医院感染危险因素教程文件

总述医院是一个传染病源相对密集的场所，医疗设施和环境中存在着一定的危险，医护人员在医疗活动中常与被病源微生物污染的物品接触，从而可直接或间接，即刻或潜在地受到感染随着现代医学技术的逐步发展，抗菌药物在临床大量应用，耐药菌株迅速变迁，各种侵入性操作增多，其工作环境中存在着诸多的危险因素，采取科学有效的措施，控制医院感染的危险因素，防止医院感染的发生，保护医务工作者的身心健康，是非常(fēicháng)重要而且十分必要的。第一页，共73页。1年龄(niánlíng)及易感部位1.1.1老年人为易感人群，尤以下呼吸道感染的老年患者感染率为高。随着年龄的增长呼吸道粘膜上皮细胞的纤毛功能减退，纤毛运动清除功能下降，咳嗽(késòu)反射减弱，痰不易咳出，导致防御机能减弱。第二页，共73页。年龄(niánlíng)及易感部位1.1.2同时老年患者由于其组织器官发生退行性变化，机体的防御机能与抵抗力均明显下降，尤其是原发疾病的侵入与损害，不能防范病菌的感染，这时极易被细菌和病毒侵袭(qīnxí)，因此医院感染率较高。第三页，共73页。免疫抑制剂的长期(chángqī)使用1.2可以造成免疫功能低下即细胞免疫和体液免疫受损，细胞表面的纤维连接素的丧失，极易被细菌或病毒侵袭(qīnxí)而发生感染。第四页，共73页。麻醉(mázuì)和手术1.3麻醉和手术均可影响肺部功能，做过手术的病人可使其正常(zhèngcháng)的吞噬功能及呼吸道清除机制不全，细菌进入并存留于下呼吸道，引起感染;术后长期卧床和活动减少均可导致下呼吸道感染。第五页，共73页。使用(shǐyòng)呼吸道器具1.4如吸氧，气管插管，气管切开等侵入性操作易引发(yǐnfā)感染，故应注意呼吸道器具的无菌操作。第六页，共73页。住院(zhùyuàn)天数1.5由于医院是病原微生物集中的场所，故住院天数越长，医院感染的几率(jīlǜ)就越高，两者呈正相关。因此，缩短住院天数，对于提高疾病确诊率和预防医院感染都具有重要意义。第七页，共73页。季节性1.6通过观察3,6,9,12月份的感染情况，以3月和12月感染机会较多，可能是由于气温的变化，身体会有一些不适应，这时有些细菌或病毒会乘机侵入引起感染。要在此时加强消毒隔离，采取相应措施(cuòshī)，控制感染的发生。第八页，共73页。抗生素1.7.1由于抗生素的长期使用，使正常菌群有所减少，造成耐药菌株繁殖，这是引起下呼吸道感染的有一原因(yuányīn)。有人认为，预防和控制医院内下呼吸道感染最有效的方法是在于限制广谱抗生素的运用。第九页，共73页。抗生素1.7.2广谱抗生素的运用可以改变患者正常微生物的寄生，引起正常菌群失调，使一些原来(yuánlái)不敏感的条件致病菌和非致病菌现在有机会迅速繁殖，从而引起新的感染。而且还很易招之真菌感染。第十页，共73页。抗生素1.7.3正确(zhèngquè)使用抗生素的原则是（1）要慎用，能不用就不用；（2）能用窄谱的，就不用广谱的；（3）要注意联合用药，严格控制预防用药。第十一页，共73页。送检(sònɡjiǎn)率1.8我院这几年对医院感染患者的送检率大大低于卫生部送检率》50%的要求。如果送检率低，就容易漏掉医院感染的患者。细菌学检验(jiǎnyàn)及其药敏试验是合理使用抗菌素的先决条件，因此，要加强广大医务人员对医院感染知识的认识，对可疑感染患者在治疗前应采集标本，进行细菌学检验(jiǎnyàn)，然后再根据药敏结果进行合理用药。第十二页，共73页。病原菌1.9医院感染的病菌(bìngjūn)主要为条件致病菌(bìngjūn)，其中以革兰氏阴性菌为主，但值得注意的是，近几年真菌感染有所增加，它也将成为医院感染的主要致病菌(bìngjūn)，这可能与当前广泛使用和联合使用抗生素有关。第十三页，共73页。2侵袭(qīnxí)性操作包括各种插管，导管，引流管的增加，内镜检查的增多，以及微创外科手术在临床上的广泛应用，增加了病原菌侵入人体的机会(jīhuì)，增加了病人发生医院感染的危险性。第十四页，共73页。侵袭(qīnxí)性操作侵入性诊治手段增多据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45%。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤(sǔnshāng)了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体第十五页，共73页。3医院感染管理(guǎnlǐ)的重点部门重点科室(kēshì)包括重症监护室手术室供应室血液透析室内镜室口腔科产房新生儿室第十六页，共73页。重在何处(héchǔ)医院感染率发生高医院感染危险(wēixiǎn)因素多一旦发生问题，涉及面广潜在的发生医院感染环节多第十七页，共73页。医院感染(gǎnrǎn)管理关键环节手卫生隔离技术规范医疗器械、用品质量（清洁，消毒，灭菌(mièjūn)）无菌操作技术第十八页，共73页。各重点科室医院感染(gǎnrǎn)管理要求第十九页，共73页。手术室术前措施：1）术前的皮肤准备：术前最好用消毒肥皂淋浴；如不影响手术，可不去除毛发;严格进行手术区域(qūyù)的皮肤消毒；铺无菌巾单2）手术室人员的准备3）预防性使用抗菌药物第二十页，共73页。手术室手术室工作人员的准备着装(zhezhuānɡ)手消毒患有疖，湿疹，感冒鼻及咽部，肠道感染者不得进入手术室第二十一页，共73页。手术室手术中的措施(cuòshī)熟练地手术技巧缩短手术时间正确放置引流处理污染物品严格控制人员注意职业安全第二十二页，共73页。手术室手术后的措施切口缝合(fénghé)后应覆盖吸附能力好的敷料敷料渗湿后立即更换表面不平的部位可用绷带包扎四肢损伤区和肢体远端应加压包扎，并固定和抬高患肢检查伤口，清创，换药注意无菌操作引流第二十三页，共73页。