3胸部体格检查

胸部体格检查解剖及生理胸骨柄胸骨箭突十二对肋骨前胸廓12对肋骨锁骨肩胛骨后胸廓气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔胸腔气道及肺气管主支气管支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡气体传导通路体表标志体表标志四角四窝三区七线胸骨角Sternalanglelouisangle1.气管分叉2.心房上缘，上下纵隔交接，第五胸椎水平〔主动脉弓和第四胸椎的水平〕3.与第二肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志

1.成人为直角

70-110°2.矮胖-钝角

3.瘦高-锐角

4.横膈的穹隆部

5.其后为肝脏左叶，胃，胰腺的所在区域costalangle腹上角1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志肩胛下角计算胸椎的标志第七颈椎棘突腋窝〔左右〕-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部胸骨上窝-气管居中锁骨上窝〔左右〕-相当于双肺尖部上部锁骨下窝〔左右〕-相当于双肺上叶肺尖的下部，下界为第三肋骨下缘四陷窝1.肩胛上区〔左右〕：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部，外上方为斜方肌的上缘2.肩胛下区〔左右〕：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区〔左右〕：两肩胛骨内缘之间的区域三区

1.前正中线2.锁骨中线〔左右〕七线3.腋前线〔左右〕4.腋中线〔左右〕5.腋后线〔左右〕七线6.后正中线7.肩胛线七线胸廓的检查不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5

正常胸廓

(NormalShape)

(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1肋骨平行走向肋间隙增宽矮胖体型及肺气肿病人桶状胸胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者或慢性消耗性疾病患者

扁平胸

FlatchestPigeonchest

胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸鸡胸

佝偻病串珠(rachiticrosary)Funnelchest胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸Lateralcurvatureofspine脊柱侧弯异常前后径

AbnormalAPdiameter

脊柱后凸

Spineposteriorlydeviate

Kyphosis

驼背各类体格畸形胸壁的检查(一)静脉(vein)

(二)皮下气肿(subcutaneousemphysema)捻发感或握雪感

(三)胸壁压痛

乳房正常儿童与成年男性的乳头在锁骨中线第4肋间隙一〕视诊两侧乳房的大小，对称性，外表，乳头，溢液“橘皮样〞乳头内陷分泌物二〕触诊方向从外上象限起，左侧顺时针，右侧逆时针，最后触诊乳头注意乳房包块的部位，大小，外形，硬度，压痛，活动度乳房常见疾病急性乳腺炎乳房肿块视诊(Inspection)呼吸类型呼吸频率(Respiratoryrate)呼吸节律(Pattern(rhythm)ofrespiratory)呼吸运动内容

呼吸类型(breathingmovement)16-20次/分，R：P为1：4T↑1℃，R增加4次/分呼吸频率呼吸增快

>22次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓

<12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高等异常变浅-呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹

呼吸深度〔1〕生理：剧烈运动，情绪紧张〔2〕病理：严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸变深

呼>吸，呼/吸2：1节律特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停5-30s呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规那么，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸呼吸运动增强或减弱的临床意义单侧呼吸运动减弱或消失双侧肺气肿单侧代偿性呼吸运动增强双侧发热、贫血酸中毒等触诊胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感

触诊内容两手置胸廓下的前侧胸壁拇指沿肋缘指向剑突前胸廓扩张度Thoracicexpansion两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓扩张度意义假设一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张方法：1.手掌腹侧

2.手掌尺侧语颤

Tactlefremitus顺序上下前侧后语颤机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成>儿，瘦>胖，男>女右>左，前上>下后胸下>上语颤语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.压迫性肺不张2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.阻塞性肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚〔水肿、气肿、脂肪过多〕语颤变化的临床意义机制：胸膜炎时，外表纤维蛋白沉着于两层胸膜之间，变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显腋中线5-7肋，胸廓活动度最大处病因：胸膜炎〔干性〕胸膜摩擦感

叩诊叩诊音肺界肺下界活动度

叩诊直接叩诊间接叩诊叩诊手法

叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端间接叩诊上下前侧后顺序清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类清音〔Resonance〕：Lung实音〔Flat〕:MusclesandBones浊音〔Dull〕:overHeartandLiver鼓音〔Tympanic〕:overStomach正常叩诊音分布-前胸清音〔Resonance〕:Lung实音〔Flat〕:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部特点：

呈中低音调，具有良好的持久性上>下，右上>左上，背>前胸清音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺堵塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音浊音的极端表现中等或中等以上胸腔积液，广而浅的肺实变，巨大肿物实音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径?3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音胸部叩诊音的类型和特点肺上界肺尖，圆锥形。占锁骨内侧1/3,上达锁骨上3cm右窄于左变窄见于肺结核的肺尖浸润，纤维化，萎缩变宽见于肺气肿清音区〔Kronig峡〕肺下界右肺下界锁骨中线--第6肋〔左〕腋中线---第8肋肩胛线---第10肋下移：肺气肿，腹腔内脏下垂上移：阻塞性肺不张，负压增高至膈肌上抬〔腹水，气腹，肿瘤等〕肺下界活动度测量记号之间的距离正常值：6-8cm肺下界活动度双侧或单侧肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺不张和肺纤维化肺组织炎症及水肿大量积气积液，胸膜粘连增厚，不能叩得，膈N麻痹，肺下界移动度消失肺下界活动度异常听诊呼吸音啰音语音共振〔听觉语音〕胸膜摩擦音听诊内容Right听诊部位及方法支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音：气管处〔喉，胸〕支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布后部支气管呼吸音：气管处〔6,7,1,2〕支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布呼气音调高，响些，比吸气相长。正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。“哈！〞病理性：肺组织实变：大叶性肺炎实变区肺内大空腔：肺脓肿肺结核肺癌形成空洞压迫性肺不张：中等积液上方，心包积液左肩胛下区，肺肿块支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音〔混合性〕呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部病理：

1.肺组织实变区较小且与正常肺组织参杂并存时2.深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢，肺泡呼吸音传导障碍影响胸廓或肺的扩张通气动力缺乏：呼吸肌通气阻力增加：阻塞，炎症，肿物肺泡呼吸音减弱或消失

机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒肺泡呼吸音增强胸水气胸一侧肺泡呼吸音减弱或消失，健侧或无病变区代偿定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)

啰音机制:气管、支气管或细支气管狭窄或局部阻塞干啰音(哮鸣音)痉挛，炎症，肿瘤持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显部位不固定，易变性干啰音特点

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音调高500HZ低100-200HZ性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的分类双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘

局限性:支气管内膜结核肿瘤

临床意义机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音中湿啰音粗湿啰音湿啰音的分类大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于支气管肺炎、支气管炎捻发音极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失生理性：老年