ACS的二级预防及康复期治疗

ACS患者的管理与心脏康复HospitalizationsintheU.S.DuetoACSAcuteCoronarySyndromes1.57MillionHospitalAdmissions-ACSUA/NSTEMI†STEMI1.24million

Admissionsperyear0.33million

Admissionsperyear*Primaryandsecondarydiagnoses.†About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.3高血压缺少熬炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异样遗传因素不合理膳食结构限制紧急因素康复治疗内科药物治疗CABGPCIACS患者须要接受综合治疗和管理ACS的治疗策略PCI溶栓药物治疗CABG抗栓治疗（抗凝和抗血小板治疗）药物治疗ADPantagonistNitratesBBsACEIsCCBsStatins再灌注和血运重建治疗UHForLMWHXa-IASAGPIIb/

IIIaDTIARBsAPTACS器械相关因素

表面药物涂层支架重叠

病变相关因素

血管、病变长度血栓斑块特点分叉钙化

CTO介入手术相关内膜撕裂支架膨胀不全支架贴壁不良支架数量和长度血小板和抗凝

血小板聚集抑制率对抗血小板治疗的不当反应停用抗血小板药物病人因素

药物反应性和相互作用基因多态性

LVEFACS

肾衰

DM支架血栓DES血栓的相关因素WindeckerandMeier.Circulation2007;116:1952支架内血栓形成支架内血栓形成是冠脉介入治疗严峻的并发症，临床后果严峻支架内血栓形成的分型：迟发晚期血栓1年以上晚期血栓形成亚急性血栓形成24小时-30天术后24小时内急性血栓形成31天-1年7指南建议抗血小板药物阿司匹林全部无禁忌证的患者应长期运用阿司匹林75-162mg/d，如不能耐受可运用氯吡格雷（I，A）P2Y12受体抑制剂未行介入治疗：氯吡格雷75mg/日,至少1个月，假如条件许可，可应用至1年；（I，A）置入金属裸支架者，氯吡格雷75mg/日,至少1个月，最好1年（存在出血高风险者至少2周）置入药物支架者，氯吡格雷75mg/日，至少1年（I，A）植入药物支架的患者联合抗血小板治疗至少1年8长期运用剂量：75-150mg/d服药时间：早晚均可，肠溶剂应空腹服用合并胃肠道副作用的可合用胃粘膜疼惜剂或质子泵抑制剂非甾体类抗炎药不能替代阿司匹林急性冠脉综合征应联合运用抗血小板药物阿司匹林用于冠心病的治疗保守治疗患者的氯比格雷治疗建议ForUA/NSTEMIpatientsinwhomaninitialconservativestrategyisselectedclopidogrelshouldbeaddedtoaspirinandanticoagulanttherapyassoonaspossibleafteradmissionandadministeredforatleast1monthandideallyupto1year.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Someuncertaintyexistsaboutoptimumdosingofclopidogrel.Randomizedtrialsestablishingitsefficacyandprovidingdataonbleedingrisksusedaloadingdoseof300mgorallyfollowedbyadailyoralmaintenancedoseof75mg.Higheroralloadingdosessuchas600or900mgofclopidogrelmorerapidlyinhibitplateletaggregationandachieveahigherabsolutelevelofinhibitionofplateletaggregation,buttheadditiveclinicalefficacyandthesafetyofhigheroralloadingdoseshavenotbeenrigorouslyestablished.Modified2011强调尽早运用氯吡格雷，也建议长期运用氯吡格雷行PCI治疗患者的抗血小板建议Clopidogrel300to600mgshouldbegivenasearlyaspossiblebeforeoratthetimeofPCI（IA)OrPrasugrel60mgshouldbegivenpromptlyandnolaterthan1hourafterPCIoncecoronaryanatomyisdefinedandadecisionismadetoproceedwith

