恶性心律失常的识别及处理

关于恶性心律失常的识别及处理定义及分类定义：指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。分类：主要包括两大类：快速型心律失常严重的缓慢型心律失常

第2页,共32页，2024年2月25日，星期天快速型心律失常持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动第3页,共32页，2024年2月25日，星期天严重的缓慢型心律失常严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞第4页,共32页，2024年2月25日，星期天室扑、室颤1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250bpm3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm第5页,共32页，2024年2月25日，星期天室扑、室颤1.QRS及ST-T无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250bpm3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm第6页,共32页，2024年2月25日，星期天A-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群宽大畸形第7页,共32页，2024年2月25日，星期天室性心动过速多形性室速尖端扭转型室速紊乱性室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率过快（＞230次/分）的持续性单形性室速第8页,共32页，2024年2月25日，星期天单形性室速第9页,共32页，2024年2月25日，星期天多形性室速心电图上QRS波群形态多变第10页,共32页，2024年2月25日，星期天尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；2.发作时QRS频率160～

280bpm；3.基础心率时大多有QT间期延长倾向第11页,共32页，2024年2月25日，星期天第12页,共32页，2024年2月25日，星期天第13页,共32页，2024年2月25日，星期天Brugada方案流程图1胸导无RS形VTR-S>100msVT房室脱节

VT符合图形特征

VTSVT伴差传流程图2V4--V6负向波为主

VTV2-V6有qR形

VT房室脱节

VTART注：实线为“是”虚线为“否”室性心动过速

---宽QRS波的鉴别诊断第14页,共32页，2024年2月25日，星期天室性心动过速

---宽QRS波的鉴别诊断房室分离VTavR导联初始R波

VTQRS不呈束支或分支传导阻滞

VTVi/Vt＜1VTSVT注：实线为“是”虚线为“否”2007Vereckei方案第15页,共32页，2024年2月25日，星期天严重的过缓性心律失常过缓的交界性逸搏心律并不齐第16页,共32页，2024年2月25日，星期天三度房室传导阻滞，室性逸搏心律严重的过缓性心律失常第17页,共32页，2024年2月25日，星期天伴有异常心电信息的室性心动过速异常J波（如缺血性J波，Brugada综合征等）异常T波（如T波电交替、持续性幼年性T波、巨大倒置性T波等）等位性Q波长、短QT间期急性缺血性ST-T变化第18页,共32页，2024年2月25日，星期天Brugada波心电图三联征V1-V3导联ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滞第19页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗考虑的问题：

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第20页,共32页，2024年2月25日，星期天恶性心律失常的急诊治疗目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因方法：心肺复苏电复律药物治疗临时起搏器第21页,共32页，2024年2月25日，星期天恶性快速型心律失常的处理室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量）时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物首选胺碘酮第22页,共32页，2024年2月25日，星期天单形性室速血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J）

血流动力学稳定：药物治疗

1.胺碘酮：推荐使用

2.普鲁卡因胺

3.索他洛尔

4.利多卡因第23页,共32页，2024年2月25日，星期天首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。维持剂量：1.0-1.5mg/min6小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。起效时同时开始口服制剂。胺碘酮：第24页,共32页，2024年2月25日，星期天普鲁卡因胺：10-15mg/Kg索他洛尔：

1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度静注，24小时总量小于320mg利多卡因：可推荐使用第25页,共32页，2024年2月25日，星期天注意事项推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于320mg），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等新的心肺复苏指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应症药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制第26页,共32页，2024年2月25日，星期天多形性室速血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学稳定：有无QT间期延长有QT间期延长：

1.补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。

2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速

3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。无QT间期延长：纠正病因和诱因

第27页,共32页，2024年2月25日，星期天预激并房颤者心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。当平均预激性RR间期≤250ms或最短预激性RR间期≤180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。治疗：抑制旁道传到，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤第28页,共32页，2024年2月25日，星期天预激并房颤者药物普鲁帕酮普鲁卡因酰胺胺碘酮高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律第29页,共32页，2024年2月25日，星期天恶性缓慢型心律失常急诊处理药物治疗阿托品0.5~1mg+5%GS10ml静脉推柱

（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。异丙肾上腺素0.5~5μg静脉泵（或滴）入

（注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。安置临时（或永久）人工心脏起搏器治疗原发疾病和诱因第30页,共3