老年冠心病患者调脂治疗

老年冠心病患者调脂治疗阜外心血管病医院陆宗良2008-10-24

目录

1.老年人群血脂异常特点

2.血脂异常与老年冠心病防治

3.老年人群调脂治疗的安全性1.老年人群血脂异常特点人口老龄化－冠心病发病率21世纪初30年内，人口老龄化将成为全球面临的严重问题。老龄化趋势将使慢性病增加(冠心病增加)。/prod/2001/p95-01-1.pdf人口老龄化21世纪中国已进入人口老龄化社会2006年底发布的《中国老龄事业的发展》白皮书指出：中国老年人口正以年均约3%的速度增长2005年底60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口的比例达11%；2020年老年人口将达到2.48亿，老龄化将达到17%；2050年老年人口总量将超过4亿，老龄化达到30%以上。中国老龄事业的发展.中华人民共和国国务院新闻办公室

2006年12月·北京我国冠心病患病率年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030年（万人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病（‰）

335282124增加倍数摘自1998WHO全球健康报告血脂水平具有随年龄增长而增高的趋势实用预防医学

2006Vol.13No.5P.1150-1154

18岁及以上1684例居民平均血脂水平及血脂异常分布特征研究：

18～44岁 45～59岁 ≥60岁

TCmmol/L 3.78 4.15 4.34 TGmmol/L 0.88 0.94 1.12 HDL-Cmmol/L 1.42 1.48 1.38老年人群血脂异常的患病率明显增加参考文献：1、实用预防医学

2006Vol.13No.5P.1150-1154 2、中国居民营养与健康现状

ChinJEpidemiol,July2005,Vol.26,No.7我国成人血脂异常患病率为18.6%18～44岁、45～59岁和≥60岁人群的患病率分别为10.8%、15.1%和28.3%;

总计:4个老人中至少一个有血脂异常;

4075万老年人患有血脂异常中国老年人群血脂普查情况大部分老年高脂血症患者TC以轻中度水平增高为主，大部分使用标准剂量他汀类药物就可有效达标。老年男性老年女性Circulation.2004;110:405-41175.2%24.8%38.2%61.9%老年人血脂异常防治现状对5000名在社区居住的≥65岁老年人进行的随访研究资料显示：1989～1990年中仅有4.5%有降脂治疗适应症的男性和5.9%的女性使用了降脂药物，到1995～1996年也仅分别上升到8.1%和10.0%。对老年人的高脂血症存在明显的治疗不足现象。原因：社区老年人群较少定期进行血脂检查； 对老年血脂异常未给予足够的关注；药物的安全性顾虑；药物治疗的费用等综合因素。解放军保健医学杂志2004年第6卷第3期

2.血脂异常与老年冠心病防治老年血脂异常与冠心病的关系老年人心血管系统生理性老化常与病理性老化并存，增加并发症的风险。增龄本身就是冠心病的独立危险因素，随着老龄人群的增加，冠心病对人类的威胁将持续增加。老年人血脂异常引起冠心病的危险度高于一般成人。血脂异常是老年人冠心病进展和再发冠脉事件的独立的预测因子。4S研究：老年冠心病亚组年龄：≥65岁共1021例入选人数：治疗组518例；安慰剂组503例终点事件：总死亡：辛伐他汀组67（12.9％），安慰剂组96

（19.1％),危险降低32％,p=0.009

冠脉血管事件：辛伐他汀组176例（34.0％），安慰剂组238例(47.3％），危险降低

28％,p<0.001Circulation.1997;96:4211-4218

4S：有效提高老年患者生存率－27％－32％CARE:老年冠心病亚组冠心病事件:65岁以下人群主要CHD事件发生率下降19%，而≥65岁人群下降32%。CHD死亡:65岁以下人群CHD死亡率下降11%，而≥65岁人群下降45%。Circulation2002;April9,105(14):1735-1743CARE：有效降低老年患者冠心病事件PROSPER:老年普伐他汀前瞻性研究设计：随机、双盲、安慰剂对照研究入选病例：5804例病人（2804男性、3000女性）年龄：70-82岁血脂水平：TC155–348mg/dL(4–9mmol/L)TG<530mg/dL(<6mmol/L)

观察时间：3.2年治疗药物:安慰剂或普伐他汀40mg/dShepherdetal.Lancet2002;360:1623–30.PROSPER:结果显示

主要冠心病事件结果/死亡和肿瘤死亡安慰剂组(n=2913)No.(%)治疗组(n=2891)No.(%)差值%P值主要终点冠心病死亡或非致死性心梗或脑卒中473(16.2)408(14.1)

0.014次要终点冠心病死亡或非致死性心梗脑卒中356(12.2)131(4.5)292(10.1)135(4.7)

0.006+4.40.81CHD死亡122(4.2)94(3.3)

0.043总死亡306（10.5)298(10.3)

