骨质疏松规范诊疗演示课件

1骨质疏松症的诊断与治疗2WHO(1994)

骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH(2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来表达。骨质疏松症:定义TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,20013椎体正常骨骨质疏松骨4骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症1

-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症

-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折11.IOF,2005()2.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63

5骨质疏松症对整个骨骼的影响NIH/ORBD(),2000骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱、髋部和腕部其它椎体髋部腕部15%19%19%46%6椎体髋部腕部50 60 70 8040302010年龄(岁)每1000女性年发生数量女性骨质疏松性骨折发生情况WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-727男性骨质疏松性骨折发生情况年龄(岁)椎体髋部腕部506070 80400020000每1000,000男性年发生数量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-728骨质疏松性骨折的外科治疗手段9然而，面对这样的患者。。。1年后对侧肢体骨折1年后假体远端骨折6个月后对侧肢体骨折6个月后相邻椎体骨折10髋部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者

(%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力11椎体骨折的不良后果腰背疼痛身高丧失畸形(驼背,腹部受压)肺功能丧失生活质量下降:丧失自信,身材扭曲,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力等12髋部骨折生存率TrombettiAetal,OsteoporosInt,2002;13:731-737髋部骨折女性髋部骨折男性女性男性普通人群预期生存率246810生存可能性髋部骨折后年限(年)013骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万充血性心力衰竭：

每年费用$80亿哮喘：

每年费用$98亿骨质疏松症和

其它疾病医疗费用比较〔全球〕14骨质疏松导致骨折，

明显增加社会医疗费用支出〔中国〕1.Dataonfile：2004researchdatefromShanghai13hospitals2.Datafrom2004MOH老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用医疗费用随年龄增加而上升15骨质疏松性骨折的发病机制绝经期后的骨量丧失年龄相关的骨量丧失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨质量低下(骨微结构)非骨骼因素(跌倒倾向)低骨量其它危险因素低BMD=峰值骨量or骨丧失MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-17916低骨量的决定因素：

低峰值骨量与骨量丧失年龄(岁)相对骨量(%理想峰值骨量)

80

60

40

20

20

30

40

50

60

70

80100低峰值骨量快速骨丧失正常17骨质疏松性骨折的危险因素

BrownJP&JosseRG,CMAJ,2002;167(10suppl):S1-S34相对危险性（RR）≥2(主要危险因素)年龄>70岁早于45岁绝经性腺机能减退脆性骨折史父母髋部骨折史糖皮质激素摄入营养不良高骨转换状态 神经性厌食BMI<18制动慢性肾功能衰竭移植雌激素缺乏钙摄入<500mg/天原发性甲状旁腺机能亢进类风湿性关节炎Bechterew病抗惊厥药物甲状腺机能亢进糖尿病吸烟过量酒精摄入相对危险性（RR）1-2(次要危险因素)18年龄步态或平衡不稳;肌力低下视力低下;白内障营养不良;过度酒精摄入量某些相关疾病,如：关节炎,糖尿病,体位性低血压,感知障碍,周围神经病变过度用药;某些药物,如：精神类药物,抗高血压药物穿着拖鞋、高跟鞋家居环境,如灯光低暗,散在的小块地毯,散在的电线,湿滑或不平的地面,没有把手或防滑垫的浴缸,地面上过多的台阶,跨越宠物等环境因素,e.g.湿滑或破碎的地面或台阶,冰或者雪跌倒危险因素19骨质疏松症的诊疗思路20临床表现疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位21腰背疼痛的临床意义腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折22脊柱变形的临床意义通常由于椎体压缩性骨折导致经常没有其他伴随病症病情隐匿且进行性开展可以导致：

-身高丧失，腰背疼痛

-呼吸受限

-发病率及死亡率持续增加是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标

231/5伴有放射学椎体骨折的绝经期妇女如果未进行治疗,将在1年内再次发生新的骨折*p<0.05,vs.既往无椎体骨折史的患者(危险性增加12倍)01+2+051015202530*总体05101520253020%患者百分比(%)LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323既往发生骨折的椎体数24骨质疏松症的诊疗思路25诊断要点临床通用指标：脆性骨折史骨密度〔BMD〕实验室检查〔骨形成和骨吸收指标〕其它方法〔定量超声，X线摄片〕26脆性骨折史的临床意义无论骨密度上下，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加27椎体骨折发生部位分布:Rotterdam研究VanDerKliftMetal,JBoneMinerRes,2002;17:1051-105601020304050L5L2T11T8T5椎骨骨折发生数目男性女性28椎体骨折的X光片漏诊情况GehlbachSHetal,OsteoporosInt,2000;11:577-582934名60岁以上妇女,因各种原因前往医院进行胸片检查，事后回顾骨折发生及诊治情况020406080100120140骨折情况放射科医生在报告中提及52%病例摘要中提及23%在报告中提及骨质疏松症17%7%事件数量治疗骨质疏松症29BMD检查的临床意义是目前最正确定量指标反映70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效30髋部骨折事件与股骨颈BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名妇女每年发生事件骨质疏松症骨量低下-2.5<T<-1正常T>-116128407598名75岁以上妇女中的155名髋部骨折患者

