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业务查房王亚云重症医学科病毒性脑炎14床张桂焕患者，女，40岁主因发热4天精神异常1天间断抽搐于2010、9、2919:05由神经内科转入我科，处于浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧2.5毫米，右侧2.0毫米，对光反射均迟钝，刺激四肢可沿床面移动，查体：T36.3摄氏度，P112次/分R44次/分BP155/100毫米汞柱，予特级护理、心电血压血氧监测，保留胃管尿管，记24小时出入量20:00患者呼吸困难，血氧82-87%，ＨＲ120次分，Ｒ28次分，BP168/96毫米汞柱，血气分析：氧分压49毫米汞柱，二氧化碳分压47毫米汞柱，余指标正常，值班医师予气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式:A／CVC，潮气量４５０ｍｌ，呼吸频率１６次／分，吸氧浓度５０％，患者潮气量４３０毫升，呼吸频率１８次／分，血氧９８％，轻度躁动，予丙泊酚静脉泵人镇静，密切观察病情变化。９、30患者处于镇静状态，查体：T36.7摄氏度P89次／分，R40次／分，BP119／84毫米汞柱，血氧99%10、1患者神清双瞳孔直径2.5毫米对光反射灵敏，呼吸机模式调至SIMV,预设潮气量400毫升，呼吸频率12次／分，压力支持12厘米水柱，吸入氧浓度35%，查体：T36．6摄氏度P107次／分，R16次／分，BP147／119毫米汞柱10、2患者神清，模式参数同上，查体:T37摄氏度P102次／分R16次／分BP147／110毫米汞柱10、3患者神清，呼吸机模式调至CPAP，PS12厘米水柱，PEEP3厘米水柱，吸入氧浓度40%，查体：T37.7摄氏度P106次／分BP144／96毫米汞柱，10、4-5患者神清，呼吸机模式参数同上，生命体征较平稳10、6呼吸机模式同前，查体：T36.4摄氏度P100次／分BP130／90毫米汞柱R16次／分四肢肌力3级，能抬离床面10、7患者生命体征平稳，今日给予间断停机，双上肢及大腿出现片状红疹，融合为片状，请皮肤科会诊10、8生命体征平稳，皮肤科会诊意见：全身皮肤有密集及散在的米粒样红色丘疹考虑药敏，可能使用头孢曲松所致，今日停用。给予地奈德乳膏外涂，葡萄糖酸钙2克静滴，苯海拉明20毫克甲强龙40毫克静注抗过敏。10、9生命体征平稳，丘疹较前无明显变化，继续同上治疗，间断停机期间血氧100%，予拔除气管插管，密切观察病情变化10.、10患者神清，能自行咳痰查体：T37摄氏度P104次／分R24次／分BP127／59毫米汞柱，丘疹较前面积减小，治疗同上，四肢肌力3级10、11病情平稳转入神经内科继续治疗1、定义：病毒性脑膜炎(VirusMeningitis)是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11～27／10万。临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，1、定义：病毒性脑膜炎(VirusMeningitis)是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病，病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者易导致死亡或留下后遗症。2、临床表现病毒性脑膜炎：起病急，表现为发热、头痛、呕吐，或有皮疹。年长儿眼球后痛、颈、背、下肢痛及痛觉异常；婴儿则为哭闹、烦躁，但意识清楚，无抽搐或颈强直。

病毒性脑炎：不同病因引起的脑炎表现不同，可见以下几种类型：

a、病初症状轻，迅速陷入昏迷继而死亡；b、病初即高热，频繁抽搐，异常动作或幻觉，其间有短暂清醒期；

c、病初轻微发热、头痛、轻度鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐等，继而体温逐渐上升后，精神萎靡，反应迟钝，抽搐发作，颈强直。3、病毒性脑炎应该做哪些检查？1.）周围白细胞计数正常或轻度升高。

2.）脑脊液检查外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞轻至中度升高，一般在(25～250)×106/L。发病后48h内中性多核白细胞为主，但迅速转为单核细胞占优势。蛋白轻度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培养无细菌发现。

3.）病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。

4）影像学检查脑部CT或MRI一般无异常。

5.）脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。

4、发病原因随着病毒学研究特别是组织细胞培养，血及脑脊液感染病原学检测技术的发展，现已明确，本病大多数为肠道病毒感染，其次为腮腺炎病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，少数为疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒。此外，传染性单核细胞增多症病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)及巨细胞病毒(cytomegalovirus)等病毒偶可导致本症。肠道病毒(enterovirus)是一种最小的无被膜RNA病毒，可在污水中较长时期生存，人类为肠道病毒的天然宿主。肠道病毒一旦进入人体可以进入细胞胞质并破坏及杀死细胞。肠道病毒一般分为3种，即脊髓灰质炎病毒(poliovirus)、柯萨奇病毒(coxsackievirus)及埃可病毒(ECHOvirus)，此外，还有尚未分类的肠道病毒。而这几种肠道病毒均有许多亚型，如柯萨奇病毒有A型及B型，但两型均可引起病毒性脑膜炎，并偶可引起脑炎及急性小脑性共济失调。埃可病毒可在正常粪中经细胞培养分离出来，一般并不致病，埃可病毒有30余种血清型5、发病机制病毒经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。在病毒血症的后期进入中枢神经系统，并经脉络丛进入脑脊液，出现中枢神经症状。若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。6、病毒性脑炎：1）一般护理急性期病人应以卧床休息为主，以减少脑细胞的耗氧量，昏迷患者注意防止呕吐物所致窒息，头偏向一侧，有明显颅高压者太高床头10-15度，保持呼吸道通畅，有精神症状者，有专人守护2）饮食护理：易消化、高蛋白、富含维生素的饮食3）症状护理：高热者监测体温Q4小时，超过39度遵医嘱亚低温治疗；精神异常者有专人守护，密切观察患者的语言及各种行为的表现进行有效地护理干预防止发生自伤或伤人4）用药的护理：护理人员应知道药物的作用用法，注意观察药物的不良反应，如阿昔洛韦不良反应：变态反应，恶心，呕吐，腹痛，下肢抽搐，舌及手足麻木感，血液尿素氮、血清肌酐值升高，肝功能异常等一般减量或终止给药后缓解5）心理护理：与患者建立真诚信任的治疗性人际关系具有敏锐观察力，良好的修养和蔼可亲的举止赢得患者的信任，多鼓励支持患者，使病人增强信心7、针对此患者存在哪些护理问题？清理呼吸道无效皮肤完整性受损的危险意识障碍呼吸机相关性肺炎有感染的危险营养失调躯体移动障碍有受伤的危险还有？药物过敏反应观察?8、护理措施清理呼吸道无效：及时吸痰.翻身.拍背，做到有效吸痰皮肤完整性受损的危险：翻身2h/次，床单位平整，清洁，充气垫，严格交接班意识障碍：严密观察神志.瞳孔.生命体征变化呼吸机相关性肺炎：注意手卫生.严格无菌操作.吸痰及时.冷凝水倾倒及时，加湿化水及时，湿化温度合适感染的危险：严格无菌操作，严格手消毒，口腔护理日2次，会阴护理日2次营养失调：保留鼻饲，给予足够的热量、蛋白质、维生素及水的摄入