武汉市燃气资料模板及填写规范

工程开工报告RGSZ0905.01.01工程名称××工程工程地点按实际工程地点填写例子：后湖大道与文博路交汇处例子：后湖大道与文博路交汇处质监登记号按质监登记表上的编号填写施工许可证号参照格式：武燃热证字【2013】第RG292号参照格式：武燃热证字【2013】第RG292号按实际许可证编号填写建设单位××公司施工单位公司名称变更前形成的文件使用原公司名称，公司名称变更后形成的文件使用更名后的公司名称，竣工资料中附有公司名称变更声明。武汉市燃气热力工程××公司公司名称变更前形成的文件使用原公司名称，公司名称变更后形成的文件使用更名后的公司名称，竣工资料中附有公司名称变更声明。致：武汉飞虹建设监理有限公司根据合同约定，建设单位已办理工程建设的相关手续，我方已完成开工前的各项准备工作，计划于××××年××月××日开工，请审批。已完成报审的条件有：建设单位办理的相关审批手续施工组织设计（含主要管理人员和特殊工程人员资格证明）现场定线交桩主要人员、材料、设备进场现场道路、水、电等已达到开工条件项目经理（签字）：施工单位（公章）：××××年××月××日监理单位审批意见：□同意□不同意总监理工程师：年月日建设单位审批意见：□同意□不同意项目负责人：年月日工程竣工报告RGSZ0905.01.02工程名称××工程施工单位武汉市燃气热力工程××公司开工日期××××年××月××日竣工日期××××年××月××日竣工工程内容中压部分PE管de160—114米；DN150埋地闸阀1台（T-05-11）；调压箱部分RX1000C调压箱1台（含基础砌筑，接地2处）；调压箱接驳管道D219—4米、D159—1米、D108—3米；低压埋地部分3.1DN200埋地闸阀1台（T-05-11），DN150埋地闸阀4台（T-05-12）；3.2低压埋地管道PE管de250—74米、de200—110米、de160—113米；3.3de250套管保护16米；3.4非车行道箱沟（T-06-02修）砌筑46米，车行道箱沟（T-06-03修）砌筑14米；架空管及户内安装部分4.1架空管安装:DN150—156m、DN100—204m、DN80—114m；4.2设备安装:DN40可控球阀69个，DN100法兰球阀3台；4.3安装立管—69条；4.4登高管接地安装及测试：3处（T-15-05）；4.5表前阀DN15-1010个；4.6表后阀DN15-1010个、安装表模具1010个；4.7安装户数1010户；其它安装5.1标志块安装15块其他安装件详见竣工材料表。竣工报告工程内容可参考该格式。竣工报告工程内容可参考该格式。说明致：××公司本工程内容已按合同约定全部完成，工程质量符合设计和规范要求，具备交工条件，特申请组织竣工验收，请批复。项目经理（签字）：×××施工单位（公章）：××××年××月××日监理单位审批意见：□同意□不同意总监理工程师（签字）：年月日建设单位审批意见：□同意□不同意项目负责人（签字）：年月日工程技术文件报审表RGSZ0905.02.01工程名称××工程现报上以下工程技术管理文件，请予以审批类别册数编制人施工组织设计1×××施工单位名称：武汉市燃气热力工程××公司技术负责人（签字）：×××总承包单位审核意见：总承包单位名称：××公司审核人（签字）：×××××××年××月××日监理/建设单位项目负责人审定意见：审定结论：□同意□修改后报□重新编制建设单位项目负责人（签字）：年月日设计交底记录RGSZ0707.02.03工程名称××工程交底地点按实际交底地点填写交底时间××××年××月××日交底内容：设计交底由建设单位组织，施工单位整理、汇总，各单位技术负责人会签，并由建设单位加盖公章确认。设计交底由建设单位组织，施工单位整理、汇总，各单位技术负责人会签，并由建设单位加盖公章确认。各方人员签字建设单位建设单位盖章设计单位监理单位施工单位技术交底记录RGSZ0707.02.02工程名称××工程交底时间××××年××月××日技术交底的时间不能早于设计交底的时间。技术交底的时间不能早于设计交底的时间。交底地点按实际交底地点填写接受人员张三李四王五接受人员应为全体施工作业人员。名单可以电脑打印。接受人员应为全体施工作业人员。名单可以电脑打印。交底内容：严格按设计文件的要求进行施工，施工质量应符合《城镇燃气设计规范》GB50028-2006、《城镇燃气输配工程施工及验收规范》CJJ33—2005、《城镇燃气室内工程施工及验收规范》CJJ94-2009等相关规范的要求。进场的材料与设备规格型号应正确，质量证明文件应齐全有效，外观质量检验合格。管材及配件在运输、装卸及堆放过程中严禁抛扔或激烈碰撞，应避免阳光暴晒，若存放期较长，则应放置于棚库内，以防变形和老化。管材、配件堆放时，应放平垫实，堆放高度不宜超过1.5M。聚乙烯管道的安装按《聚乙烯燃气管道工程技术规程》CJJ63-2008的要求执行。无聚乙烯管道安装的工程不写。无聚乙烯管道安装的工程不写。金属管道焊接采用（手工电弧焊/氩电联焊/其它焊接方式），按现场焊接方式填写。焊接严格按焊接工艺评定要求执行。按现场焊接方式填写。金属管道及设备的安装应符合《工业金属管道工程施工及验收规范》GB50235-2010及《现场设备、工业管道焊接工程施工及验收规范》GB50236—2011的相关规定。钢管防腐前应清除被涂表面的污物；管道的表面清理执行《涂装前钢材表面处理规范》SY/T0407-2012标准，除锈等级为ST3级；钢管防腐质量应符合《钢质管道聚乙烯胶粘带防腐层技术标准》SY/T0414-2007及《城镇燃气埋地钢质管道腐蚀控制技术规程》CJJ95-2013的要求，防腐等级为加强级；对法兰连接处采用牛油布和牛油腻子进行防腐。阀门安装前应按设计要求核对型号，并按要求试压，法兰连接的阀门应在关闭状态下安装。管道安装完毕后，应对管道系统进行吹扫，吹扫合格后方可进行强度和严密性试验。设计交底中涉及，需要对施工作业人员进行交底的其它内容。施工过程中，如遇技术问题，及时与设计人员联系。接受人（签字）：张三李四王五参与技术交底的人员签字确认（手签）参与技术交底的人员签字确认（手签）交底人（签字）李刚交底人为参加设计交底的人员交底人为参加设计交底的人员时间××××年××月××日管线定位及交桩记录RGSZ0905.03.01工程名称××工程交桩日期××××年××月××日交桩地点现场交桩区段中、低压埋地管道交桩单位及人员××公司×××接桩单位及人员××公司×××交桩情况（管位及高程基准点）：严格按照设计图纸放线，de160中压埋地管道接竣工图号“燃-007096/4”桩号A0+400处de355中压埋地燃气管道，高程控制点标高为20.76基准点应有定位尺寸并注明标高。基准点应有定位尺寸并注明标高。附图：附图仅供参考，应按现场交桩情况绘制。附图仅供参考，应按现场交桩情况绘制。