医院临床护理服务全过程14项实施指引

临床护理服务全过程14项实施指引（2014年11月修订）目的：规范我院临床护理服务全过程的实施，保障护理安全，提升护理质量。重点环节实施指引（一）入院患者护理：包括入院前、中、后护理重点入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排（1）获取患者信息：患者基本情况包括年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求（2）甄别不同病情、病种和专科需求（3）妥善安排病房与床单位：①安全、便捷、舒适②病重--监护室、抢救室和靠近护士站病房：设施、药品③特殊需求--老年、消瘦、肢体活动功能障碍——气垫床④脊柱手术和损伤——硬板床⑤特殊病人——传染病隔离病房⑥根据病情和生活自理需要准备设施及物品、进餐、行走、睡眠等入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接（1）核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息姓名床号住院号（2）病情交接①交接（报告）病情②通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等（3）相关资料交接：患者病历资料及贵重物品，送至病床3、入院后及时准确处置（1）测量生命体征，危重病人优先紧急处理（2）通知管床医师诊治，准确执行诊疗（3）做好病情观察评估及告知①做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容②护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVT等）③完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境（4）根据评估初步制定护理计划及护嘱（5）准确记录及交接班（二）协助医生检查1、安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生（1）协助医生落实医学检查①医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查②确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。ⅰ检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知正确的体位；告知风险及预防ⅱ检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护。ⅲ检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录（2）协助医生落实标本采集①依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集②包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集③确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集ⅰ采集前准备：患者-禁食、空腹准备ⅱ准确正确合适的标本容器ⅲ采集时，做好双人核对：医嘱、标本容器及标识；患者身份：核对手腕带信息，姓名床号住院号ⅳ协助患者取安全、合适、舒适卧位ⅴ正确选择标本采集的最佳时机。大部分晨起；微生物检查最好在抗生素使用前ⅵ正确留取标本④安全、及时运送标本ⅰ三大原则：1）唯一识别原则——可扫描自动识别的条形码“腕带”2）生物安全原则——可以反复消毒的专用容器运送标本3）及时送检原则——采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检，做好1h内送检，最长不超过2h⑤检查后及时跟进各项检查结果⑥接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通（3）与医生反馈和沟通。发现患者和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈2、熟悉掌握危急值报告项目及处理3、观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录（三）严密观察病情、动态监护患者1、病情的观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和自理能力等2、掌握观察病情的时机及方法（1）时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、补接液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等病情观察的方法：责任护士通知询问、听、看、问、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；包括：①症状和监护设备的观察②T、P、R、BP、SpO2等测量③倾听患者的主诉；听诊、体格检查④量表评估⑤查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）查阅检验结果和医技检查结果⑥交接班⑦（医护）查房3、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态（1）及时——在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高，多个病人时判断轻重缓急，优先处理（2）量化——如体温36.3°、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等；难以量化--用评估量表，如疼痛评分3分等（3）动态——注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等4、责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点（1）本组病人病种；特殊病人：病重、新入院、高龄病人（2）手术病人；高风险病人：如跌倒、特殊治疗病人（3）保留特殊管道的病人5、通过跟医生查房，及时了解病人病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点（1）医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管（2）查房前评估所管病人，确定病重病人、危重、新收、特殊病人（3）通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点=1\*GB3①最新的诊疗计划、更新、完善护理计划=2\*GB3②异常检查/检验结果病情发展③与医生沟通护理问题、潜在风险④适时向医生沟通患者日常状况，作医患间沟通桥梁（四）准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全1、执行药物治疗/特殊治疗技术前（1）审核医嘱；根据病情和药物的作用①了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况②掌握各类药物的作用机理③抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等（2）评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的①评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备②掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症2、执行药物治疗/特殊治疗技术时（1）正确执行医嘱（2）落实床边双人核对患者身份（3）执行药物治疗时①配药前询问过敏史②正确配药（配药前、中、后“三查