2年随访BMD与椎体骨折危险性椎体骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SDBMD降低骨折危险增加ArchInternMed2004;164:1108-12.33需要测量BMD的人群女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；34骨质疏松的诊断标准-T-Score〔T值〕骨质疏松症正常骨量低骨量(骨量减少)世界卫生组织〔WHO〕工作组：基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量个标准差或更多分析结果时更应注重Z值〔Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值〕35骨矿密度的T值与Z值

Z值:-1.0(呈年龄依赖性)T值:-2.5(呈非年龄依赖性)患者A的BMD是0.72g/cm2

0.72

TZ+1SD-1SD年龄(岁)ABMDg/cm25936其它评估〔筛选〕方法实验室检查X光片37实验室检查鉴别诊断的重要参考指标38实验室检查的临床意义骨量丧失的预测指标骨折风险的预测指标是BMD检查的辅助检查手段，但不能直接用于诊断值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等39X线检查的临床意义可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折只有骨量丧失30%以上才能显现出来对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤内分泌病：库欣综合征、甲旁亢、垂体或性腺机能减退、甲亢、糖尿病肿瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤药物：类固醇类药物、甲状腺激素、肝素、抗惊厥药

慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、风湿免疫疾病

先天性：成骨不全、高胱氨酸尿

废用性：长期卧床、肢体瘫痪；

继发性骨质疏松症原发性甲旁亢继发性骨质疏松症中最危险的原因是恶性肿瘤最常见的原因是糖皮质激素的使用为继发性骨质疏松症最常见原因女性占第一位男性占第二位〔仅次于性腺功能减退〕糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)45压缩性骨折的放射学鉴别诊断多发性骨髓瘤肿瘤骨转移骨质疏松性骨折46骨质疏松症的标准治疗47骨质疏松症的诊疗思路48低BMD无骨折第一次骨折第二次骨折干预预防骨质疏松症的最终治疗目标

--预防骨折的初次和再次发生49骨质疏松的防治策略根底措施调整生活方式营养运动、阳光照射防止嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康根本补充剂〔钙、维生素D〕药物治疗50需要治疗的人群CSOBMR指南，200551根底措施—生活方式改变体育运动对峰值骨量〔PBM〕的影响BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.40女孩男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大**********相对于运动量较少者有显著性差异,*P≤0.005,**P≤0.001？52根底措施—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天53钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据说明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。〞“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。〞--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会?原发性骨质疏松症临床诊疗指南?根底措施—重要但缺乏够54骨质疏松症的药物治疗策略 骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨形成骨形成55骨质疏松的治疗药物雌激素〔HRT〕选择性雌激素受体调节剂〔SERM〕降钙素双膦酸盐〔BP〕阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠甲状旁腺素(PTH)锶盐骨吸收抑制剂骨形成促进剂56药物治疗适应症“药物治疗适应症：已有骨质疏松症〔T〕；或已发生脆性骨折；或已有骨量减少〔－T〕并伴有骨质疏松症危险因素者。〞--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会?原发性骨质疏松症临床诊疗指南?571999-2006年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的阿仑膦酸钠1.具有循证医学要求的充分证据2.在治疗骨质疏松都放在一线地位3.有最长期的临床观察(10)年58BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞(源于成骨细胞)有活性的破骨细胞无活性的破骨细胞凋亡的破骨细胞

JClinInvest.1996;97:2692.阿仑膦酸钠抑制骨吸收的机制特异性定位于骨重吸收外表被破骨细胞摄取抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性59抗骨吸收的临床治疗目标增加骨量，提高骨密度预防骨折60妇女BMD每降低1SD骨折的相对危险性MarshallDetal,BMJ,1996;312:1254-1251.5腰椎BMD1.4髋部BMD1.7桡骨远端BMD所有椎体髋部前臂骨折位置61福善美的10年疗效数据

腰椎骨密度(BMD)012345678910111213141501224364860728496108120变化的百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/抚慰剂Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13962福善美的10年疗效数据

髋部转子骨密度(BMD)012345678910111201224364860728496108120变化的评价百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰剂Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13963CummingsSetal.AmJMed.112:281(2002).BMD变化在骨折危险性减低中的作用阿仑膦酸盐 45%利塞膦酸盐 37–41%降钙素 4%雌激素 41%雷诺昔芬 29%64阿仑膦酸钠〔福善美〕降低椎体及髋部骨折风险的效果BlackDMetal,JClinEndocrinolMetab,2000;85:4118-4124*椎体骨折累计事件月012345061218243036*****-59%P<0.030PBOALN0123061218243036****-63%P<0.014月PBOALN髋部骨折累计事件65性激素治疗与骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好(<60岁)66绝经早期开始明确的适应证