施工单位代表（签字）：设计单位代表（签字）：监理单位代表（签字）：建设单位代表（签字）：其它单位代表（签字）：设备、材料出厂质量证明文件汇总表RGSZ0905.05.01序号设备、材料名称型号及规格数量证件份数1PE管De160PE100114米1生产厂家检测报告生产厂家检测报告2PE管De250PE8090米13PE管De200PE80112米14PE管De160PE80116米15热镀锌钢管DN150156米1合格证合格证6热镀锌钢管DN100204米7热镀锌钢管DN80114米8热镀锌钢管DN401560米9热镀锌钢管DN254956米10热镀锌钢管DN153040米11无缝钢管D2194.4米112无缝钢管D1591.4米13无缝钢管D1083米14调压箱RX1000C产品质量证明书产品质量证明书1座115上导流平板闸阀DN1505台516上导流平板闸阀DN2001台117可控球阀DN4069个118法兰球阀DN1003个119法兰球阀DN254个120黄铜内螺纹球阀DN254个121表前阀DN151012个122表尾阀DN151012个1合格证合格证2390°弯头DN150I系列20#20个12490°弯头DN40KTH330-0820个125异径管DN150×100I系列20#20个126三通DN15020个127异径三通DN150×10020个12890°热熔弯头De250PE80SDR1120个129电熔套筒De200PE80SDR1120个130直管焊接式钢塑转换De160×DN150PE80SDR112个13132变更说明：施工单位填报人（签字）：××××年××月××日监理工程师/建设单位质检员（签字）：××××年××月××日设备、材料进场检验记录RGSZ0905.05.02名称规格和型号生产单位数量证件份数类别PE管De160PE100金牛生产厂家检测报告生产厂家检测报告114米1De250PE80金牛90米1De200PE80金牛112米1De160PE80金牛116米1热镀锌钢管DN150君诚合格证合格证156米1DN100君诚204米DN80君诚114米DN40君诚1560米DN25君诚4956米DN15君诚3040米附件：■产品合格证1份、共1页；□产品质量证明书份、共页；■生产厂家检验/试验报告3份、共3页；□检测机构报告份、共页；□进口产品商检证份、共页；□质量机构检验报告份、共页；□压力容器、压力管道及管件生产制造许可证份、共页；□其他__________________________________份、共页。外观质量检查记录：外观检查无异常检查人（签字写施工队的人或项目组的人）：写施工队的人或项目组的人施工单位意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位核查意见：审查人（签字）：××××年××月××日钢管防腐（补口）剥离强度试验记录RGSZ0905.06.03工程名称××工程试验日期××××年××月××日气温××℃防腐材料热收缩套/带防腐层表面温度××℃试验仪器红外测温仪、测力计、裁刀、钢板尺试验部位管体温度（℃）划开宽度（cm)划开长度(cm)测力计数值（N）剥离强度（N/cm)试验结论××焊缝××21513012012575■合格□不合格试验说明和结论本工程施工共补口××处，进行剥离强度试验××处，抽检比例大于1%，试验比例及试验结果符合规范及设计要求。试验人员（签字）：×××××××年××月××日施工单位意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理单位意见：监理工程师（签字）：年月日建设单位意见：质检员（签字）：年月日常见问题：未按规定比例对补口质量进行抽查，缺剥离强度试验记录；防腐材料进场未报验，防腐材料缺质量证明文件；试验温度在20~30°C时，防腐套对管体的剥离强度应≥50N/cm，冷缠胶带对管体的剥离强度应≥20N/cm；钢管防腐（补口）剥离强度试验记录RGSZ0905.06.03工程名称××工程试验日期××××年××月××日气温××℃防腐材料冷缠胶带防腐层表面温度××℃试验仪器红外测温仪、测力计、裁刀、钢板尺试验部位管体温度（℃）划开宽度（cm)划开长度(cm)测力计数值（N）剥离强度（N/cm)试验结论填桩号××11240404341■合格□不合格试验说明和结论本工程采用冷缠胶带防腐的管道共计××米，进行剥离强度试验××处，抽检比例大于3‰，试验比例及试验结果符合规范及设计要求。试验人员（签字）：×××××××年××月××日施工单位意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理单位意见：监理工程师（签字）：年月日建设单位意见：质检员（签字）：年月日常见问题：未按规定比例对补口质量进行抽查，缺剥离强度试验记录；防腐材料进场未报验，防腐材料缺质量证明文件；试验温度在20~30°C时，防腐套对管体的剥离强度应≥50N/cm，冷缠胶带对管体的剥离强度应≥20N/cm；钢管焊缝外观检查及无损检测汇总表RGSZ0905.06.02工程名称××工程管道名称或起止桩号按管道的设计压力、所在部位或管道的起止桩号填写如：5号楼架空管、0+000—0+200埋地钢管。如：5号楼架空管、0+000—0+200埋地钢管。焊缝编号外观检查级别渗透检测级别超声波检测级别射线检测级别检测报告编号返修情况ⅠⅡⅢⅣ150-27Ⅰ15JR-H14-05-16编号要与报告编号相符。若仅进行渗透检测则填写渗透报告的编号。编号要与报告编号相符。若仅进行渗透检测则填写渗透报告的编号。无150-33Ⅰ231JR-H14-05-16无150-46Ⅰ33JR-H14-05-16无150-51Ⅰ33JR-H14-05-16无150-64Ⅰ321JR-H14-05-16无150-68Ⅰ33JR-H14-05-16无100-77Ⅰ22JR-H14-05-16无100-93Ⅰ22JR-H14-05-16无100-98Ⅰ121JR-H14-05-16无100-104Ⅰ211JR-H14-05-16无100-130Ⅰ31JR-H14-05-无100-137Ⅰ22JR-H14-05-16无100-142Ⅰ22JR-H14-05-16无100-155Ⅰ22JR-H14-05-16无100-168Ⅰ22JR-H14-05-16无合计外观检查：Ⅰ级××条、Ⅱ级条、Ⅲ级条、Ⅳ级条超声波：Ⅰ级条、Ⅱ级条、Ⅲ级条、Ⅳ级条，实际检测比例%。射线：Ⅰ级××张、Ⅱ级××张、Ⅲ级××张、Ⅳ级张，实际检测比例××%。检测比例和检测结果：■符合要求□不符合要求不同检测比例要求的的管道焊缝应分开汇总,比如中压埋地管与低压架空管应分开汇总；不同检测比例要求的的管道焊缝应分开汇总,比如中压埋地管与低压架空管应分开汇总；附：焊道图××张。