重症监护室第二十四页，共73页。ICU人员(rényuán)的管理和培训1.对ICU全体人员进行医院(yīyuàn)感染控制技术的培训，提高认识，落实技术操作规程和规章制度。做到规范化，制度化2.提高手卫生依从性最重要第二十五页，共73页。ICU人员的管理(guǎnlǐ)和培训3.严格执行隔离制度(zhìdù)：适时使用帽子，口罩，手套和隔离衣4入室人员管理:规范着装建立探视制度(zhìdù)，限制入室人员第二十六页，共73页。ICU人员(rényuán)的管理和培训物品清洁消毒管理物品固定专用，用后消毒重复使用的医疗物品固定专人使用室内地面(dìmiàn)湿拖每日2次家具及监护仪表面每日用消毒液擦拭第二十七页，共73页。新生儿室布局与环境人员管理─工作人员的健康─洗手(xǐshǒu)与着装─限制人员流动做好病区环境物品的清洁与消毒新生儿的护理母婴同室的感染预防第二十八页，共73页。血液(xuèyè)透析室制定感染控制管理制度合理布局，严格分区严格执行水处理系统，透析治疗血管通路及输送管路的管理与消毒(xiāodú)严格透析机设备的管理与清洁消毒(xiāodú)严格执行透析液的质量监控第二十九页，共73页。血液(xuèyè)透析室严格透析器的管理与清洁消毒加强环境及空气的消毒监测管理加强各种(ɡèzhǒnɡ)物品及设施的消毒监测管理加强防护意识，预防医护人员感染第三十页，共73页。医院(yīyuàn)内感染感染部位全身各个器官(qìguān)、各个部位都可能发生院内感染。第三十一页，共73页。病原体来源(láiyuán)1．内源性感染：又称自身感染，是指各种(ɡèzhǒnɡ)原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的院内感染。病原体通常为寄居在患者体内的正常菌群，通常是不致病的，但当个体的免疫功能受损、健康状况院内感染有不同的分类不佳或抵抗力下降时则会成为条件致病菌发生感染。第三十二页，共73页。病原体来源(láiyuán)2．外源性感染：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有的病原体侵袭而发生的感染。病原体来自(láizì)患者身体以外的个体、环境等。包括从个体到个体的直接传播和通过物品、环境而引起的间接感染。第三十三页，共73页。病原体种类(zhǒnglèi)可将院内感染分为细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、衣原体感染及原虫感染等，其中细菌感染最常见。每一类感染有可根据病原体的具体名称分类(fēnlèi)，如柯萨奇病毒感染、爱柯病毒感染、铜绿假单孢菌感染、金黄色葡萄球菌感染等。第三十四页，共73页。特殊(tèshū)表现1．由于医院是各种疾病集中的场所(chǎnɡsuǒ)，因此其病原体自种类比较繁多，且来源也比较广泛；2．医院中流行的菌株大多为耐药性菌株，甚至为多重耐药菌株，感染后可给临床治疗带来相当的困难；3．污染环节较多，控制难度大；4．易感人群集中，抗病能力差，感染后病死率较高。第三十五页，共73页。原因(yuányīn)交叉感染1．病人入院时正处于某种传染病的潜伏期，入院后发病，此时病人就是该病的传染来源。与其同室居住的医院是关键病人，就有被传染发病的可能，尤以呼吸道传染病为甚。如胃溃疡病人入院时正处于流行性感冒的潜伏期，入院后发病，则同室病人即可感染流感。2．不同传染病，收容在同一(tóngyī)病区，如果消毒、隔离不严，则易发生交叉感染。第三十六页，共73页。原因(yuányīn)3．虽然一病室收容同一种传染病病人，但如果感染的病原体型别不同，也会发生交叉感染(jiāochāɡǎnrǎn)，如病毒性肝炎、细菌性痢疾等。4．入院时诊断错误，如把一种传染病误诊为另一种传染病，也会发生交叉感染(jiāochāɡǎnrǎn)。如把猩红热病人误诊为麻疹，而入麻疹病房；把传染病误诊为非传染病，均可造成院内感染第三十七页，共73页。原因(yuányīn)5．住院病人或医院工作人员是病原携带者，患某种疾病的人，同时又是另一种疾病的病原携带者，如癌症病人携带肺炎克雷伯杆菌，可引起肿瘤(zhǒngliú)病房内肺炎爆发。此类感染难以查明，因为很少对住院人做系统的带菌检查。医院工作人员若为结核、痢疾的病原体携带者，可引起住院病人感染、甚而爆发。第三十八页，共73页。管理(guǎnlǐ)不当探视制度不严对探视者不加管理，随意出入病房，可由探视者带入污染食物、物品等而引起医院(yīyuàn)感染。2．医院(yīyuàn)内隔离、消毒制度执行不严格如医疗器械消毒不彻底；医护人员接触污染物后不洗手消毒而又去处理其他病人；食品、食具被污染未处理等都容易发生医院(yīyuàn)感染。第三十九页，共73页。客观因素环境污染(wūrǎn)严重医院中由于传染源多，所以环境的污染(wūrǎn)也严重。其中，污染(wūrǎn)最严重的是感染患者的病房，厕所的污染(wūrǎn)也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。病区中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推车、拖布、抹布等，也常有污染(wūrǎn)。第四十页，共73页。医源性传播(chuánbō)1．经医疗器械和设备传播：医疗器械消毒不严格，在使用过程中被污染都可以造成医源性传播。2．经血液及血制品传播：可经此传播的疾病主要有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等，其中乙型肝炎和艾滋病是防治重点。3．