室性心动过速的诊断与治疗教学教材

室性心动过速的诊断(zhěnduàn)与治疗大连医科大学附属第一(dìyī)医院林治湖心律失常(xīnlǜshīchánɡ)新进展第一页，共60页。概述★室性心动过速的定义(dìngyì)★室性心动过速的诊断★室性心动过速的分类★室性心动过速的治疗第二页，共60页。室性心动过速的定义(dìngyì)Wellens: ★起源于左、右心室 ★频率>=100次/分 ★连续3个以上或程序刺激诱发(yòufā)的 连续6个以上的期前收缩加速性室性自搏性心律(xīnlǜ)第三页，共60页。★诊断室速的几条心电图标准★RBBB形，QRS>0.14s；LBBB形，QRS>0.16s★平时(píngshí)有束支阻滞，心动过速时QRS呈另一种图形★平时(píngshí)有Q波的心梗，出现宽QRS心动过速★QRS多形性★胸导全部呈正向或负向★房室分离，融合，夺获★特征性图型室性心动过速的诊断(zhěnduàn)90%以上准确诊断(zhěnduàn)，实际上VA分离，融合，夺获常不存在。多种流程图，如Brugada等….第四页，共60页。室房分离(fēnlí)夺获与融合(rónghé)波体表(tǐbiǎo)心电图诊断室性心动过速第五页，共60页。多形性室速---Tdp体表(tǐbiǎo)心电图诊断室性心动过速第六页，共60页。食道(shídào)心电图诊断室性心动过速室房分离(fēnlí)室速

第七页，共60页。房室(fánɡshì)分离室速食道(shídào)心电图诊断室性心动过速第八页，共60页。室房1:1传导用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室★QRS变窄或变化(biànhuà)较大室速★QRS不变SVT伴束支阻滞食道(shídào)心电图诊断室性心动过速第九页，共60页。S1S1刺激(cìjī)QRS无变化AVRT宽QRS房室(fánɡshì)1:1关系食道(shídào)心电图诊断室性心动过速第十页，共60页。宽QRS房室(fánɡshì)1:1S1S1刺激(cìjī)QRS变窄室速食道(shídào)心电图诊断室性心动过速第十一页，共60页。室性心动过速的分类(fēnlèi)★根据(gēnjù)VT时间和血液动力学特点★持续性室速★非持续性室速★根据(gēnjù)QRS波形态★单形性室速★多形性室速TdP：QT正常(zhèngcháng)？QT延长？

◆没有多于5个的恒定波形

◆无明确的等电位线

◆多个同步导联记录波形不同第十二页，共60页。多形性室速---TdPQT不长的“TdP”◆发作前无QT延长◆无长的联律间期◆常规起搏不终止◆交感兴奋(xīngfèn)，VT更重◆I类药物有效室性心动过速的分类(fēnlèi)第十三页，共60页。★根据VT起源(qǐyuán)部位★

右室室速★左室室速右室流出道室速右室游离(yóulí)壁室速………左室间隔室速左室游离(yóulí)壁室速左室心尖部室速室性心动过速的分类第十四页，共60页。★根据VT发生机制(jīzhì)分类★折返(shéfǎn)性室速▼CHD▼心肌病▼束支折返(shéfǎn)性室速▼IVT★并行性室速★TdP★异常(yìcháng)自律性室速★触发性室速室性心动过速的分类第十五页，共60页。★根据病因(bìngyīn)分类★特发性室速 IRVT ILVT★病理性室速 冠心病室速 心肌病室速 …...室性心动过速的分类(fēnlèi)第十六页，共60页。几种特殊(tèshū)VT的特点

ILVT◆发生(fāshēng)于左室间隔高位◆QRS单形◆RBBB◆电轴左偏◆平时少有同形室早第十七页，共60页。几种(jǐzhǒnɡ)特殊VT的特点

ILVT◆发生于左室间隔地位◆QRS单形◆RBBB◆电轴左偏◆平时少有(shǎoyǒu)同形室早第十八页，共60页。◆LBBB◆电轴下垂(xiàchuí)◆II、III、aVF呈R形◆I呈小M、R或W◆同形室早多◆运动易诱发IRVT---发生(fāshēng)于右室流出道几种特殊(tèshū)VT的特点