施工单位质检员（签字）：×××××××年××月××日监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日管线沟槽高程测量记录RGSZ0905.07.01工程名称××工程测量区间0+000-0+114测量日期××××年××月××日桩号槽底测量塔尺读数地面测量塔尺读数槽底高程地面高程实际挖深（m）设计挖深（m）抽测结果抽测人签字0+0003.071.6219.3120.761.451.45√抽测结果合格打“√”抽测结果合格打“√”。抽测人为监理或建设单位质检员。×××0+0153.031.5819.3120.761.451.450+0452.741.5419.5620.761.201.200+0752.761.5619.5620.761.201.20√抽测结果合格打“√”抽测结果合格打“√”。抽测人为监理或建设单位质检员。×××0+1142.751.7519.7620.761.01.0测量人（签字测量人应为项目组人员。）：×××测量人应为项目组人员。复核结果：复核人（签字）：监理或建设单位质检员。年月日监理或建设单位质检员。沟槽开挖施工及检查记录RGSZ0905.07.02工程名称××工程开挖日期××××年××月××日开挖管段0+000-0+114开挖方式机械、人工起止桩号（部位）土质边坡率上口宽（m)沟底宽（m）挖深（m）管基处理0+000-0+015垃圾土0直槽的边坡率为0.，直槽的边坡率为0.，0.80.81.45有0+015-0+045黏土00.80.81.20无0+045-0+080含砾卵石土00.80.81.20有0+080-0+114沙土1：0.21.61.210无按实际开挖出得土质填写，如沙土、黏土、干黄土、含砾卵石土、垃圾土、淤泥质土等；边坡率=边坡高度与水平投影长度之比。按实际开挖出得土质填写，如沙土、黏土、干黄土、含砾卵石土、垃圾土、淤泥质土等；边坡率=边坡高度与水平投影长度之比。管位核查情况管位符合设计要求变更内容及依据无如管位有变更则填写变更的桩号及变更单的名称。如管位有变更则填写变更的桩号及变更单的名称。图示说明：施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位检查意见：监理工程师/质检员（签字）：年月日管基处理及检查记录RGSZ0905.07.03工程名称××工程处理地段××+×××—××+×××施工时间××××年××月××日处理原因：管基土质为垃圾土/含砾卵石土/腐殖质土/×××土不符合要求。按实际情况填写。按实际情况填写。处理依据：图纸要求/设计变更要求/《城镇燃气输配工程施工及验收规范》CJJ33-2005第2.3.11及2.3.12款。按实际情况填写。按实际情况填写。处理内容及附图说明：清理沟底遇到的废弃构筑物、硬石、木头、垃圾等杂物，超挖并换填××厚（厚度不小于0.15m）的砂土/素土，整平压实至管底设计标高。处理的内容及附图按照实际情况填写。处理的内容及附图按照实际情况填写。施工人员（签字）：××××年××月××日施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理单位复查意见：监理工程师（签字）：年月日建设单位复查意见：质检员（签字）：年月日聚乙烯管安装及检查记录RGSZ0905.07.05工程名称××工程施工日期××年××月××日安装部位（桩号）××+×××—××+×××天气晴热熔连接材料级别、管径及管长PE100SDR17.6:：De250--××米PE80SDR11：De160--××米设备型号ABF250焊接压力2按设备经营部提供数据填写。.73MPA按设备经营部提供数据填写。热板温度233℃加热时间125s冷却时间380s起止接口编号××#～××#接口总数××检验项目合格标准自检结果抽检数合格数翻边对称性翻边最低处深度不低于管材表面合格××××接头对正性焊缝两侧错边量不起过壁厚的10%，即2.0mm注意PE80和PE100的管材壁厚不一样。注意PE80和PE100的管材壁厚不一样。合格××××翻边切除翻边应是实心圆滑的根部较宽合格××××翻边下侧无杂质、小孔、扭曲和损坏合格××××每隔5cm进行180°背弯试验，无裂缝、不露出溶合线合格××××电熔连接设备型号AM65CE全自动电熔焊机设备校准日期公司最近一次设备校准日期为2014年1月6日。公司最近一次设备校准日期为2014年1月6日。2014年1月6日加热电压39.5V加热时间300s刮皮长度120mm插入长度110mm按设备经营部提供数据填写。按设备经营部提供数据填写。起止接口编号××#～××#接口总数××检验项目及合格标准自检结果抽检数合格数刮皮痕迹和插入长度标记明显合格××××接缝处无熔融料溢出合格××××管件内电阻丝不应挤出合格××××管件上观察孔中能看到少量熔融料溢出合格××××问题处理签字：×××施工单位自查意见：焊工（签字）：质检员（签字）：××××年××月××日监理单位检查意见：监理工程师（签字）：年月日建设单位检查意见：质检员（签字）：年月日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称调压柜基础所在部位调压柜施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：基础采用素土夯实，然后铺垫0.10m混凝土垫层；砌筑施工记录：砌筑用MU10蒸压灰沙砖于施工前24h浇水湿润，水泥砂浆强度等级为M7.5，砌筑时内外搭砌，上、下错缝，灰缝横平竖直，砂浆饱满，砌体轴线、标高、垂直度及平整度满足GB50203-2011《砌体工程施工质量验收规范》的要求；混凝土施工记录：基础及压顶均按设计要求使用C20混凝土，浇筑完成后洒水养护；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；设备基础的位置、标高及外观尺寸符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：合格施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称非车行道箱沟所在部位按图纸位置填写桩号施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：地下水位以上基层为素土整平夯实。按施工时实际情况填写。地下水位以下基层采用素土夯实，然后铺垫0.10m厚混凝土垫层；按施工时实际情况填写。