PCI(IB).Clopidogrel75mgdailyorprasugrel10mgdailyshouldbegivenforatleast12months(IB).IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBContinuationofclopidogrelorprasugrelbeyond15monthsmaybeconsideredinpatientsfollowingDESplacement.Dipyridamoleisnotrecommendedasanantiplateletagentinpost-UA/NSTEMIpatientsbecauseithasnotbeenshowntobeeffective.‡Continueaspirinindefinitelyandwarfarinlongertermasindicatedforspecificconditionssuchasatrialfibrillation;LVthrombus;orcerebral,venous,orpulmonaryemboli.§AnINRof2.0to2.5ispreferablewhilegivenwithaspirinandclopidogrel,especiallyinolderpatientsandthosewithotherriskfactorsforbleeding.ForUA/NSTEMIpatientswhohavemechanicalheartvalves,theINRshouldbeatleast2.5(basedontypeofprosthesis).IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICModified2011New2011NoBenefitACS患者的抗血小板治疗强化的抗血小板治疗

可能进一步增加出血风险Single

AntiplateletRxDual

AntiplateletRxHigher

IPAASAASA+ClopidogrelASA+

Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%Reduction

in

Ischemic

EventsIncrease

in

Major

BleedsRoxanaMehranTCT2010PCI术后出血发生率NationalCardiovascularDataRegistry150万例PCI病例

PCI术后出血发生率2.4%(总出血病例数7,328)Mehtaetal.CircCardiovascIntervent2009;2:222-229出血严峻程度与定义相关

RaoSV,et.al.JACC2006N=15,858ACSptsfromPURSUIT&PARAGONBRoyP,et.al.AJC2008严峻出血：颅内出血、威逼生命、须要输血内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、血尿、咯血皮肤出血：瘀斑、出血点等不同程度出血发生率N=2360DES术后前瞻性探讨出血程度的定义繁多TIMIBleedingDefinitionGUSTOCUREACUITY–HORIZONSCURRENT-OASIS7STEEPLEPLATO……BARC--StandardizedBleedingDefinitionsforCVSClinicalTrials

严峻出血任何颅内出血（不包括10mm内的微小出血-MRI）明显的出血，导致Hb下降5g/dL以上，红细胞压积降低>15%致命性出血（出血干脆导致的死亡-7天内）

TIMI出血程度定义ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.有临床意义的非严峻出血（Minor）临床明显出血(包括影像学证据),造成血红蛋白下降3-5g/dL，但红细胞压积下降10-15%须要医疗干预内科或外科治疗或止血短暂或永久性停药须要调整药物剂量须要延长住院时间须要就诊或提前复诊须要进行试验室或影像学检查Minimal任何明显的出血，但未达到上述标准TIMI出血程度定义ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.GUSTO出血分类严峻或致命性颅内出血血流淌力学不稳定，须要干预中度须要输血，但无血流淌力学异样轻度出血，但未达到上述程度GUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed1993;329:1615-22CURE出血定义严峻出血（Majorbleeding）危及生命（致命性、颅内，须要外科干预，低血压须要静脉血管活性药物治疗）血红蛋白降低5g/dL或须要输血其他严峻出血输血2–3U,眼内出血轻度出血（Minor）须要停用相关药物CURRENT-OASIS7严峻须要输血4U（PRBCsorequivalentwholeblood）血红蛋白下降5g/dL低血压，须要升压药处理须要外科干预致命性其他严峻出血须要输血（2to3U）严峻致残，眼内出血导致视力明显受影响轻度其他须要调整药物治疗的出血其他未达到上述程度的出血PLATO严峻的危及生命的出血（Majorlife-threatening）致死性颅内出血心包积血，伴有心脏压塞低血容量休克，或须要升压治疗或外科干预的低血压临床可见的出血，导致血红蛋白降低5g/dL须要输血4U（wholebloodorPRBCs）其他严峻出血（Othermajor）严峻致残（如,眼内出血导致永久性失明）血红蛋白降低3-5g/dL须要输血2-3U（wholebloodorPRBCs）较少的出血（Minor）须要医疗干预-止血或治疗例如,须要到医院处理的鼻衄略微出血（Minimal)其他不须要干预或治疗的出血例如,皮肤瘀伤、牙龈出血、穿刺部位的渗血PLATO

