凶险性前置胎盘的诊治进展

凶险性前置胎盘的诊治进展

摘要

随着我国初次剖宫产率的上升，以及国家计划生育政策的放宽，剖宫产术后要求再次妊娠的妇女呈增长趋势。近年来研究发现，剖宫产手术后再次妊娠，发生前置胎盘及胎盘植入的机率也呈现上升趋势。前置胎盘是产后出血的重要病因，同时也是产科切除子宫的第二大原因。传统对前置胎盘的认识就是根据胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，分为中央性，部分性，摘要边缘性及低置性。如今临床上又根据疾病的凶险程度，分为凶险性和非凶险性前置胎盘。而凶险性前置胎盘易合并胎盘植入。与初次妊娠合并前置胎盘相比，凶险性前置胎盘的病因、诊断及治疗上有何不同？这些都是现代产科领域所面临的一个重要问题。现将凶险性前置胎盘的病因、诊断及手术治疗进展综述如下：关键词：凶险性前置胎盘；胎盘植入；病因；诊断；治疗方法；提纲凶险型前置胎盘的病因凶险性前置胎盘的诊断

剖宫产术中的手术干预

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凶险性前置胎盘的治疗凶险性前置胎盘的定义

凶险性前置胎盘是1993年由Chattopadhyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者；且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘是孕晚期阴道出血的最常见原因，是危及母儿生命的常见疾病之一[1]。发病率：国内报道0．24％～1.57％，国外报道0．5％[2]。前置胎盘病因相关因素流产、引产前置胎盘的病因与以下因素关系密切。年龄吸烟胎盘因素

受精卵滋养层发育延缓胎盘因素辅助生殖凶险性前置胎盘的病因

凶险性前置胎盘的病因主要是由于剖宫产手术损伤子宫内膜。损伤的子宫内膜易发生炎症或逐渐萎缩，再次受孕时，贫瘠的子宫蜕膜无法供给胎盘足够的血供，为摄取足够的营养供给胎儿，胎盘面积不断扩大而延伸到子宫下段，形成前置胎盘。另外有研究者认为到孕足月时正常的子宫下段可以良好的延伸，而带有疤痕的子宫下段无法正常伸长，造成原来可以迁移向凶险性前置胎盘的病因上的胎盘停留在一个较低的位置，从而导致前置胎盘的发生。据国外研究报道，1次剖宫产术后前置胎盘的发生危险性在1％～4％[3],而4次以上剖宫产史前置胎盘的危险性增至20％[4],Hendricks等”[5]研究得出结论：既往剖宫产史与前置胎盘的发生有显著的相关性，前置胎盘发生的危险性与既往剖宫产次数呈正相关。

1、凶险型前置胎盘及胎盘植入的病因

在描述凶险性前置胎盘中，重点提到胎盘植入。胎盘的种植取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡。当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。根据其侵入子宫肌层的深浅可分为：①粘连性胎盘，②植入性胎盘，③穿透性胎盘。蜕膜发育不良是前置胎盘与植入性胎盘的共同病因，故二者往往同时出现。凶险性前置胎盘的诊断超声检查核磁共振检查目前，MRI诊断胎盘附着异常尚无统一诊断标准。有学者提出胎盘植入有3个特征[16]：子宫肌壁异常膨出、胎盘声像不均质及T2WI胎盘内部呈现暗带。2006年，Warshak等H¨报道，超声诊断前置胎盘敏感度为77％，特异度为96％；MRI诊断前置胎盘敏感度为88％，特异度为100％。凶险型前置胎盘伴胎盘植入的彩色多普勒超声声像图特征[14]是：胎盘后间隙消失。胎盘中血窦丰富，血流湍急，且累及子宫肌层。胎盘种植区的血管位于胎盘之下，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断。ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.凶险性前置胎盘的期待治疗YourSloganhere1卧床休息和左侧卧位②避免局部刺激吸氧、纠正贫血④抑制宫缩35促胎肺成熟及促进胎儿发育治疗宫颈环扎术

⑦加强胎儿监护68对于反复多次阴道出血者,需抗感染治疗凶险性前置胎盘的手术治疗终止妊娠的时机

对于产前出血的凶险性前置胎盘患者而言，一旦出血量过多或出现失血性休克症状时，为抢救母亲生命，无论胎儿是否存活，均应立即手术终止妊娠。对于无产前出血或少量出血的凶险性前置胎盘患者，当孕周超过36周以上者，可行胎儿成熟度检查判断胎儿是否成熟。虽然目前大多数医院没有掌握经羊膜囊穿刺抽羊水检测胎肺成熟的技术，但一般可通过超声检查胎凶险性前置胎盘的手术治疗盘成熟度来反映胎儿的成熟情况[20]。临床上主张妊娠36周以后，判断胎儿胎肺成熟者，计划剖宫产往往比临产或出血后再急诊手术围产儿的结局更理想。终止妊娠的方式

