肾性无尿怎么想

揭开“急性肾衰竭”面纱许雪强急性肾衰竭（ARF）

良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提

ARF是一个涉及内外科的急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。诊断ARF时必须明确以下三个问题：明确是否是急性肾衰竭明确急性肾衰竭的类型明确导致急性肾衰竭的病因急性肾衰竭（ARF）各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调定义：急性肾衰竭分类

肾前性、肾后性、肾性一、肾前性ARF（55%-60%）

(一)、血容量不足

(二)、循环衰竭

(三)、肾内血流动力学改变二、肾后性ARF（5%）

(一)、梗阻

(二)、外伤等急性肾衰竭

指标肾前性ARF

ATN尿比重>1.018<1.015尿渗透压（mOsm/L）>500<250(350)尿钠（mmol/L）<10(20)>20(40)尿钠排泄分数<1>1肾衰指数（mmol/L）<1>1尿肌酐/血肌酐>40<20尿常规正常尿蛋白“+”至“++”，可见少量红、白细胞，肾小管上皮及颗粒管型急性肾衰竭分类

三、肾性ARF（35%-40%）

(一)、肾小球性或肾小血管性

(二)、肾血管性

(三)、急性肾间质病变

(四)、急性肾小管坏死(ATN)急性肾衰竭（肾性）分类

肾小球性或肾小血管性

各种原发性、继发性肾小球病变均可出现急性肾衰竭：

（原发）急性肾小球肾炎（AGN）急进性肾小球肾炎(RPGN)

慢性肾小球肾炎（CGN）肾病综合征（NS）

急性肾衰竭（肾性）分类

肾小球性或肾小血管性（继发）系统性红斑狼疮（SLE）紫癜性肾炎（HSPN）系统性血管炎(SV)

溶血尿毒综合征（HUS）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）妊娠相关肾病恶性高血压血栓性微血管病急性肾衰竭（肾性）分类肾血管性肾动脉血栓形成肾动脉栓塞腹主动脉瘤肾静脉血栓形成

急性肾衰竭（肾性）分类急性肾间质病变:感染变态反应性急性间质性肾炎药物变态反应性急性间质性肾炎急性肾衰竭（肾性）分类急性肾小管坏死(ATN)

最常见类型，占75%-80%

★★★ATN常见病因

一、肾毒性

1.外源性

抗菌素：氨基糖苷类(70%)，两性霉素B等

化学毒物：重金属，有机溶剂

生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等

造影剂：糖尿病、血容量不足、肾功能不全等不利因素存在ATN常见病因

一、肾毒性

2.内源性

血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高：高尿酸血症血管内溶血挤压伤剧烈运动肿瘤化疗ATN常见病因二、肾缺血：为ATN常见原因

(一)、休克

1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤

2、外科大手术

3、产后并发症：感染、大出血

4、严重感染

5、循环功能衰竭

(二)、细胞外液容量下降严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）ATN常见病因肾中毒+肾缺血：

1、大面积深度烧伤

2、挤压综合征

3、感染性休克

循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高再灌注损伤肾缺血肾小球滤过率降低肾中毒肾小管损伤肾小管堵塞ARFATN发病机制ATN临床表现典型临床过程：一、起始期原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）二、维持期（少尿期）一般7~14天，少数<7天或>4周，尿量<400ml/d，血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。ATN临床表现

急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。(一)少尿和无尿期1.水电解质和酸碱平衡失调三高、三低、二中毒ATN临床表现三高高钾血症：ARF死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显临床表现。最初心电图变化QT间期缩短T波高尖；当血钾升高至6.5mmol/L以上，出现QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低，心肌纤颤，心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停博，心电图P－R间期延长，QRS增宽,T波增高。高磷血症：常与低钙血症伴存ATN临床表现三低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵”效应下降；钠再吸收↓低氯血症：呕吐，丢失过多ATN临床表现水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷ATN临床表现酸中毒：酸性代谢产物排出↓碱盐和钠盐丢失无氧代谢↑→钾↑呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压↓心律失常、心脏停搏ATN临床表现2.代谢废物积聚

蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症ATN临床表现3.多系统受累消化：纳差呼吸：肺炎循环：胸闷、浮肿血液：贫血、出血倾向神经：脑病

ATN临床表现

24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000ml以上。一般历时14天(二)多尿期由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚未健全少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透利尿作用电解质和水潴留过多机理ATN临床表现低血钾低血钙低血镁脱水感染并发症形式：突然增加逐步增加缓慢增加表现：体质虚弱营养失调消瘦、乏力ATN临床表现(三)恢复期血肌酐基本恢复至正常水平肾小管功能浓缩功能恢复较慢一般在半年完全恢复ATN临床表现

无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，不可忽视非少尿型急性肾衰竭：ARF辅助检查尿液检查：尿常规、尿红细胞位相、尿蛋白定量血液检查：血常规、血气分析、生化、电解质、PTH影像学检查:超声检查泌尿系组织病理检查：活检ARF肾活检光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔内坏死细胞、管型、渗出物毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相对完整缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小管，病变不均，基底膜可有断裂，间质水肿，充血，炎症细胞浸润ARF肾活检间质水肿、管型ARF肾活检小管扩张ARF肾活检上皮坏死脱落肾性ARF鉴别诊断病因或诱因临床表现一元论辅助检查肾活检急性肾衰竭-进展近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)，临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预急性肾衰竭-进展ADQI的ARFRIFLE分级急性肾衰竭-进展

AKIN修订的RIFLE分级急性肾衰竭-进展中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NAGL）能高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，肾缺血后2～6h

血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异的