出血事件积分

出血事件积分

住院Y/N

黑便3

血红蛋白___g/dL

阴道出血3

红细胞压积___%

血尿3

易瘀伤1

呕血或咯血3

小外伤出血1

眼睛出血3

出血点1

口腔内出血3

皮下血肿1

任何其他内出血3

刮胡子出血1

颅内出血6

刷牙出血1

需要输血6

其他表面的出血1

危及生命6

血肿3

致死性6

鼻衄3出血积分问卷V.Serebruanyetal.EHJ(2010)31,227–2356分：严峻出血3分：中度1分：轻度Type0无出血Type1出血，但不足以或未引起患者寻求治疗Type2任何临床明显的出血，包括需要诊断、住院或进行医疗干预Type3有明显的出血，Hb下降3-<5g/dL或需要输血有明显的出血，Hb下降>5g/dL、心脏压塞、出血需要外科手术干预、出血需要使用静脉血管活性药物有尸检、影像或腰穿确定的颅内出血，影响视觉的眼内出血Type448小时内CABG相关的出血Type5可能致死的出血确定的致死性出血（可见的出血、尸检或影像证实）BARC出血定义

BleedingAcademicResearchConsortium.Circulation2011,123:2736-2747StandardizedBleedingDefinitionsforCardiovascularClinicalTrialslogrankp-valueforallfourcategories<0.0001dbleeding=0.02log-rankp-valueformildvs.moderatebleeding<0.0001log-rankp-valueformoderatevs.severe<0.001出血程度与30天死亡率相关RaoSV,etal.AmJCardiol.2005KaplanMeierCurvesfor30-DayDeath,StratifiedbyBleedSeverityN=26,452ptsfromPURSUIT,GUSTOIIb,PARAGONA&B生存率%出血严峻程度与预后相关N=26,452PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST出血严峻程度与死亡风险出血程度30天死亡30天死亡-心梗

6月死亡Mild*Moderate*Severe**p<0.0001RaoSV,et.al.AJC2005PCI术后出血怎么办BaseduponhistoricaldatawithBMSSchatzetal,Circulation1991FischmanetalNEJM1994Leonetal,NEJM1998停用双联抗血小板治疗会带来灾难性的后果停氯吡格雷是支架血栓的独立预料因素

DutchRegistry(n=21,009withDESorBMS)vanWerkumJW,etal.JAmCollCardiol.2009;53:1399-1409.确定的支架血栓437例(2.1%)HR[95%CI]Clopidogrelstop<30daysUndersizingClopidogrelstop180-365daysClopidogrelstop30-180daysMalignancyCAD>50%proximalofculpritTIMIflowpost-PCI<336.53 [7.96-167.77] P<0.0001 HR95%CIPValue13.39 [5.27-34.04] P<0.0001 5.87 [1.74-19.80] P=0.004 4.63 [1.40-15.35] P=0.01 4.50 [2.14-9.49] P<0.0001 4.40 [2.71-7.16] P<0.0001 3.77 [2.09-6.80] P<0.0001 0481216202428323640DES后停用抗血小板治疗与SATKimuraforJCypherRegistry,Circulation2009支架血栓发生率%停用DAPT停阿司匹林停氯吡格雷未停用抗血小板药<30天31-180天181-365天366-548天549-730天双联抗血小板？单抗？停用抗血小板药物?非严峻出血的处理大部分出血可以在双联抗血小板治疗的状况下成功处理,全部的出血都可以停止!尤其是略微出血出血的处理大多是阅历性的，缺乏循证医学证据出血的处理须要依据病情变更随时进行调整假如必需停药，须要权衡出血和血栓风险PCI术后时间可能停药的时间，必要时停用一种抗血小板药是否为ACS患者的PCI术后2周内尽量不要停用抗血小板治疗Toavoidthrombosis,don’tstopDAPT！非严峻出血的处理预防为主皮肤出血：避开外伤鼻衄或牙龈出血，须要处理的牙病？痔疮出血：通便药消化道出血：选择性运用PPI进行预防指南建议：DAPT+PPIAHA指南：有GI病史患者，阿司匹林和氯吡格雷单独或联合运用时，应赐予使GI复发风险最小化的药物，如PPI(I/B)ESC指南：服用DAPT时，有胃肠道出血或PUs病史患者建议运用PPI，最好不选奥美拉唑；对存在多个其他紧急因素，赐予PPI是适当的，如幽门螺杆菌感染、年龄65岁、合用抗凝剂或类固醇(I/A)AndersonJL,etal.Circulation,2011,123:e426-579HammCW,etal.EurHeartJ,2011,Sep21对症，主动干预局部用药或处理消化道出血PPI，胃粘膜疼惜剂胃镜下处理出血禁食（或流食）应严格驾驭输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血必要时停P2Y12抑制剂-氯吡格雷（尽量不要停DAPT）须要停用DAPT，时间尽可能短（最长时间5-7天）非严峻出血的处理Circulation.2009:119:1873ACS出血风险Crusade评分WWW.CRUSADEBLEEDINGSCORE.ORG观察指标范围分值观察指标范围分值基线血细胞压积