九对”-床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等）③落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果）④静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药（4）执行治疗技术时①评估患者的病情；采取舒适的卧位②准确实施治疗项目③落实手卫生3、执行药物治疗/治疗技术后（1）执行药物治疗后①观察药物的作用及患者的反应ⅰ观察有无输血反应/过敏反应ⅱ治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）ⅲ患者有无不良反应（发生不良反应按照规定上报告）②观察有无细菌耐药性发生（2）执行特殊治疗技术后①保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实②动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果③不良事件（如管道引流、非计划性拔管等）（五）提出护理诊断增强治疗成效1、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断（1）第一步、明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤粘膜、精神、认知、心里状态及生活自理能力共11项内容（2）第二步、分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等（3）第三步、作出判断，形成护理诊断：健康问题（P）、造成健康问题的原因（E）、支持原因的症状/体征/实验室阳性数据（即证据）（S）2、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。（1）正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱（2）专业的护理照顾和帮助（3）潜在并发症和护理问题的观察和防范（4）康复训练与病人家属的配合（5）患者自我护理的逐渐介入3、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响（1）关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断（2）实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效（3）病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心里和社会影响（六）危重症患者个体化护理计划（护理重点）1、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题；通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤粘膜、精神、认知、心里状态机生活自理能力共11项内容评估，明确护理诊断和问题，确立“护理重点”2、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理，护理重点体现在“六方面”（1）首次护理记录单——表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理（2）护理记录单——病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果（3）护嘱——重要护理措施——有时间、剂量、用法（4）ADL评估——生活护理（5）专科护理单——解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等；专科治疗方法）（6）临床路径3、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达（1）在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上（2）涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊（3）修订护嘱（七）责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准-1、评价时机——每班2、评价方式（1）组长/专科护士的查房（2）临床跟进病人/询问病人（3）随机抽问责任护士3、评价内容（1）护理记录单——专科观察重点根据病情动态、修改护嘱——会诊（2）危重病人——疑难危重和恶性肿瘤患者——护理会诊——修订护嘱（3）病人护理效果4、评价反馈（1）新增护嘱或停止护嘱项目（2）增加观察项目（3）专科单的启用——如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等（八）规范特殊药物和治疗，改善患者结局1、责任护士要了解特殊药物的分类（1）了解特殊药物①高危药物-高/低渗、毒麻药物、精神类、放射类、细胞毒性类等②血液/生物制品-血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等③抗生素④肿瘤药物⑤抗凝/溶栓药物⑥贵重药物⑦激素⑧静脉营养（2）特殊药物使用中影响患者结局的相关因素①时机－－什么时候使用，疗效最好－－如溶栓药，尽可能２小时内用上②方法－－选择合适的入药途径，保证疗效－－如胰岛素采用皮下注射③时间－－应用多长时间，达到最佳疗效－－如甘露醇30分钟内输注完毕④保存－－采用怎样保存方法，保证疗效－－如硝普钠采用避光保存注射，避免光化降解、减低药效、增加毒性⑤药物疗效观察，并发症预防ⅰ观察时机－－如胰岛素注射后30分钟内观察，吗啡注射后立即或数分钟内观察ⅱ观察手段－－通过肉眼、询问、借助仪器／检查／检验－－如肺部借助Ｘ光线ⅲ观察重点－－如麻醉/精神药－－观察意识、呼吸、行为等（3）正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等①介入治疗②溶栓治疗③化学治疗④肠外营养治疗康复理疗呼吸治疗（九）立足病情和自理能力的生活护理1、评估工具（1）专业的观察判断能力（2）生活活动能力评定量表(ADL)《临床护理技术规范》第二版P822、自理能力与日常生活活动能力评估：（1）基本生活活动能力(BADL)评估①自理活动：进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生②功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯（2）辅助生活活动能力(IADL)评估①复杂或工具性日常生活活动②家庭、工作、社区中的一切活动③评估重点ⅰ评估时机：在患者不同状态下评估自理能力(起居－床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐－进食能力；活动－行走、转移)ⅱ病情、康复进展、社会支持ⅲ病人的自我照护能力ⅳ患者的自理能动性ⅴ患者学习、接受能力3、运用生活活动能力(BADL)量表进行自理能力评估(1)目的：患者需要帮助部分，责任护士明确患者需求(2)内容：大便、小便、如厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡(3)评分结果：满分100分：完全自理>60分：基本自理40-60分：需要帮助20-40分：需要很大帮助<20分：完全依赖4、根据专业的评估为患者提供个体化生活护理(1)责任人：责任护士(2)原则：因人、因病、因时而异①制定帮助和自理活动计划－哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助②安排落实帮助计划：责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做？③评价患者需求是否满足：别人做－指导、监督和管理：是否掌握要领？