砌筑施工记录：砌筑用MU10蒸压灰沙砖于施工前24h浇水湿润，水泥砂浆强度等级为M7.5，砌筑时内外搭砌，上、下错缝，灰缝横平竖直，砂浆饱满，砌体轴线、标高、垂直度及平整度满足GB50203-2011《砌体工程施工质量验收规范》的要求；混凝土施工记录：箱沟基础按设计要求使用C20混凝土浇筑；盖板浇筑前检查模板，钢筋质量、安装位置、绑扎质量合格，盖板浇筑使用级配良好的C25混凝土，浇筑完成后洒水养护；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；箱沟内壁粉20mm厚1:2.5水泥砂浆防水层；箱沟的位置、标高、外观尺寸及变形缝设置符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：合格施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称直筒圆井所在部位按图纸位置填写桩号施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：地下水位以上基层为素土整平夯实。按施工时实际情况填写。地下水位以下基层采用素土夯实，然后铺0.1m厚C10混凝土垫层；按施工时实际情况填写。砌筑施工记录：砌筑用MU10蒸压灰沙砖于施工前24h浇水湿润，水泥砂浆强度等级为M7.5，砌筑时内外搭砌，上、下错缝，灰缝横平竖直，砂浆饱满；井壁按设计要求安装套管、止水环及刚爬梯；并砌体轴线、标高、垂直度满足GB50203-2011《砌体工程施工质量验收规范》的要求；混凝土施工记录：井室的底板、垫梁、盖板按设计要求配筋和绑扎，使用C25混凝土浇筑，浇筑完成后洒水养护；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；井室内、外壁粉20mm厚1:2.5水泥砂浆防水层，外壁刷JS复合防水涂料；井室的位置、标高、外观尺寸符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：合格施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称收口圆井所在部位按图纸位置填写桩号施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：地下水位以上基层为素土整平夯实。按施工时实际情况填写。地下水位以下基层采用素土夯实，然后铺0.1m厚C10混凝土垫层；按施工时实际情况填写。砌筑施工记录：砌筑用MU10蒸压灰沙砖于施工前24h浇水湿润，水泥砂浆强度等级为M7.5，砌筑时内外搭砌，上、下错缝，灰缝横平竖直，砂浆饱满；井壁按设计要求安装套管、止水环和钢爬梯；直筒段砌块应垂直砌筑；收口砌筑时，砌块逐层砌筑收口时，每层收进不大于30mm，并砌体轴线、标高满足GB50203-2011《砌体工程施工质量验收规范》的要求；混凝土施工记录：井室的底板、垫梁、盖板按设计要求配筋和绑扎，使用C25混凝土浇筑，浇筑完成后洒水养护；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；井室内、外壁粉20mm厚1:2.5水泥砂浆防水层，外壁刷JS复合防水涂料；井室的位置、标高、外观尺寸符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：合格施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称砖砌方形检查井所在部位按图纸位置填写桩号施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：地下水位以上基层为素土整平夯实。按施工时实际情况填写。地下水位以下基层采用素土夯实，然后铺垫0.10m厚混凝土垫层；按施工时实际情况填写。砌筑施工记录：砌筑用MU10蒸压灰沙砖于施工前24h浇水湿润，水泥砂浆强度等级为M5，砌筑时内外搭砌，上、下错缝，灰缝横平竖直，砂浆饱满，砌体轴线、标高、垂直度及平整度满足GB50203-2011《砌体工程施工质量验收规范》的要求；混凝土施工记录：井室盖板浇筑前检查钢筋质量、安装位置、绑扎质量合格，使用C25混凝土浇筑，底板为150mm厚C20素混凝土，浇筑完成后洒水养护；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；井室内、外壁粉20mm厚1:2.5水泥砂浆，外壁刷JS复合防水涂料；井室的位置、标高、外观尺寸符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：合格施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称车行道箱沟所在部位根据图纸桩号填写施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：基础采用素土整平夯实，然后铺垫8cm厚C10混凝土垫层。砌筑施工记录：混凝土施工记录：井室现浇结构浇筑前检查模板，钢筋质量、安装位置、绑扎质量合格，使用C25混凝土浇筑，变形缝设置及混凝土保护层厚度符合设计要求，浇筑完成后洒水养护；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；箱沟内壁粉20mm厚1:2.5水泥砂浆防水层；箱沟的位置、标高、外观尺寸符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称现浇方井井室所在部位根据图纸桩号填写施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：基础采用素土整平夯实，然后铺垫100mm厚C10混凝土垫层。砌筑施工记录：混凝土施工记录：混凝土浇筑前检查模板，钢筋质量、安装位置、绑扎质量合格，预埋的止水环安装质量合格；按要求使用级配良好，水灰比小于0.55的C25混凝土浇筑，浇筑完成后洒水养护7天；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；井室内、外壁粉20mm厚1:2.5水泥砂浆，外壁刷JS复合防水涂料；井室的位置、标高、外观尺寸符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日土建结构工程施工及检查记录RGSZ0707.07.08工程名称××工程结构名称管墙所在部位根据图纸桩号填写施工时间××××年××月××日至××××年××月××日基础处理：地下水位以上基层为素土整平夯实。按施工时实际情况填写。地下水位以下基层采用素土夯实，然后铺垫0.10m厚混凝土垫层；按施工时实际情况填写。砌筑施工记录：砌筑用MU10蒸压灰沙砖于施工前24h浇水湿润，水泥砂浆强度等级为M5，砌筑时内外搭砌，上、下错缝，灰缝横平竖直，砂浆饱满，砌体轴线、标高、垂直度及平整度满足GB50203-2011《砌体工程施工质量验收规范》的要求；混凝土施工记录：基础使用C15素混凝土浇筑，厚度120mm，浇筑完成后洒水养护；拆模后的混凝土表面平整、无蜂窝、孔洞、夹渣、裂缝、麻面、露筋、掉块等外形缺陷；基础的位置、标高及外观尺寸符合设计及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的要求。