第十九页，共60页。IRVT---发生(fāshēng)于右室流出道几种特殊(tèshū)VT的特点

第二十页，共60页。◆RBBB◆电轴下垂(xiàchuí)◆II、III、aVF呈R形◆同形室早多几种特殊(tèshū)VT的特点

ILVT---发生(fāshēng)于左室流出道第二十一页，共60页。◆多见于扩张性心肌病◆平时心电图有室内(shìnèi)阻滞，多呈LBBB◆临床表现凶险◆RFCA消融右束支束支折返(shéfǎn)性室速几种特殊(tèshū)VT的特点

第二十二页，共60页。心内电图：H--RB--V--LB束支折返(shéfǎn)性室速几种特殊(tèshū)VT的特点

第二十三页，共60页。★Lown分类(fēnlèi) 1.没有考虑(kǎolǜ)到病人有无器质性心脏病。 2.心律失常是否影响到病人预后？ 3.是否引起相关的临床症状？ 4.不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？依据(yījù)频发和复杂程度进行分类局限性室性心律失常的等级分类第二十四页，共60页。★依据有无致命(zhìmìng)危险性分类 ★与决定采取的治疗(zhìliáo)策略有关。 ★对预后有指导意义。Surawicz,Myerburg,……优点(yōudiǎn)分类方法：良性 潜恶性 恶性室性心律失常的等级分类第二十五页，共60页。★依据有无致命(zhìmìng)危险性分类良性 ◆室性早搏◆无症状持续性室速◆发病率:年龄、心脏(xīnzàng)病 ◆无独立预后意义 ◆心脏(xīnzàng)病早期表现潜恶性 持续性室速 ◆通常为严重心脏病 表现(biǎoxiàn)

◆常不是“良性心律失 常”的后果恶性室颤

◆通常为与先前心律 失常无关 的电意外

◆可以是持续性室速发作恶化而来室性心律失常的等级分类第二十六页，共60页。★依据(yījù)有无致命危险性分类良性◆无器质性心脏病人的室性早搏或非持续性室速◆病人无症状或有轻症状◆预后较好◆原则上不用抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物◆如用：症状性治疗潜恶性(èxìng) ◆器质性心脏病人的室性早搏或室速◆病人无症状或有轻症状◆占大多数◆治疗否？◆后果如何？◆如何治疗？

恶性◆持续性室速◆需紧急处理的室性心律失常◆可退变为室颤或室扑的室性心律失常◆导致严重血液动力学障碍的室性心律失常◆积极治疗◆预防发作室性心律失常的等级分类第二十七页，共60页。室性心动过速的治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)手段◆药物治疗(zhìliáo)◆电转复◆介入与手术治疗(zhìliáo)第二十八页，共60页。室性心动过速药物(yàowù)治疗什么样的病人需要(xūyào)治疗★并非每一个室速病人均需要药物治疗(zhìliáo)★治疗(zhìliáo)心律失常的病人,不是心律失常本身

★是否治疗(zhìliáo)取决于：◆室速有无猝死危险◆是否引起血液动力学障碍:血压下降,诱发 和加重心绞痛和心功能不全◆是否引起临床症状第二十九页，共60页。决定采取治疗时仍应考虑(kǎolǜ)的问题◆病人可能获得的利益和风险◆无心脏病,心功能正常,非致死性心律失常 无症状------可不治疗有症状------缓解(huǎnjiě)症状(不一定用抗心律失常药物)◆疗效判定-----病人症状改善 -----单纯记数早搏频度和复杂程度?◆如为致死性室速------防止猝死为目的 采取积极有效的治疗手段 如用药物-----客观评价，单凭经验治疗不可靠 药物无效可能需要手术治疗或ICD室性心动过速药物(yàowù)治疗第三十页，共60页。药物治疗的评价(píngjià)手段经验(jīngyàn)治疗◆盲目性很大◆无致死性心律失常可采用◆有致死性可能的室速,不安全“美国，凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航空史上所有空难人数与朝鲜(cháoxiān)、越南战争死亡人数总和”室性心动过速药物治疗第三十一页，共60页。药物治疗的评价(píngjià)手段Holter◆无创伤◆有局限性 持续性室速多为阵发性，不一定记录到◆评价方法常是靠室早的多少(duōshǎo)和复杂度 依据: 临床有持续性室速者平时有频繁的早搏 有效治疗室早的药物可有效地预防室速室性心动过速药物(yàowù)治疗第三十二页，共60页。药物治疗(zhìliáo)的评价手段Holter◆实际上,有持续性室速或室颤者35-50%, Holter记录无复杂(fùzá)室早◆药物或手术有效控制室速,室早并不减少◆控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量◆缺血性心脏病,扩张性心肌病者 Holter记录到室早的频度和复杂(fùzá)度 并不能直接预测持续性室速和猝死◆室早在同一病人不用药时不同时日不同室性心动过速药物(yàowù)治疗第三十三页，共60页。药物治疗(zhìliáo)的评价手段运动(yùndòng)实验发现致死性室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用很有限电药理学心梗后室速电药理学筛选治疗随访1.5-2年 有效药物,70-90%无室速 认为无效,60-80%复发室性心动过速药物治疗第三十四页，共60页。药物(yàowù)治疗的评价手段电药理学 电程序刺激 可诱发 不能诱发药物A 程序刺激 经验(jīngyàn)治疗