(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011肌酐清除率(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135性别男性女性08心力衰竭体征否是07糖尿病否是06血管疾病病史否是06CRUSADE出血风险评估表注:血管疾病病史指PAD或卒中病史

Circulation.2009;119:1873-1882ESC欧洲高血压指南2009ESC指南再评价2010版中国高血压防治指南2012KDIGO：CKD血压管理指南20092011200720122012加拿大指南今年还即将公布

JNC8ESH高血压指南优化血压管理，指南推陈出新20102011NICE高血压指南20132013ADA糖尿病指南高血压靶器官损害左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·ms超声心动图：LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择运用）踝/臂血压指数<0.9（*选择运用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度上升(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白肌酐:30mg/g(3.5mg/mmol)2010中国高血压防治指南39指南建议紧急因素限制—血压目标：一般高血压患者：血压降至140/90mmHg以下老年（≥65岁）患者：收缩压降至150mmHg以下合并糖尿病和肾脏疾病患者＜130/80mmHg冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压措施：非药物治疗、生活方式变更(限制体重;增加运动;限制饮酒;限盐;建议摄入水果、蔬菜、低脂食物）-I,B药物治疗ADA指南：糖尿病高血压患者目标值收缩压：＜130mmHg舒张压：＜80mmHg2011/2012年ADA糖尿病指南2013年ADA糖尿病指南收缩压<130mmHg适于大多数糖尿病患者依据患者特点和治疗反应，可适当上升或降低收缩压指标。糖尿病患者舒张压应<80mmHg收缩压：＜140mmHg对于年轻患者等特定人群，更低的收缩压，如＜130mmHg可能是合适的舒张压：＜80mmHg2010年ADA糖尿病指南血压下降幅度比药物选择更重要2013版《CKD患者血压管理指南》强调42-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16危险降低(%)卒中心衰心血管死亡心血管事件收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg降压治疗的好处43高血压药物治疗的一般原则长期、有效限制血压，平稳降压预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害从低剂量起先，渐渐增加剂量两种药物的低剂量联合运用，好于大剂量单一用药不行突然停药或撤药药物服用应简便，有利于患者坚持治疗ACS患者的他汀治疗LDL-C照旧是他汀管理的首要目标启动他汀治疗越来越主动他汀治疗的LDL-C目标值越来越低，强化他汀治疗受到举荐2011最新探讨：LDL-C<70mg/dl

可使AMI-PCI术后患者显著获益主要不良心脏事务累积发生率P=0.02414.5%20.4%PCI术后时间（月）MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C<70mg/dl的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀运用状况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀运用状况对1年后主要不良心脏事务（MACE）的影响。

高危CHD患者启动他汀无需考虑LDL-C水平EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011ESC/EAS血脂管理指南MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗全部LDL-C水平超过70mg/dl的CHD患者立刻启动他汀治疗LDL-C水平<70mg/dl的CHD患者在生活方式干预基础上可考虑他汀治疗举荐ACS患者入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗2011ACCF/AHAUA/NSTE-MI管理指南UA/NSTE-MI或血管重建术后患者，无论基线LDL-C水平和是否饮食限制，只要无禁忌证，均应赐予他汀治疗2011最新荟萃分析

强化他汀治疗更多降低心血管事务入选10项强化vs.标准他汀治疗的RCT研究，共41,778例患者，平均随访时间2.5年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估10%P<0.0001CHD死亡+非致死性MI非致死性MI↓18%,P≤0.0001；非致死性卒中↓14%,P=0.006EuropeanHeartJournal(2011)32,1409–1415荟萃分析：