经药品及药液传播：各种输液制品在生产(shēngchǎn)过程或使用过程中受到病原微生物的污染，多数微生物能在溶液中生长，从而造成医源性传播。第四十一页，共73页。主要(zhǔyào)因素1．医务工作者对医院感染预防控制的重要性缺乏足够重视；2．医院内交叉感染；3．不合理使用抗生素及抗菌制剂；4．医院消毒隔离和灭菌操作不严格(yángé)；5．临床治疗方式的改变。第四十二页，共73页。医院(yīyuàn)感染的危险因素皮肤黏膜破损暴露：医护人员在医疗活动中面对的是各种不同的患者(huànzhě)，接触各种病原体的概率远远高于普通人群，皮肤黏膜的破损，就暴露在患者(huànzhě)的血液或体液当中，带有病毒的物质就有与破损皮肤黏膜直接接触的可能，对医务人员来说是一个极其危险的因素。第四十三页，共73页。医院感染(gǎnrǎn)的危险因素针刺(zhēncì)伤或锐利器损伤：针刺(zhēncì)伤是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害，被病原体污染的血液或体液接种到受伤者体内，从而发生感染。手术或其他操作中使用各种锐利器，损伤医护人员的皮肤，同时接触到血源性病毒患者的血液或体液，同样可导致经血液传播疾病的发生。第四十四页，共73页。医院(yīyuàn)感染的危险因素手的污染：医务人员在繁忙的医疗活动中，绝大多数工作是通过手完成的，手的微生物污染相当严重，各种(ɡèzhǒnɡ)细菌数量往往比其他人群多。如各项操作前后不洗手或洗手不规范感染疾病的机率就会大大增加。第四十五页，共73页。医院感染(gǎnrǎn)的危险因素空气污染：患者呼吸道分泌物，排泄物等，干燥(gānzào)后形成菌尘，通过讲话、喷嚏、咳嗽、病房人员的走动而污染空气病原体经空气传播疾病也是医院感染的重要途径之一第四十六页，共73页。常见(chánɡjiàn)感染肺部感染常发生在一些慢性严重影响(yǐngxiǎng)病人防御机制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行气管切开术、安置气管导管等病人中。判断肺部感染主要依据临床表现和X线透视或照片，其发生率在医院感染中约占23.3%～42%。肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人的威胁性大，病死率可达30%－50%。第四十七页，共73页。1尿路感染病人在入院(rùyuàn)时没有尿路感染的症状，而在其住院期间24小时后出现症状（发热、排尿困难等），尿培养有细菌生长，或虽无症状，但尿标本中的白细胞在10个/ml以上，细菌多于105/ml，都可判为尿路感染。我国统计，尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%～31.7%,66%～86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。第四十八页，共73页。2伤口(shāngkǒu)感染伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近(fùjìn)组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。据统计伤口感染发生率在医院感染中约占25%。第四十九页，共73页。3病毒性肝炎(ɡānyán)病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是病人和无症状感染者，经消化道传染。病人排出(páichū)带有病毒的粪便，未经消毒处理，污染了水源或食物，人们误食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被传染，即粪－口传染。第五十页，共73页。4病毒性肝炎(ɡānyán)乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的传染源是病人(bìngrén)和病毒携带者，病毒存在于血液及各种体液中，传染性血液可透过皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。第五十一页，共73页。5皮肤感染病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮(rùchuāng)感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。第五十二页，共73页。医院(yīyuàn)感染的控制措施1）加强管理，严格遵守各项操作规程及法规文件：完善医院感染(gǎnrǎn)管理机制，建立院内医院感染(gǎnrǎn)管理小组，由业务院长、科室主任、护士长组成，领导和管理控制医院感染(gǎnrǎn)的各项工作。医疗护理的各项操作严格按工作规范进行。严格遵守《医院感染(gǎnrǎn)管理规范(试行)》和《医院消毒技术规范》等法规文件第五十三页，共73页。医院(yīyuàn)感染的控制措施2）医疗废物分类收集存放及时处理(chǔlǐ)：医疗活动中产生的医疗废物，要按《医疗废物管理条例》规定及时收集，分类存放，并做好消毒、毁形、登记等工作，对锐利器等危险性医疗废物要有警示标志。及时将医疗废物送交有关部门进行集中无害化处理(chǔlǐ)，防止医疗废物的流失、泄漏、扩散。第五十四页，共73页。医院(yīyuàn)感染的控制措施3）洗手消毒切断传播途径：医护人员的手是获得医院感染的重要途径，在诊疗护理操作前后有效洗手是控制医院感染的重要措施之一。要熟悉和掌握洗手指征及正确的洗手技术，这对消毒手上暂住菌具有重要意义。在污染不严重时，一般(yībān)用肥皂、清水冲洗，在污染严重时应用消毒剂洗手，洗手和消毒后避免擦手巾公用，防止再污染。