检查意见和结论：施工员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日沟槽回填施工及检查记录RGSZ0905.07.09工程名称××工程回填部位××+×××—××+×××回填时间××××年××月××日槽底和回填土质：1、槽底无杂物，回填土质量符合要求；管道两侧及管顶以上0.5m内的回填土，无碎石、砖块、等杂物；距管顶0.5m以上的回填土中的石块不多于10%，直径小于10cm，且均匀分布。2、槽底无杂物，管道两侧及管顶以上0.5m内换填黄沙，管顶0.5m以上用素土回填，回填土质量符合要求。按施工实际情况填写。按施工实际情况填写。回填及分层夯实：先回填管底局部悬空部位，然后回填管道两侧，回填土分层夯实；管道两侧及管顶以上0.5m内的回填土采用人工压实，每层虚铺厚度0.2～0.3m；管顶0.5m以上的回填土采用小型机械压实，每层虚铺厚度0.25～0.3m。金属示踪线及警示带敷设：管径≥De200燃气管沿管顶敷设铜芯线，并在管顶0.3m处敷设普通警示带管径≤De160燃气管距管顶上0.3m处敷设含金属丝警示带；管径≥De110燃气管距管顶上0.3m处敷设警示板；按管径的大小和现场实际情况填写。警示带平整、无褶皱、字迹清晰，示踪线完整性良好。按管径的大小和现场实际情况填写。路面恢复和警示标识埋设：沟槽回填后恢复原状路面；管道的分支点、转折点、曲线切点以及直管段沿线间隔不大于20米的上方按设计要求埋设路面警示标识。施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理单位检查意见：监理人员（签字）：年月日建设单位检查意见：质检员（签字）：年月日室内及室外地上管道安装及检查记录RGSZ0905.07.11工程名称××工程安装部位（栋号）5号楼，六号楼立管及外架空管安装起止时间2013年10月25日-2014年5月17日工程内容DN40-m、DN50-m、DN80-m、DN100-m、球阀：DN100-台、DN50-台安装部位管道编号5-R15-R25-R35-R46-R16-R26-R36-R45-架6-架楼栋号—楼栋号—立管编号。安装位置户外户外户外户外户外户外户外户外户外户外安装层次4-174-174-174-174-174-174-174-1744户数1414141414141414——管道与墙面的净距（mm）91909292919092929190施工及检查情况管道连接方式及质量螺纹加工精度合格，连接牢固，根部外露1～3扣，连接处防腐良好，无外露密封材料；法兰连接面平行、紧密、与管道中心线垂直、同轴，垫片和螺栓的安装符合规范要求；管道组对质量、焊缝外观及无损检测结果合格。管卡、托（吊）架安装管卡、托（吊）架的构造及安装位置符合设计要求，安装平正牢固，排列整齐，支架与管道、支架与固定生根面平齐紧密。套管安装套管规格符合设计要求，套管内无接头，管口平整，固定牢固；穿楼板的套管顶部高出地面50mm，底部与顶棚平齐；穿墙套管两端与清水墙面平齐；套管与管道之间用油麻沥青填充，套管与墙面（楼面）间用水泥砂浆填充。引入管安装引入管的引入方式、安装位置、安装质量符合规范及设计要求；引入管的防腐层材质和结构符合设计要求，防腐层表面平整，无褶皱、空鼓、滑移和封口不严等缺陷。管道和金属支架涂漆除弯头和管道支架处先涂红丹漆两遍，外罩银粉漆两道外，其余部分涂银粉漆两道；防腐层表面无脱皮，起包和漏涂，涂膜厚度均匀，色泽一致，无流淌及污染现象。计量表安装管件、附件及阀门安装管件、附件及阀门的规格和型号符合设计要求，进场检验及安装质量合格。施工人员（签字）：××××年××月××日质检员（签字）：××××年××月××日隐蔽工程检查记录RGSZ0905.07.12工程名称××工程隐蔽部位和内容B0+018-B0+031,C0+013-C0+030段非车行道箱沟管道加套管及做箱沟保护的部位应填写隐蔽工程记录。管道加套管及做箱沟保护的部位应填写隐蔽工程记录。依据：□施工图纸□设计变更/洽商（编号___________________________）√其它_现场测量埋深不足_________________________示意图：注：B0+018-B0+031段管道型号为De200，埋深0.5m，箱沟型号为G0606；C0+013-C0+030段管道型号为De355，埋深0.5m，箱沟型号为G0808；施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位检查意见：□同意隐蔽□修改自行隐蔽□不同意，修改后重新报验质量问题：监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日管道附件及设备安装检验记录RGSZ0905.08.01工程名称××工程设备、附件名称公称压力型号规格数量安装位置（或桩号）埋地闸阀1.6MPaDN15050+015,B0+030,C0+029,A0+184,A0+236埋地闸阀1.6MPaDN2001A0+002快速切断阀1.6MPaDN８085号楼R1～R4,6号楼R1～R4楼栋号—立管编号。公福则填写建筑物名称。楼栋号—立管编号。公福则填写建筑物名称。快速切断阀1.6MPaDN15025、6号楼埋地登高管有凝水缸应填写。有凝水缸应填写。安装前的检查、处理合格证齐全，外观无异常设备单体清理和试压设备内部干净，阀门单体强度和严密性试验合格设备基础检查砌筑井室或护罩进行保护，阀门基础符合规范要求防腐部位、方法及检查情况法兰连接处按设计要求进行防腐，埋地阀门阴极保护经检测合格。安装检测记录序号检测项目允偏值实测值结论1设备安装水平度3mm/m222112合格2凝水缸抽液杆垂直度2mm/m有凝水缸时填写。有凝水缸时填写。3法兰连接平行度≯1.5%D且≯2mm1.31.21.51.61.51.6合格4防护罩、盖顶部距路面高差0-+5mm323131合格施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位检查意见：监理工程师/质检员（签字）：年月日调压箱（柜）安装检验记录RGSZ0905.08.02工程名称××工程型号规格落地式调压柜（按实际型号填写）安装位置××××生产厂家××××出厂日期××年××月××日装箱文件和附件序号文件（附件）名称数量备注产品质量证明书1外观检查√铭牌√油漆√零部件√其它基础检查序号检验项目设计要求允许偏差实测值结论1混凝土强度C20C20合格2外形尺寸T-06-04(修)合格3标高0.2m±20mm0.2m合格安装检查1法兰连接（mm/m）法兰面平行≯1.5%D1.21.5%D合格2管道水平度3管道垂直度垂直安装2mm/m1.4mm/m合格4调压器安装高度0.2m±10mm0.25m合格5放散管高度≥4m±10mm4.1m合格6接地电阻（Ω）＜105合格施