓缺血及ST压低出现时间奎尼丁：ST压低减轻利尿剂：极少影响

结果可靠性评价

24074例荟萃分析结果总体多支病变LM或三支病变平均敏感性68%81%86%

平均特异性77%66%53%六、运动试验对预后的评价以下情况提示缺血严重预后不良

低负荷量（<6METs）较早地发生心绞痛运动第一阶段ST下移≥1mmST下移≥2mmST上抬ST达5个及以上导联的缺血改变ST压低的恢复时间大于5分钟SBP上升不能达>120mmHg或不能维持高于静息的10mmHg

无症状（健康）人群

无危险因素男子：EST异常并不增加心脏事件的可能性。强阳性时有一定价值。存在易患因素中老年人群：EST异常与心脏事件高危险性密切相关无症状中年女性：EST异常发生率20%-30%，预后价值低于男性

稳定性心绞痛

评价经造影确诊的冠脉狭窄的功能意义运动耐量极好（如>10METs）者，无论冠脉狭窄程度如何，都有极好预后典型劳力型心绞痛冠造前常规作EST，筛选高危组积极治疗：运动负荷<BruceI级，ST压低≥1mm者，年死亡率≥5%

运动负荷≥BruceIII级,ECG仍无异常，年死亡率<1%无症状心肌缺血

已确诊患者：运动试验异常预示发生心脏事件的危险性增加按冠脉解刨及左室功能分层：无症状与有症状患者EST异常7年生存率相同（CASS）冠脉血运重建：对减轻EST异常比药物有效（无症状心肌缺血先导试验ACIP）不稳定性心绞痛

出院前低负荷EST:异常发生率30%-40%，高危

心肌梗死

无症状者出院前低负荷EST：确定运动处方的功能量发现严重心律失常及高危患者

EST无ECG及血压异常者，年死亡率1%-2%

（阴性预测价值好）

心肌梗死

以下预示高危险性：不能承受低负荷运动试验、耐量差低负荷时发生心绞痛或ST压低收缩压不升或下降女性

EST的敏感性及特异性均不如男性，假阳性高CASS:近一半有胸痛症状的女性冠造正常，其中多数EST阳性不能运动到最大无氧状态雌激素似洋地黄化学结构微血管方面的异常可能性较低的女性，EST阴性似已足够除外高血压

EST识别潜在的高血压患者，尚需研究左室肥厚者ECG异常，可致假阳性严重高血压影响心内膜下心肌灌注：即使静息ECG正常，亦可诱发运动ST压低β阻滞剂和钙拮抗剂可使EST时的收缩压降低

冠脉介入治疗后EST时间：3-6个月后无症状再狭窄：25%患者EST缺血EST敏感性低：40%-55%有症状者：宜首选负荷显像七、运动试验的其他问题及展望

运动试验的其他问题

EST与心律失常充血性心衰CABG后心脏移植展望

女性的EST问题

EST计分的应用

Expiredgases代替METs？

ST/HR指数是否加用？右胸导联及恢复期心率是否要考虑？

Duke平板评分

D