不能诱发能诱发性药物B药物A 程序刺激

不能诱发能诱发药物C

药物B 程序刺激

不能诱发药物C室性心动过速药物(yàowù)治疗第三十五页，共60页。药物(yàowù)治疗的评价手段电药理学◆不能诱发------不能用此方法评价◆有创伤,可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性◆耗资，耗时◆有不一致处 用药不能诱发------好 用药仍能诱发------不一定不好(bùhǎo),如胺碘酮◆有文献比较报道,电生理筛选用药未发现效果优于ß-阻滞剂◆Wellens等认为在于电生理筛选方法本身局限性室性心动过速药物(yàowù)治疗第三十六页，共60页。药物治疗推荐(tuījiàn)的原则 良性(liánɡxìnɡ) 潜恶性 恶性 Holter HolterEPS EPS无症状 有症状 无症状 有症状 IaIcIII不需要治疗解释和/或 III类ß- 弱安定剂 (有待试验)

无效 ß- 无效症状明显Ic类 室性心动过速药物(yàowù)治疗第三十七页，共60页。不同药物作用地位(dìwèi)及机制钙离子(lízǐ)拮抗剂◆效果(xiàoguǒ)最差◆异搏定 ◆适用：QT正常、短联律间期TdP、IVT ◆大多数情况下不好，可能恶化 ◆如不肯定诊断，不应用室性心动过速药物治疗第三十八页，共60页。不同(bùtónɡ)药物作用地位及机制ß受体阻滞剂◆中等度作用◆适用于： ◆浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、儿茶酚胺增高的室速 ◆先天性长QT的TdP ◆CHD---非直接(zhíjiē)抗心律失常方面作用

室性心动过速药物(yàowù)治疗第三十九页，共60页。不同(bùtónɡ)药物作用地位及机制钠通道(tōngdào)阻滞剂◆机制：阻断钠通道，抑制最大0期除极速度(Vmax) －－传导减慢 －－单向阻滞转为双向阻滞－终止或预防折返型VT◆特点 ◆电压依赖(yīlài) ◆频率依赖(yīlài) ◆状态依赖(yīlài) ◆结合与分离特点室性心动过速药物治疗第四十页，共60页。不同药物作用地位(dìwèi)及机制钠通道(tōngdào)阻滞剂◆电压依赖 静息电位水平低时，药物对Vmax降低明显(míngxiǎn) 利多卡因：心脏正常细胞（±） 低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（＋＋）

◆频率依赖 心率快时药物对Vmax抑制作用强 如奎尼丁室性心动过速药物治疗第四十一页，共60页。不同药物作用地位(dìwèi)及机制状态(zhuàngtài)依赖

Na+Na+Na+激活阻断剂 失活阻断剂静息状态阻断剂奎尼丁 利多卡因 特点： 特点： 特点：每次除极结合 在平台期结合 静息亲和力大每次复极部分解脱对心房作用差 长间歇后Vmax逐步达到稳态稳定阻断与RR 中毒可用快速(kuàisù)起搏治疗心率快时明显 间期有关对整个心脏起作用 室性心动过速药物治疗钠通道阻滞剂第四十二页，共60页。不同药物作用(zuòyòng)地位及机制◆Fast-inFast-out 快入快出药物（FIFO）◆Slow-inSlow-out慢入慢出药物（SISO）

