内科学课件19 第四章-心脏性猝死

内科学课件19第四章-心脏性猝死0503心源性猝死是指各种心脏原因引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后1小时内。临床上有心脏骤停的证据从突发症状到死亡的时间在1小时之内不明原因的自然死亡，之前24小时内病人情况良好流行病学猝死占总死亡的10-25%，SCD占70%以上；国外，心跳骤停发生率20-140/10万人，存活率0.1%发生率随年龄升高而增高，中老年88%冠心病危险因素、家族史每10万人中，就有53位死于SCD每10万人中，就有41.8位死于SCD0.042%/year544,000/year0.5million1.3billionSCD发生率41.9/10万以13亿人口推算中国SCD的发病情况全球性挑战India:0.18%

byestimatingvs0.1-0.2%/YinUSA

USA心脏性猝死与心脏骤停心脏性猝死(SuddenCardiacDeath，SCD)：已死亡心脏骤停

(SuddenCardiacArrest，SCA)：存活或死亡SCASCA幸存者SCD6-8分钟内及时除颤VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%基质结构自主神经电不稳定基因异常SCD的病因分类inChinainKorea心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰病因器质性心脏病冠心病：心梗或者无心梗心肌病：10-15%心肌炎：儿童和青少年瓣膜性心脏病：主动脉瓣疾病非器质性心脏病遗传性心律失常综合征L-QT综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速其他：早期复极综合征特发性室颤预激综合征先天性传导系统异常冠心病L-QTS亚型突变基因基因位点离子通通离子流变化所占比例（%）发病因素治疗LQTS1KVLQT111P15.5IKs降低50运动/体力活动β阻滞剂LQTS2HERG7q35-36Ikr

降低30-40声音/情绪波动补钾、β阻滞剂、螺内酯LQTS3SCN5A3q21-24INa降低5-10心率慢/睡眠中INa阻滞剂LQTS4？4q25-27可能IK降低少？？LQTS5Mink(KCNE1)21q22Iks降低少运动/体力活动β阻滞剂LQTS6MiRP1(KCNE2)21q22Ikr降低少声音/情绪波动补钾、螺内酯

先天性LQTS的基因分类LQTSSCD危险性分层的建议

建议类别

证据水平晕厥IBTdP/室颤/CAIBJLN型IBLQT3型ICQTc＞600msIIaC婴儿发生心脏事件IIaESC观点新生儿

IIaC女性

IIaC并趾（指）畸形和房室阻滞

IIaCT波电交替（肉眼可见）

IIaC家族史

IIbESC观点QT离散度

IIbC程控电刺激IIIC注：ESC观点=欧洲心脏病学会SCD专家组观点，TdP=尖端扭转型室速Brugada综合征Brugada综合征是由于编码心肌离子通道，基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征。V1-3导联ST段抬高、V1-3导联ST段多变、心脏结构无明显异常，多形性室速或室颤和晕厥的反复发作心脏性猝死为特征。目前尚无统一的诊断标准Brugada综合征

若无其它引起心电图异常的情况，无论钠通道阻滞剂应用与否，V1-3出现1个1型ST段抬高，且伴有以下情况之一：1）有记录的室颤。2）自动终止的多形性室速。3）心脏性猝死的家族史（＜45岁）4）家属成员中“穹隆型”心电图改变5）电生理检查中室速或室颤的可诱发性6）晕厥或夜间垂死呼吸

若仅有以上心电图特征，称为“Brugada综合征样心电图改变”，而不能称为Brugada综合征。1、急性前间壁心梗2、右或左束支阻滞3、左心室肥厚4、左心室室壁瘤5、运动负荷试验所诱发6、右心室梗死7、主动脉夹层形成8、急性肺栓塞9、不同的中枢和自主神经系统异常10、三环类抗抑郁药过量11、Duchenne肌营养不良12、遗传性运动失调13、VitB1缺乏14、高钙血症预激综合征WPWSCD的危险性分层的建议

建议类别

证据水平房颤时短RR间期(＜250ms)IIaB短旁道前传有效不应期(＜270ms)IIaB多旁道IIaB晕厥IIIC触发因素严重心肌缺血心排血量减少自主神经功能紊乱代谢紊乱以及低氧血症药物毒副作用3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)成人总发病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF<30%的心衰病人院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴VT/VF心脏猝死发病率及事件总数心脏性猝死的治疗一般治疗：普及医学知识开展各个层级的心肺复苏培训积极预防和治疗心血管疾病抗心律失常药物AED和ICD心肺复苏心肺复苏的意义当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。原有步骤修改后步骤A.保持气道通畅。C.胸部挤压。

B.人工呼吸。A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。成人基本生命支持简化流程时间就是生命心跳停止3秒钟----黑朦心跳停止5-10秒钟----晕厥心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐心跳停止45秒钟----瞳孔散大心跳停止1-2分钟----瞳孔固定心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害争分夺秒大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。心肺复苏基础生命支持识别心肺复苏（CPR）（ABC→CAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除颤心肺复苏—BLS（识别）判断：心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。启动急救系统(EMS)、找到AED（除颤仪）：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。