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位检查意见：监理工程师/质检员（签字）：年月日调压箱（柜）安装检验记录RGSZ0905.08.02工程名称××工程型号规格成品壁挂式调压箱（按实际型号填写）安装位置按楼栋号填写生产厂家按实际厂家填写出厂日期××年××月××日装箱文件和附件序号文件（附件）名称数量备注产品质量证明书1外观检查√铭牌√油漆√零部件√其它基础检查序号检验项目设计要求允许偏差实测值结论1混凝土强度2外形尺寸3标高安装检查1法兰连接（mm/m）法兰面平行≯1.5%D1.21.5%D合格2管道水平度3管道垂直度垂直安装2mm/m1.4mm/m合格4调压器安装高度1.2m±10mm1.25m合格5放散管高度高于屋檐1m±10mm高于屋檐1.3m合格6接地电阻（Ω）＜105合格施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位检查意见：监理工程师/质检员（签字）：年月日管道吹扫记录RGSZ0707.09.01工程名称××工程管道直径De××、DN××吹扫方式■气体吹扫■清管球清扫吹扫前的检查√与无关系统的有效隔离√吹扫口、排污口吸靶板的安全技术要求□其它__________________________________吹扫管线示意简图过程记录吹扫介质：空气压力：低压管道不大于4.5KPa低压管道吹扫压力不大于管道设计压力。，中压管道不大于0.3MPa低压管道吹扫压力不大于管道设计压力。流速：不小于20m/s次数：3次检验方法当目测排气无灰尘时，在排气口设置贴白布的木制靶板检验，5分钟内靶板上无铁锈、尘土、水分及其他杂物为合格。吹扫区间/长度起止时间结论5号楼立管及架空管2014.5.187：00-8:00√合格□不合格0+000—0+1202014.5.188：30-8:50√合格□不合格A0+000—A0+120单次吹扫长度不大于500m。单次吹扫长度不大于500m。2014.5.189：00-9:30√合格□不合格施工单位质检员（签字）：××××年××月××日监理单位监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日输配管道强度试验记录RGSZ0905.09.02工程名称××工程管段名称或桩号××+×××—××+×××设计压力为0.4MPa的中压管道设计压力为0.4MPa的中压管道试验日期××××年××月××日管材规格及长度De××—××米、DN××—××米试验前的检查√试验用仪表的有效期√试压方案和安全技术措施√管道的焊接、管道清扫√管道回填情况试验介质□清洁水√压缩空气□其它设计压力0.4Mpa试验压力0.6Mpa试验用压力表√弹簧压力表□U型压力计□其它数量2块量程0～1.0Mpa精度等级0.4级有效期××××年××月××日介质温度（℃）25升至50%试验压力时初检情况管道泄漏□有管线变形□有√无√无稳压时间（h）1观察时间（h）0.5试验过程中出现的问题及处理措施无施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位检查意见：监理工程师/质检员（签字）：年月日输配管道强度试验记录RGSZ0905.09.02工程名称××工程管段名称或桩号××+×××—××+×××5号楼室外架空管低压埋地管及低压架空管。低压埋地管及低压架空管。试验日期××××年××月××日管材规格及长度De××—××米、DN××—××米试验前的检查√试验用仪表的有效期√试压方案和安全技术措施√管道的焊接、管道清扫√管道回填情况试验介质□清洁水√压缩空气□其它设计压力××Mpa按实际设计压力填写。按实际设计压力填写。试验压力0.4Mpa试验用压力表■弹簧压力表□U型压力计□其它数量2块量程0～1.0Mpa精度等级0.4级有效期××××年××月××日介质温度（℃）25升至50%试验压力时初检情况管道泄漏□有管线变形□有√无√无稳压时间（h）1观察时间（h）0.5试验过程中出现的问题及处理措施无施工单位自查意见：质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位检查意见：监理工程师/质检员（签字）：年月日输配管道严密性试验记录RGSZ0905.09.03工程名称××工程管段名称或桩号××+×××—××+×××设计压力为0.4MPa的中压管道设计压力为0.4MPa的中压管道试验日期2014.5.19-20管材规格及长度De××—××米、DN××—××米试验介质□清洁水√压缩空气□其它设计压力0.4Mpa试验压力0.46Mpa试验用压力表■温度计■气压表■弹簧压力表□U型压力表□其它试验前的检查√管道的强度试验和回填情况√试验方案审批情况√试验用压力计、温度计、气压计的量程和有效期Ⅰ记录时间；Ⅱ压力（MPa)；Ⅲ大气压（KPa）；Ⅳ介质温度（℃）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ16:170.46301.003X1052903:170.46301.003X1052514:170.46301.003X105大气压力变化可以实测或参考气象网站的数据。大气压力变化可以实测或参考气象网站的数据。2917:170.46301.003X1053004:170.46301.003X1052515:170.46301.003X1052918:170.46301.003X1053005:170.46301.003X1052416:170.46301.003X1052919:170.46301.003X1052906:170.46301.003X10524为方便计算修正压力降，试压开始与结束时的压力表度数，大气压力，介质温度应尽量一致。为方便计算修正压力降，试压开始与结束时的压力表度数，大气压力，介质温度应尽量一致。20:170.46301.003X1052807:170.46301.003X1052421:170.46301.003X1052708:170.46301.003X1052422:170.46301.003X1052609:170.46301.003X1052423:170.46301.003X1052510:170.46301.003X1052524:170.46301.003X1052511:170.46301.003X1052701:170.46301.003X1052512:170.46301.003X1052702:170.46301.003X1052513:170.46301.003X10528试验起止时间5月19日16时17分至5月20日16时17分试验过程中出现的问题及处理措施无修正压力降<133Pa试验结论√合格□不合格施工单位质检员（签字）：××××年××月××日监理工程师/建设单位质检员（签字）：2014年5月20日输配管道严密性试验记录RGSZ0905.09.03工程名称××工程管段名称或桩号××+×××—××+×××及××室外架空管设计压力大于5Kpa的低压埋地管及低压架空管。