高剂量他汀更多降低心血管事务入选47项他汀随机比照探讨（其中11项为他汀干脆对比），依据LDL-C降幅确定他汀剂量强度：低剂量：LDL-C降低≤30%；中等剂量：LDL-C降低30-40%；高剂量：LDL-C降低≥40%。评估终点：非致死性MI、卒中、冠脉血管重建、冠脉死亡、心血管死亡及全因死亡R.A.Ribeiroetal.IntJCardiol(2011),doi:10.1016/j.ijcard.2011.10.128

高剂量vs.低剂量他汀：非致死性MI:↓28%(95%CI：18%-36%)血管重建:↓19%(95%CI：5%-31%)卒中:↓17%(95%CI：1%-32%)2011ESC/EAS血脂指南：

冠心病患者LDL-C目标水平更低极高危患者LDL-C目标水平1.8mmol/L(70mg/dL)，

和/或LDL-C降低幅度≥50%EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ACS患者早期赐予他汀治疗更多获益入选1159例ACS患者，评估≤48h

vs.>48h启动他汀的疗效MACE定义为心源性死亡、非致死性MI、再次PCI、CABGIntHeartJ.2011;52:1-6P=0.0071.1%3.8%再次PCI发生率%48h内启动他汀显著降低ACS后30天再次PCI51限制糖尿病严格限制血糖：目标：HbA1c<7%,超重和肥胖者首选二甲双胍UKPDS探讨显示，降糖药治疗可使糖尿病相关终点事务削减12%，微血管病变事务削减25%；超重的糖尿病患者二甲双胍强化降糖治疗使终点事务削减32%，总死亡率下降36%（10.7年）严格限制血压目标：<130/80mmHg，首选ACEI/ARB，常须要联合治疗主动调脂治疗目标：LDL-C<100mg/dL，尽可能降至70-80mg/dL52生活方式调整治疗性生活方式变更（TLC）是ACS患者二级预防的重要内容，有助于帮助限制冠心病各项紧急因素，削减心脏病发作次数，延长生存，改善生活质量,包括:戒烟限制体重适度体力活动等53紧急因素限制—戒烟指南建议目标：完全戒烟，避开被动吸烟措施：随诊时询问患者戒烟状况，激励戒烟帮助制定戒烟支配可以接受药物或通过特地的戒烟程序督促患者避开在家或工作场所被动吸烟54提倡的戒烟方法供应强有力的戒烟信息确定患者是否真想戒烟确定最好的戒烟方案制定支配以解决戒烟后带来相关的症状制定戒烟时辰表帮助和激励患者拒绝诱惑供应所须要的其它帮助电话和干脆随访Houston-MillerandTaylor55戒烟药物尼古丁替代治疗和缓释型的丁胺苯丙酮尼古丁替代治疗（口香糖）能够供应戒烟率，还可以减轻复原期患者尼古丁戒断症状。然而，急性ACS住院期间不建议常规应用这些药物，因为尼古丁中的活性成分有内在拟交感活性。丁胺苯丙酮是一种较弱的抑制神经元摄取神经递质的抑制剂，药物耐受性良好，可以削减戒烟者中常见的体重增加。大规模临床试验证明，缓释丁胺苯丙酮与行为询问结合起来，一年戒烟率分别为24%和33%。56指南建议紧急因素限制—限制体重目标：BMI18.5-24.9kg/㎡腰围：男性<102cm女性<88cm措施：每次就诊时对腰围和BMI进行评估激励患者通过运动、限制热量摄入、正规的行为规范，保持和降低体重在6个月内要减轻体重10%，减肥速度应限制在每周0.5-1Kg57指南建议适度运动目标：每天30min，每周至少3-4次（5-7次）措施：依据既往运动强度/运动试验评价激励30-60min/d中强度有氧运动（I,B）建议对运动风险进行评估，及/或运动试验，制定运动处方（I,B）,ACS、血运重建后的高危患者应在医生指导下进行有支配的运动每周2天耐力训练（IIa,C）激励患者加入心脏康复支配58ACC/ESC急性心梗指南中强调运动康复58心血管疾病的康复治疗什么是心脏康复？在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等综合指导，使病人获得最佳的体力、精神及社会状况，促使病人回来社会，并能自主快乐的生活心脏康复是综合治理，重点是运动康复60心脏康复指南与实践相去甚远基本状况N=72,8172000.1-2007.9156家医院诊断：心肌梗死、介入术后或CABG术后结果：出院建议患者心脏康复的为56%（40974）心肌梗死53%介入术后58%CABG74%老年、NSTEMI、有伴随疾病者接受康复治疗少(JAmCollCardiol2009;54:515–21)61运动康复的作用降低死亡率和心血管事务降低再住院率和住院时间改善血压、血脂、血糖,改善内皮功能，延缓动脉硬化提高机体的最大摄氧量，改善运动耐量减轻心绞痛和呼吸困难改善患者的精神和心理状态提高生活质量增加社会适应实力，回来社会和工作62运动康复的心脏疼惜机制改善内皮功能和动脉粥样硬化斑块的进展削减全身炎症反应心血管系统的自主调整功能的好处限制紧急因素增加HDL胆固醇脂的水平，降低甘油三酯的水平降低血压减轻体重削减胰岛素抗拒和改善葡萄糖代谢潜在的抗栓和抗血小板作用内源性机制缺血预适应减轻长时间缺血时的心肌损伤预防再灌注性心律失常6363冠心病患者规律的运动训练可降低15-30%的全因死亡和心脏性死亡心脏运动康复降低死亡率Thomasetal.AACVPR/ACC/AHAPerformanceMeasures.JACC2007,50:140064运动康复改善患者的左室重构荟萃分析,1029探讨reportedEF(12trials,n=647)EndSystolicVolumes(9trials,n=475)EndDiastolicVolumes(10trials,n=512)65心脏康复越早越好，越长约好运动康复有助于改善心肌梗死患者的左室重构心肌梗死后早期(约1周)起先，长期的运动康复可更好的改善重构66长期运动康复改善心肌梗死患者远期预后Attendingall36sessionsreimbursedbyMedicarewasassociatedwithlowerrisksofdeathandMIat4yearscomparedwithattendingfewersessions(Circulation.2010;121:63-70.)67运动康复改善心肌梗死患者血压和运动实力IntJPrevMed.2010Spring;1(2):124–130.