心肺复苏胸部按压：部位：双乳头连线与前正中线交界处定位：置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。

心肺复苏—BLS(CAB)频率：100次/分→至少100次/分按压幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm压下后应让胸廓完全回弹压下与松开的时间基本相等按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）心肺复苏—BLS（CAB）开放气道：●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)心肺复苏—BLS(CAB)人工呼吸：口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落避免过度通气心肺复苏—BLS（CAB）心肺复苏—BLS(CAB)重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。SCA的存活=早期除颤SCA唯一有效的治疗是电击:-自动体外除颤器(AED)或-植入式心脏转复除颤器(ICD)时间是关键–除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10%

Somedatashowed

-----AEDincreasesurvivalafterSCAWhiteRD.AnnEmerMed.96;28:480-485. CobbLA.Circ.92;85:I98-102.

SmithSC.Circ.97;13:1321-1324. ValenzuelaTD.NEnglJMed.2000;343:1206-1209.

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%Boston,MA24%Seattle,WA29%Rochester,MN49%CasinoStudy53%National

Average5%

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.交感过度兴奋增加冠心病事件交感神经兴奋↑血压↑（血压晨峰）血流切应力增加冠脉血管张力↑血管收缩血小板凝聚力↑纤溶活性↓缺血增加斑块破裂供血减少高凝状态心肌缺血和梗死心脏性猝死心率是代表交感激活的“窗口”

心率↑β受体阻滞剂抑制交感兴奋----改善预后FaxonDP.JACC.2004;43:1789-90.何国祥.临床心血管杂志.2009;25:803-5.朱炜华，万林骏.医学综述.2010;16:731-4早期使用缩小心肌梗死面积1,2ACS患者PCI术后使用降低近、远期死亡，最终改善远期预后2β受体阻滞剂减慢心率，抑制交感兴奋，降低机体应激反应3尽早使用能使心肌氧耗量↓，冠脉血流↑1,2缩小心肌梗死面积1,2预防斑块破裂3减少ACS患者PCI后的CK-MB和TnT/TnI升高2ICD有关临床试验ACC=AmericanCollegeofCardiology,AHA=AmericanHeartAssociation;CRT-P=cardiacresynchronizationtherapypacemaker.ESC=EuropeanSocietyofCardiology.1996199719981999200020012002200320042005ACC/AHAICDs治疗指南ESC最新指南通往新指南之路PATH-CHFII(CRT-P

and-D)PACMAN(CRT)PATH-CHFI(CRT)CAT(ICD,primaryprevention)MADITII(ICD,primaryprevention)SCD-HeFT(ICD)MADIT(ICD,primaryprevention)MADIT-CRT(CRT-D)COMPANION(CRT-P

and-D)CASH(ICD,secondaryprevention)CABG-Patch(ICD,primaryprevention)MUSTT

(ICD,primaryprevention)REVERSE(CRT)CARE-HF(CRT)2006/7/8ACC/AHA/ESC最新指南PreSCDI(ICD)PreSCDII(ICD)CRediT(ICD,CRT)2009美国每年ICD植入量55Primaryprevention（％）4333(640/M)欧洲ICD的应用

CammAJEuropace2010;12:1063-1069(1)45SCD一级预防的临床试验MADIT

MUSTT

MADIT-IISCD-HeFTDEFINITE与心肌梗塞后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验与心脏骤停有关的试验SCD二级预防的临床试验CASHCIDSAVID46植入式心律转复除颤器的治疗建议

（I类）--二级预防

非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤EpsteinA,etal.JAmCollCardiol2008;51;e1-e62AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注册登记标准,Link研究11232例患者急性心肌梗死后≥1个月，LVEF≤30%随机分为两组植入ICD组(n=742)；单纯药物治疗组(n=490)要求入选患者无自发或可诱发的心律失常

ICD治疗可显著降低总死亡率的绝对风险和相对风险分别达6%和31%(p=0.016)MADITII研究

(MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII)MossAJ,etal.NEnglJMed.2002;346:877-83MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II结果HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReductionN=490N=7422521例心力衰竭患者，NYHAII或III级，ICM或NICM

伴LVEF≤35%随机分为三组常规治疗药物+安慰剂;

常规治疗药物+胺碘酮;常规治疗药物+保守的程控电击—仅单根ICD导线胺碘酮对提高生存率无益处ICD治疗可显著降低总死亡风险达23%5年后整体人群死亡率的绝对值可降低7.2%SCD-HeFT研究

(SuddenDeathinHeartFailure)

BardyGH,etal.NEnglJMed2005;352:225-237.50SCD-HeFT结果5160%MUSTT55years54%