护理结局④根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案⑤反馈：医生、护士交班(十)关注安全、疗效和心理的全程健康指导1、抓住开展健康教育的开展关键时点（1）住院前：门急诊时及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗的过程、治疗的好处和风险等（2）入院时：指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等（3）重大检查、治疗、手术前后：指导需要做的准备，如禁食禁饮的时间、抽血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体现及应对的方法（4）出院前：指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项（5）出院后：定期电话随访、提供电话咨询2、落实护理健康教育的基本内容（1）入院教育：包括主管医护人员、环境、生活指导、探视制度、卫生制度、住院规则等（2）疾病介绍：包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等（3）心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求（4）行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法（5）饮食指导：了解病人的饮食习惯，根据病情进行指导（6）作息指导：包括活动与疾病的关系、活动的量、频率、时间、范围等（7）用药指导：所用药物的作用、用药途径、注意事项，可能出现的副作用，指导遵医嘱按时用药（8）特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导（9）出院指导：预防疾病的再发措施、按时服药，定期复诊，不适随诊3、运用多种形式进行行之有效的健康指导：有目标、有计划、有检查、有反馈（1）抓住病人的注意力：最关心、最担心、最需要解决的问题（2）充分利用时间：所有触病人的机会（3）强化教育：反复指导4、评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育（1）评估：发现确定健康教育问题（2）计划：制订健康教育相关措施，与病人共同制定预期目标（3）实施：落实健康教育相关措施（4）评价：三个层次进行效果评价①识记：患者知道要做什么②理解：患者知道为什么这样做，该怎样做③运用：患者能够按要求去做（十一）督导患者康复训练1、专业的评估：责任护士在11项内容的观察和评估基础上，重点关注（1）病人的生命体征（2）睡眠疼痛及用药（3）进食/营养（4）患者本体感觉和肌力（5）BADL各系统脏器功能、内环境、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力2、沟通解释：与患者及家属进行有效的沟通，说明康复训练的目的，取得患者及家属配合3、制定计划：依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。康复训练的原则：趁早、量化、个体化4、患者的康复活动包括（1）床上活动（2）关节活动度的训练（3）肌力训练（4）步行训练5、明确功能锻炼的方法、剂量（1）非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期的训练（2）术科的患者如腹部离床活动康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练（3）剂量量化原则：次数、范围、方式、顺序、程度（十二）以患者感受为主导改善服务1、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上（1）责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通；甄别有特殊需求的患者（2）在分管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识2、与患者建立良好信任关系（1）初次见面留下美好印象：对特殊人群注意应用尊称，尽量用患者喜欢的称呼。热情主动了解患者/家属对医院的信任度（2）沟通中多选用商量倾听口吻、从对方反馈内容中能听出言外之意（3）进行治疗与护理时：从患者居住地、职业、个体特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情况（4）寻找患者感兴趣的话题，评估患者的健康行为3、解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题4、关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能否满足患者需求：工作中保护病人因素，协助解决急需的生活需求5、让病人了解获取帮助的方法：介绍疾病治疗过程及预后，使病人心中有数6、继续与病人建立友好关系：取得病人认同将健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中7、贴心服务，为患者解忧愁：跟医疗查房，落实反馈病人最关心的问题（十三）落实医院感染预防与控制措施1、落实手卫生（1）含洗手、卫生手消毒、外科手消毒（2）总原则：“五个”关键环节，“二前三后”、“七步”洗手法，“内外夹弓大立腕”，洗手时间15s。（3）卫生手消毒。手消毒剂：先洗手，再用手消毒剂①明显血液、体液分泌物污染；手部证实或怀疑形成孢子微生物污染时，应先洗手②检查结果：细菌菌落总数≤10cfu/cm²（4）外科手消毒：不同患者手术之间、手套破损或手被污染时①先洗手后消毒②用肥皂(皂液)和流动水洗手③外科手消毒效果：细菌菌落总数≤5cfu/cm²2、落实无菌技术。含无菌手套使用术、无菌盘布置术、无菌持物钳使用术（1）总原则：戴手套时双手始终保持在腰以上（2）使用期限：无菌盘有效期限不超过4h、开启的无菌包有效期为24h、无菌持物钳保持无菌：干式保存不超过4h。3、落实标准预防技术（1）认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均可能带有感染源（2）含医务人员防护、患者防护、标准预防术①标准预防术包括：手卫生、选用手套、口罩、隔离衣/防护服、护目镜或防护面罩、鞋套等②总原则：可能接触患者体液、血液的诊疗护理操作时必须戴手套③可能发生血液、体液飞溅时，戴防渗透口罩、防护眼镜或面罩，穿隔离衣等④针头不能重新套上针头套，直接放入锐器盒⑤感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路线进入病区⑥呼吸道感染性疾病患者病情允许时在传染期戴口罩（3）标准预防技术①口罩使用；完全覆盖口、鼻、下巴，弥合实验，持续应用6-8h②手套使用：采血、输液等可能发生针刺伤时戴清洁乳胶手套③倾倒引流液、更换被血液体液污染的床单时戴一次性薄膜手套4、落实隔离技术（1）包括接触、空气、飞沫、血液等传播隔离（2）总原则：根据隔离种类分室安置患者，同种病原患者可同住一室①限制患者活动范围②接触传播：手卫生；可能污染工作服时穿隔离衣，如MDRO、肠道感染等③空气传播：进入确诊或可疑患者飞溅，戴医用防护口罩，如肺结核、水痘等④飞沫传播：与患者近距离(1m以内)接触，戴帽子、医用防护口罩，如流感、病毒性腮腺炎等⑤血液传播：接触患者血液体液戴手套，防止针刺伤，如乙肝、丙肝、梅毒、HIV5、落实医疗废物的分类、放置与处理（1）严格遵守《临床护理技术规范》第二版P497第六节正确进行医疗废物分类、放置与处理（2）医疗废物分五类：感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物（3）传染病人或疑似传染病人：产生的废物按感染性医疗废物处理，用双层黄色胶袋包装6、医院感染防控技术贯穿在病人入院到出院全过程：在评估的基础上抓住重点环节（1）门急诊：评估病人：普通病人体查后执行手卫生，发热、肺结