2月的运动康复训练训练组n=35比照组n=37年龄：40-6768运动康复改善患者心肺和自主神经功能前壁心肌梗死CPET及超声心动图心梗后2-4周(20+3天)，6个月随访结果心肺功能改善运动耐力改善心室重构改善(JCardiacFail2011;17:108e114)Trainingn=37,controln=38Age40-6769低危心肌梗死患者也可从运动中获益N=637非低危组 (n=418)低危组 (n=219)年龄<65岁, 成功再灌注治疗, KillipclassI, 峰值CK<6,000U/LLVEF≥40%70低危心肌梗死患者也可从运动中获益运动实力改善，紧急因素限制71有氧运动有氧运动：耐力运动，使循环和呼吸系统得到充分有效的刺激，提高心、肺功能。让全身各组织、器官得到良好的氧气和养分供应，维持最佳的功能状况长时间：大于15min，最好是30－60min运动方式：慢跑、游泳、骑自行车、步行、原地跑、健身操等无氧运动:静力训练、举重或健身器械、短跑等运动等能够增加人的肌肉及爆发力，但不能有效的刺激心、肺功能，健身效果不如有氧运动建议在有氧练习后2-4周进行轻中度的力气练习72冠心病运动康复适应证病情或生命体征相对稳定年龄无特殊限定静息心率≤100次／min无明显心绞痛无心力衰竭，无严峻心律失常，无心原性休克无其他严峻合并症有运动实力和意愿7273运动康复前的风险评估医学评价:诊断、病因、目前的治疗、是否接受介入治疗、冠状动脉状况、既往病史等高危患者建议行CPET和超声心动图检查：心脏功能、心律失常、心肌缺血等心理评价运动实力和习惯74心脏运动监督级别的风险分层ACS患者为低危（B级）或中到高危（C级）低危患者（B级）可平安进行运动训练，不须要干脆的医疗监督，可进行家庭训练中到高危患者（C级）应当在必