凶险性前置胎盘的患者如临产除了有大出血风险外，子宫破裂当然风险极大，故计划剖宫产终止妊娠是首选，也是预防大出血的主要手段。凶险性前置胎盘围手术期的预案十分重要：术前请经验丰富的超声医师再次仔细复查彩超，观察胎盘附着部位以及胎盘有无植入；手术者对手术难度进行评估。在择期手术之前需与家属谈话签字；详尽告知手术中可能的各种风险，终止妊娠的方式

特别指出发生大出血及切除子宫的风险明显高于初次剖宫产者，对于术前经超声或核磁共振检查考虑为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者，术前除需备足血源，建立深静脉置管备用外，术前需与相关科室的医师，包括产科医师、麻醉医师，以及必要时介入科医师保持密切联系。同时要有经验的儿科医师在场，做好抢救新生儿及复苏的一切准备。剖宫产手术中的关键暴露子宫下段，仔细观察子宫下段原疤痕情况，是否有先兆子宫破裂、膀胱有无粘连、根据胎盘与原手术切口的位置关系，决定做何种切口，子宫切口的选择尽量避开胎盘部位或血管怒张处，如实在无法避免，可选择胎盘较薄弱处打洞，必要时也可选用宫体部古典式剖宫产或高位横切口。剖宫产术中药物治疗垂体后叶素麦角新碱缩宫素米索前列醇及前列腺素制剂术中干预：子宫下段压迫缝合术Cho缝合术子宫下段平行垂直压迫(Hwu)缝合术子宫下段水平环状压迫缝扎术

针对子宫下段宫缩乏力的特殊缝合方式，目的在于尽最大努力保留子宫。ClicktoaddTextCho缝合术（1）Cho缝合术：2000年，由Cho等[23]提出，并被命名为Cho缝合术，即正方形加压缝合术。该缝合方法的止血原理是：通过缝合使子宫前后壁紧密贴近，使宫腔不留空隙而成功止血。该方法将子宫前后壁分块加压缝合，故根据出血的部位可重复应用于多处。此方法不仅可用于宫体部的胎盘附着面出血，而且对于前置胎盘导致的子宫下段出血，或是合并有胎盘植入的情Cho缝合术况，该缝合法可在子宫下段单独应用止血。具体操作步骤：针对前置胎盘剥离面的子宫下段出血，则在缝扎之前需下推膀胱反折腹膜，避免损伤膀胱。在子宫出血严重处任选第1进针点，从子宫前壁到后壁贯穿出针；在第1进针点右侧2～3cm处，从子宫后壁进针贯穿到子宫前壁出针；然后再第2进针点上方2～3cm处，从子宫前壁进针贯穿后壁出针；在第3进针点左侧2～3cmCho缝合术处，即下方对应第1针的位置，从子宫后壁进贯穿子宫前壁；组成1个方形，拉紧缝线并打结[23]。Cho缝合术图解Cho缝合术近几年国外有报道，曾有因Cho缝合术后出血子宫局部缺血坏死的个例，而且宫腔粘连的机会大大增高，特别指出的是术前怀疑有宫腔感染可能的患者，由于使用此缝合方法，可能会加重感染机会。临床实施时注意权衡利弊。Hwu缝合术（子宫下段平行垂直压迫缝合术）（2）Hwu缝合术：该缝合方法除适用于子宫收缩乏力的产后出血外，对于前置胎盘以及胎盘粘连引起的子宫下段出血效果理想。具体方法为：先下推膀胱腹膜反折，进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上2～3cm、右侧缘内3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针；然后从子宫下段后壁距离子宫颈口2～3cm处进针，不穿透子宫后壁，针在子宫后壁肌层中行走，在距子宫颈口3～Hwu缝合术

4cm处出针；然后从子宫下段前壁切口下缘2～3cm处由宫腔向外出针；同法在左侧缝扎；左右两侧平行，分别打结；常规关闭子宫切口。Hwu缝合术图解子宫下段水平环状压迫缝扎术（3）子宫下段水平环状压迫缝扎术：选择子宫切口左下缘3cm、左边缘内侧2cm处为进针点，缝针从子宫前壁贯穿到后壁出针，然后在平行于第1进针点内侧1cm处从后壁进针到贯穿到前壁出针；同样在右侧向对应的位置缝合1次；打结时为防止打结过紧造成恶露不易排除则可放置闭合血管钳衡量松紧。观察无异常后，常规缝合子宫切口，逐层关腹。三种方法因手术部位位于子宫下段，注意临近脏器避免损伤，特别是膀胱。子宫下段水平环状压迫缝扎术图解急症子宫切除术凶险性前置胎盘再次剖宫产术中需根据孕妇术前的血色素情况，术中失血量、失血速度及保守治疗的效果综合评估决定是否实施子宫切除术。而不是硬等到患者出现休克症状，或DIC早期才考虑切除子宫，有时往往错过抢救时机丧失生命。这就提醒我们并不是所有子宫切除的决定都非要经过一种或几种保守治疗无效后再实施。如再次剖宫产术中，若剥离胎盘时发现胎急症子宫切除术盘与子宫肌层界限不清，剥离困难，考虑胎盘植入较深，即使子宫体部收缩较好，但子宫下段出血面积较大且汹涌或缝合有困难时，需果断切除子宫，才能挽救患者的生命。对于是否保留宫颈，各家学者仍有争议。小结