◆慢入快出药物（SIFO） ------无实用价值◆快入慢出药物（FISO）------蓄积(xùjī)，有毒性其它(qítā)分类IB类 利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速IA类、IC类奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效室性心动过速药物治疗钠通道阻滞剂第四十三页，共60页。药物 离子通道 主要状态的亲和性 依赖性动力学 Na+Ca++ A I 电压频率作用恢复利多卡因 ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋FIFO慢心律 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋FIFOTocainide ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO双异丙吡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO苯妥英钠 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)酰胺 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO氟卡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋SISO心律平 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋＋SISO胺碘酮 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO奎尼丁 ＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISO索他罗尔 ＋ － ＋ － －－－硫氮卓酮 ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋SISO异搏定 ＋＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISOA＝激活阻断剂；I＝失活阻断剂；－＝现无资料常用(chánɡyònɡ)药物受体分类第四十四页，共60页。不同药物(yàowù)作用地位及机制◆无致命危险、无血液动力学影响的室速 如病人能耐受长期治疗，80%可控制◆对有致命危险或致死的室速效果较差◆不能用于终止(zhōngzhǐ)室颤◆可用于预防室颤复发、终止(zhōngzhǐ)室速、控制室速心室率★远期(yuǎnqī)效果钠通道阻滞剂室性心动过速药物治疗第四十五页，共60页。不同药物作用(zuòyòng)地位及机制III类药物迄今为止，抑制致命(zhìmìng)危险室速的最有效药物 －（胺碘酮、索他罗尔）优点： ◆多种作用

◆安全度相对较高

◆可预防致死(zhìsǐ)性心脏事件室性心动过速药物治疗第四十六页，共60页。抗心律失常药物(yàowù)的致心律失常作用◆1987年CAST实验结果－－重视抗心律失常药物的致心律失常作用◆CAST后有什么问题？◆是否有普遍意义？还是IC不作为恶性室速的首选药物◆是否其它I类药物会有此现象？◆其它类抗心律失常药物是否有此现象？◆如何防止梗塞(gěngsè)后猝死？◆室速到底应如何治疗？◆…...室性心动过速药物(yàowù)治疗第四十七页，共60页。抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物的致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,…提出(tíchū)以下标准致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用的定义与标准简单标准：

◆平均每小时室早较用药前增加4倍

◆平均每小时成对室早或室速数量增加10倍

◆用药后首次出现持续性室速室性心动过速药物治疗第四十八页，共60页。★出现药物治疗(zhìliáo)前没有的心律失常 ◆缓慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系统） ◆室上性早搏及室上性快速心律失常 ◆室早 ◆非持续性室速 ◆持续性单形室速 ◆持续性多形室速 ◆TdP ◆Vf抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物的致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用的定义与标准室性心动过速药物治疗第四十九页，共60页。★24小时Holter－－－心律失常频度增加 ◆室早增加 用药(yònɡyào)前平均每小时室早 标准 1－50 x10 51－100 x5 101－300 x4 >300 x3 ◆非持续性室速发生频度增加 x10/h抗心律失常药物(yàowù)的致心律失常作用致心律失常作用的定义(dìngyì)与标准室性心动过速药物治疗第五十页，共60页。★自发的持续性室速或Vf明显难以控制或不能终止★无休止性室速★抗心律失常药物(yàowù)治疗开始或增加剂量后即猝死此标准不包括以下4种情况：★心梗后72小时★新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始(kāishǐ)>30天★抗心律失常治疗已终止★伴有电解质紊乱或急性心肌缺血抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物的致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用致心律失常作用的定义与标准室性心动过速药物治疗第五十一页，共60页。★诱发新VT★用药前非持续VT，用药后持续VT★用药前稳定单形VT，用药后多形室速或Vf★诱发VT的频率加快★用药前诱发VT血液动力学稳定，可起搏终止(zhōngzhǐ)； 用药后诱发VT需电击治疗★诱发无休止室速★诱发VT所需的方案简单★诱发持续性室速或Vf而死亡抗心律失常药物(yàowù)的致心律失常作用致心律失常作用的定义(dìngyì)与标准------EPS室性心动过速药物治疗第五十二页，共60页。体外电转复★适用(shìyòng)病人◆药物治疗(zhìliáo)不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响◆室速发作后病情危急：AMI、严重低血压、急性肺水肿★方法(fāngfǎ)◆如病情允许，向家属及病人必要的解释 取得配合，签字◆心电监护，静脉通路维持下进行◆术前用药：安定、阿托品、利多卡因◆同步功能检测室性心动过速的治疗第五十三页，共60页。◆电极位置： 前后位：胸骨(xiōnggǔ)左缘2、肋间---左肩胛骨下。 电能减少50%，潜在并发症少。 前尖位：胸骨(xiōnggǔ)右缘2、3肋间---心尖部 尖后位：心尖部---右后