0.74肿瘤死亡91(3.1)115(4.0)+29.00.082东方人群

(CCSPS)西方人群

(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)

差别血脂水平CHD发病率死亡率膳食遗传基因生活方式东西方人群存在差异，应重视东方人群的循证医学证据课题牵头单位：阜外心血管病医院课题协作单位：全国19省市自治区66家医疗中心入选病例：正式入选4870例；18～75岁中国心梗后存活者老年亚组病例：共计1445例，安慰剂组710人,治疗组735人试验用药：血脂康1.2g/d，或安慰剂随访时间：平均随访4年,最长随访达7年多China

Coronary

Secondary

Prevention

StudyCCSPS：中国冠心病二级预防研究中国冠心病二级预防研究.中华心血管病杂志2005年2月,33(2):109-115血脂康对老年人冠心病二级预防的作用.中华老年医学杂志2005年11月,24(11):805-808中国老年冠心病人群唯一循证医学研究（国家九五攻关课题）降低百分比(%)CCSPS:调脂治疗降低老年冠心病患者事件P=0.0004P<0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008

3.老年人群调脂治疗的安全性老年人自身特点决定，

应将“安全”放首位老年人有不同程度肝肾等多器官功能减退；老年人常患有多种疾病，需服用多种药物，易因药物相互作用,发生不良反应；老年人本身对药物的较敏感，易发生药物不良反应；一旦发生严重的不良反应，可能迅速恶化，影响多器官功能，甚至危及生命。老年人降脂“风险与效益”大量流行病学研究及上述循证医学证据显示，积极调脂治疗对老年人心血管疾病有益。80岁以上老年患者调脂治疗的循证医学的证据极少。胆固醇水平与老年患者死亡率、肿瘤关系还存在争议。他汀类药物在获益的同时，随药物剂量的增加,潜在的副作用亦增加。老年高危患者使用他汀类药物大剂量强化降脂，更应注意安全性。J-LIT研究(PrimaryPreventionCohortStudyoftheJapanLipidInterventionTrial)

对47294名（男30-70岁，女<70岁）日本人服用辛伐他汀(5-10mg/d)6年的随访结果表明,TC和LDL-C与死亡率呈J型关系,当TC<180mg/dl或≥260mg/dl,LDL-C<80mg/dl或≥200mg/dl时,患者死亡的相对风险增加。CircJ.2002;66(12):1087-95.

日本人血脂干预一级预防研究提示：过低的胆固醇水平可能引起死亡率的增加他汀类药物降脂疗效“5-7定律”

剂量增加1倍,调脂疗效在原有基础上仅增加约5-7%

他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5%vs1.7%)

TNT研究主要结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09总死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92强化降脂的不良反应发生率增高总的不良反应事件肌痛ALT/AST阿托伐他汀10mg/天289(5.8%)234(4.7%)9(0.2%)阿托伐他汀80mg/天406(8.1%)241(4.8%)60(1.2%)P值<0.001=0.72<0.001BertramPitt.NEnglJMed.2005;352.PublishedonlinebeforeprintMarch8.---阿托伐他汀10mg和80mg治疗组分别出现3例和2例横纹肌溶解AtoZ:早期强化治疗的不良反应发生率增高ESC2004,ACC2004不良反应安慰剂/辛伐他汀20mg(%)辛伐他汀40mg/辛伐他汀80mg(%)ASTorALT>3xULN0.40.9因肌肉相关不良反应而停止试验药物1.51.8肌病(肌酸激酶>10xULN)0.040.4(n=9)肌溶解

(CK>10000units/L)--9例肌病中有3例肌溶解P值.050NS0.02“80mg/d的辛伐他汀剂量应该谨慎地使用，因为有其他有效的药物可用”

-StevenENissen博士，克里夫兰临床基金会JAMA.2004;292:1365-1367IDEAL：强化与常规剂量他汀不良反应PedersenTR,etal.JAMA.2005ALT>3x正常值上限p<0.001p<0.0012.2%0.97%1.1%0.11%0%1%2%肝酶升高肌痛阿托伐他汀

40/80mg辛伐他汀

20/40mg肝酶升高和肌痛情况(%)*摘自：老年心血管病患者应慎重降脂医学论坛报对比年轻患者，服用相同剂量的他汀类药物，老年人比年轻患者血脂水平要多降低3%-5%；老年患者老化、多脏器功能减退、心血管危险因素并存，尤其对80岁以上的瘦弱老年患者，更应细加评估。老年人对他汀类剂量反应0255075100248药物种数相互作用的可能性

(%)18%50%90%Williamsetal.

Ir

JMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.高龄和多种药物同时治疗：

潜在的药物相互作用药物相互作用的预示因子年龄>75岁的患者中47%同时服用

5种药物疾病的严重程度慢性疾病药物的安全性是依从性的关键依从性有效药物降脂达标费用其它药物耐受性良好卓越的临床效益JAMA20022007中国”指南”：安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:

不足--------应用面不够广