设计压力大于5Kpa的低压埋地管及低压架空管。试验日期××年××月××日管材规格及长度De××—××米、DN××—××米试验介质□清洁水√压缩空气□其它设计压力××Mpa按设计压力填写。按设计压力填写。试验压力0.1Mpa试验用压力表■温度计■气压表□弹簧压力表■型压力表□其它试验前的检查√管道的强度试验和回填情况√试验方案审批情况√试验用压力计、温度计、气压计的量程和有效期Ⅰ记录时间；Ⅱ压力（mmhg)；Ⅲ大气压（KPa）；Ⅳ介质温度（℃）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ14:174043621.003X1052900:174033611.003X1052510:174043621.003X1052715:174043621.003X1053001:174033611.003X1052511:174043621.003X1052816:174043621.003X1053002:174033611.003X1052512:174043621.003X1052917:174043621.003X1052903:174023601.003X1052413:174043621.003X1052918:174043621.003X1052804:174023601.003X1052414:174043621.003X105291mmhg的压力约为133pa，1mmhg的压力约为133pa，19:174043621.003X1052705:174023601.003X1052420:174033621.003X1052606:174023601.003X1052421:174033611.003X1052507:174023601.003X1052422:174033611.003X1052508:174033611.003X1052523:174033611.003X1052509:174043621.003X10527管道压力随温度升高而升高。管道压力随温度升高而升高。试验起止时间××月××日××时××分至××月××日××时××分试验过程中出现的问题及处理措施无修正压力降<133Pa试验结论√合格□不合格施工单位质检员（签字）：××××年××月××日监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日室内管道强度及严密性试验记录RGSZ0905.09.04工程名称××工程管道名称××室内管道试验日期××××年××月××日试验介质√空气□其它设计压力5Kpa设计压力为5Kpa时填写此表。设计压力为5Kpa时填写此表。试验前的检查√试验方案√试验管道的安装情况√连接接头外观检查√管道加固√与无关系统的隔离□其它试验用压力表□弹簧压力表√U型压力计□其它量程0～1000mm有量程更大的Ｕ形压力计，如０～1200mm、０有量程更大的Ｕ形压力计，如０～1200mm、０～1600mm、０～2000mm、０～3000mm。精度等级最小分格值1mm有效期强度试验记录试验段落（部位）试验压力（760mmHg）试验结果1#立管761mmHg合格2#立管764mmHg合格3#立管761mmHg合格4#立管761mmHg读数应介于760mm～最大量程1000mm。读数应介于760mm～最大量程1000mm。合格××室内管道761mmHg合格严密性试验记录试验段落（部位）试验压力（500mmH2O）试验结果1#立管520mmH2O合格2#立管520mmH2O合格3#立管526mmH2O合格4#立管518mmH2O读数应介于500mm～最大量程1000mm。读数应介于500mm～最大量程1000mm。合格××室内管道526mmH2O合格试验过程中的问题及处理无施工单位质检员（签字）：××××年××月××日监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日室内管道强度及严密性试验记录RGSZ0905.09.04工程名称××工程管道名称××室内管道试验日期××××年××月××日试验介质√空气□其它设计压力9.5Kpa设计压力为9.5Kpa时填写此表。设计压力为9.5Kpa时填写此表。试验前的检查√试验方案√试验管道的安装情况√连接接头外观检查√管道加固√与无关系统的隔离□其它试验用压力表□弹簧压力表√U型压力计□其它量程0～1000mm有量程更大的Ｕ形压力计，如０～1200mm、０有量程更大的Ｕ形压力计，如０～1200mm、０～1600mm、０～2000mm、０～3000mm。精度等级最小分格值1mm有效期强度试验记录试验段落（部位）试验压力（760mmHg）试验结果5号楼1#立管填楼栋号及立管编号。填楼栋号及立管编号。761合格5号楼2#立管764合格5号楼3#立管761合格5号楼4#立管761合格××室内管道761合格严密性试验记录试验段落（部位）试验压力（950mmH2O）试验结果1#立管980mmH2O合格2#立管960mmH2O合格3#立管955mmH2O合格4#立管970mmH2O读数应介于950mm～最大量程1000mm。读数应介于950mm～最大量程1000mm。合格××室内管道955mmH2O合格试验过程中的问题及处理施工单位质检员（签字）：××××年××月××日监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日室内管道强度及严密性试验记录RGSZ0905.09.04工程名称××工程管道名称××室内管道设计压力为0.2Mpa的中压进户管道。设计压力为0.2Mpa的中压进户管道。试验日期××××年××月××日试验介质√空气□其它设计压力0.2Mpa试验前的检查√试验方案√试验管道的安装情况√连接接头外观检查√管道加固√与无关系统的隔离□其它试验用压力表□弹簧压力表√U型压力计□其它量程0～1.0Mpa精度等级0.4级别最小分格值0.0005Mpa有效期××××年××月××日强度试验记录试验段落（部位）试验压力（0.3Mpa）试验结果××室内管道0.3100合格严密性试验记录试验段落（部位）试验压力（950mmH2O）试验结果××室内管道0.2400合格试验过程中的问题及处理无施工单位质检员（签字）：××××年××月××日监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日埋地管道附件与设备安装质量验收记录RGSZ0707.10.04单位工程名称××工程验收部位埋地阀门DN200-1台（0+015）、DN150-1台（A0+002）施工单位××公司施工执行标准CJJ33施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