第五十五页，共73页。医院(yīyuàn)感染的控制措施4）保持环境清洁，坚持消毒制度：医院各诊室、各科室物品分类摆放整齐，保持清洁无灰尘，室内保持有效(yǒuxiào)通风和必要的呼吸道防护措施。空气、物表、用品定时消毒，定期检测消毒效果。第五十六页，共73页。医院(yīyuàn)感染的控制措施5）医务人员做好自我防护：医务人员在医疗活动中，每天要处理各种各样的感染性体液、血液、分泌物和排泄物，处于被病原感染的危险之中。因此，对每个患者要详细询问病史，为住院患者及时进行肝功等必要的检查。注意保持(bǎochí)个人卫生，诊疗活动前后洗手，必要时带手套、穿着防护服等。使用锐利器械时要注意防止误伤患者及个人，对传染病患者根据病情做好消毒隔离等工作。第五十七页，共73页。重点部位医院(yīyuàn)感染控制重点部位医院感染控制操作(cāozuò)标准在此不赘附，重点学习一下操作(cāozuò)后的预防措施第五十八页，共73页。导尿管相关(xiāngguān)尿路感染预防插管后的预防措施1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；2、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；4、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；5、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便(dàbiàn)失禁的患者清洁以后还需消毒；6、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中第五十九页，共73页。导尿管相关(xiāngguān)尿路感染预防7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；8、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；9、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；10、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；11、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。12、强调留置尿管的固定，用气囊导尿管也要在大腿内侧妥善固定，否则(fǒuzé)可由于尿管移动损伤尿道造成感染。第六十页，共73页。手卫生注意事项1.对部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手为手卫生的方法；2.为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；3.不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；4.应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；应对陪护人员进行手卫生知识(zhīshi)的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生。第六十一页，共73页。导管相关血流感染(gǎnrǎn)预防插管后的预防控制措施1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套(shǒutào)，但不能以手套(shǒutào)代替洗手；4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；第六十二页，共73页。导管相关(xiāngguān)血流感染预防6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止(tíngzhǐ)输液时应及时更换；7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；9、由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；10、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。第六十三页，共73页。循证医学(yīxué)不推荐的预防措施1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI（导管相关(xiāngguān)血流感染）；2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；5.不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；6.不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；7.不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。第六十四页，共73页。医院(yīyuàn)内肺炎的预防与控制医院获得(huòdé)性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重第六十五页，共73页。医院内肺炎(fèiyán)的预防与控制1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；2、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