由于凶险型前置胎盘的胎盘植入、胎盘粘连发生率高，且产科大出血、围产期子宫切除率高，应引起高度重视。对于凶险型前置胎盘防重于治。应严格掌握剖宫产术指征。大力提倡阴道分娩，努力降低剖宫产率，以避免凶险型前置胎盘的发生。对于凶险性前置胎盘应规范管理，强调早期诊断，早期干预，合理期待治疗。适时终止妊娠，终止方式以剖宫产为宜，但术前应做好应急预案，优化手术方式，多学小结

科联合，预防产后出血。同时，做好防止和抢救产后出血的一切准备，可明显降低孕产妇病死率和患病率，改善母儿结局。凶险性前置胎盘的防治Title对于凶险性前置胎盘应规范管理，强调早期诊断，早期干预，合理期待治疗。大力提倡阴道分娩，努力降低剖宫产率，以避免凶险型前置胎盘的发生。适时终止妊娠，终止方式以剖宫产为宜，但术前应做好应急预案，优化手术方式，多学科联合，预防产后出血。参考文献[1]OyaA，NakaiA，MiyakeH，etal．Riskfactorsforperipartumbloodtransfusioninwomenwithlacnetaprevia：aretrospectiveanalysis[J].NipponMedSch，2008，75(3)：149-151[2]谢欣，苟文丽主编．妇产科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2013[3]SinghP，RodriguesC，GuptaPA．Placentapreviaandpreviouscesareansection[J]．ActaObstetGynecolScand，1981，60(4)：367-368[4]ClarkS，KoomingP，PhelonJ．Placentaprevia／accretaandDriorcesareansection[J]．0bstetGynecol，1985，66(1)：89-92[5]HendricksMS．Previouscesareansectionandabortionasriskfactorsfordevelopingplacentaprevia[J].ObstetRes，1999，25(2)：137[6]RyanGL，QuinnTJ，SyropCH，etal．P1acentaaccretepostpartum．0bstetGvnecol，2002，100(5)：1069-1072[7]ComstoekCH，LeeW，VettrainoIM，etal．TheearlysonographicappearanceOfplacentaaccreta[J].UltrasoundMed，2003，22(1)：19[8]Wax,JR,SeilerA,HorowitzS,etaI.Interpregnancyintervalasariskfactorforplacentaaccrete[J].ConnMed,2000,64(11):659[9]朱文珍.植入性胎盘的保守治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,12（5）：265[10]万霞．B型超声连续观察在前置胎盘诊断中的临床意义[J]．齐齐哈尔医学院学报，2010，31(21)：3400-3401[11]ChoJY，LeeYH，MoonMH，eta1．Differenceinmigrationofplacentaaccordingtothelocationandtypeofplacentaprevia[J].JClinUltrasound，2008，36(2)：79-84[12]陈娟，盖铭英．前置胎盘及胎盘早剥的超声诊断[J]．实用妇产科杂志．2010．26(7)：488-490[13]LernerJP，DeaneS，TimorTritschIE．CharacterizationofPlacentaaccretausingtransvaginalsonographyandcolorDopplerimaging[J]．UltrasoundObstetGynecol，1995，5(3)：198—201[14]WongHS，CheungYK，ZuccolloJ，eta1．Evaluationofsonographicdiagnosticcriteriaforplacentaaccreta[J]．JClinUltrasound，2008，36(9)：551-559[15]ShihJC，PalaciosJaraquemadaJM，SuYN，eta1．Roleofthree-dimensionalpowerDopplerintheantenataldiagnosisofplacentaaccreta：comparisonwithgray—scaleandcolorDopplertechniques[J]．UltrasoundObstetGynecol，2009，33(2)：193-203[16]廖华，曾蔚越．前置胎盘产前诊断研究进展[J]．实用妇产科杂志，2009，25(10)：578-580[17]WarshakCR，EskanderR，HullAD，eta1．AccuracyofultrasonographyAndmagneticresonanceimaginginthediagnosisofplacentaacereta[J]．ObstetGynecol，2006，108(3Pt1)：573-581[18]顾美礼．如何掌握前置胎盘的期待疗法[J]．实用妇产科杂志，1990，6(2)：59[19]贺晶，郑宝琴．宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘30例[J]．浙江医学，1997，19(6)：343-344[20]黄维新．妊娠晚期出血终止妊