理/建设单位验收记录主控项目1附件设备材质证明、出厂合格证设计要求出厂质量证明文件齐全有效合格2管道附件、设备外观检查和清理8.1.18.2.1阀内干净无杂物，阀芯开启度和灵活度良好3管道附件及设备试压8.1.28.1.9强度和严密性试验合格4设备、管道及法兰的防腐处理8.1.68.2.88.3.18.3.2符合规范要求一般项目1波纹补偿器预拉升（压缩）设计要求2凝水缸及缸盖安装8.3.3-4量测项目允许值实测值合格率（%）3抽液杆垂直度2mm/m4护罩、井盖顶部距路面高度（mm）0～+521221322131005法兰连接平行度（mm）≯1.5%D且≯21111111111100施工单位检查评定结果质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位验收结论监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日牺牲阳极装置安装质量验收记录RGSZ0707.10.05单位工程名称××工程验收部位埋地阀门DN200-1台（0+015）、DN150-1台（A0+002）施工单位××公司施工执行标准SY/T0019、CJJ95、CJJ33施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理/建设单位验收记录主控项目1阳极材料质量SY4.4.1-2符合规范及设计要求2极化电位6.2.1符合规范及设计要求3测试装置6.5.1符合规范及设计要求4绝缘接头或法兰安装部位6.3.3符合规范及设计要求一般项目1测试桩外观设计要求有测试桩的要填写。有测试桩的要填写。2阳极埋深6.3（SY）符合规范及设计要求量测项目规定值实测值合格率（%）3管道保护电位（V）≯-0.85××××100%4阳极输出电流（mA）设计要求××××100%5土壤电阻率Ω.m≯100××××100%根据阴极保护施工记录填写。根据阴极保护施工记录填写。施工单位检查评定结果质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位验收结论监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日埋地管道回填前验收记录RGSZ0905.10.06单位工程名称××工程验收部位××+×××-××+×××工程量De××—××米、DN××—××米施工单位××公司施工执行标准CJJ33、CJJ63、GB50268验收项目施工单位检查评定记录监理/建设单位验收记录主控项目1与建构筑物相邻管线间距符合设计规范要求2管材、管件及设备材质证明质量证明文件齐全有效3沟槽符合设计规范要求4钢管焊接符合设计规范要求5钢管防腐符合设计规范要求6法兰安装及防腐符合设计规范要求桩号范围内无法兰及钢管安装这三个检查项目不填。桩号范围内无法兰及钢管安装这三个检查项目不填。7聚乙烯管道连接符合设计规范要求8聚乙烯管道外观符合设计规范要求9地沟符合设计规范要求10套管符合设计规范要求桩号范围内无地沟及套管安装这两个检查项目不填。桩号范围内无地沟及套管安装这两个检查项目不填。11管道附件与设备安装符合设计规范要求12管道强度及严密性试验一般项目量测项目允偏值实际偏差值合格率（%）1管顶标高（mm）±108579648651002管中心位移（mm）±20151618151416181413100施工单位检查评定结果质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位验收结论监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日埋地管道回填质量验收记录RGSZ0707.10.07单位工程名称××工程验收部位××+×××-××+×××施工单位××公司施工执行标准CJJ33、DB42/408施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理/建设单位验收记录主控项目1回填前槽底清理2.4.1符合规范及设计要求2回填土质2.4.2符合规范及设计要求3回填分层压实2.4.5符合规范及设计要求4警示带和金属示踪线敷设2.5.1-3符合规范及设计要求5路面警示标志2.6.1DB5.6.2符合规范及设计要求6超挖部分回填2.3.9符合规范及设计要求有超挖换填时填写该项目。有超挖换填时填写该项目。一般项目1路面恢复2.4.7-8符合规范及设计要求2量测项目标准值实测值合格率（%）密实度管道两侧≮90%9392939392100%管顶0.5米以上区域≮90%9292919291100%管顶以上0.5米区域设计要求9293929391100%施工单位检查评定结果质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位验收结论监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日室外地上管道安装质量验收记录RGSZ0905.10.08单位工程名称××工程施工单位××公司验收部位××××填楼栋号填楼栋号施工执行标准CJJ33施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理/建设单位验收记录主控项目1管道、管件、阀门及其他材料1.0.5-7符合规范及设计妖气2管道附件及设备安装第八章符合规范及设计要求3管道连接5.2.3符合规范及设计要求4管道吹扫和压力试验第12章符合规范及设计要求一般项目1管道防腐10.2符合规范及设计要求2支吊架安装10.1.1-3符合规范及设计要求量测项目规定值实际值合格率（%）3焊缝与吊支架净距（mm）≮50808580858085808580851004接地电阻（Ω）≯105673221253100施工单位检查评定结果质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位验收结论监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日室内管道安装质量验收记录RGSZ0703.10.09单位工程名称××工程施工单位××公司验收部位5号楼、5号楼填写独立使用燃气建筑物的名称，民用建筑每栋房屋为一个部位，工业用户以车间（厂房）为部位。填写独立使用燃气建筑物的名称，民用建筑每栋房屋为一个部位，工业用户以车间（厂房）为部位。施工执行标准CJJ94施工质量验收规范的规定自评检查记录验收记录主控项目1管道、管件、阀门及其他材料质量2.1.2符合规范及设计要求2与其他管线的最小平行、交叉间距2.2.14符合规范及设计要求3管道连接5.2.4-7符合规范及设计要求4阀门安装检验5.2.8符合规范及设计要求5管道压力试验设计要求符合规范及设计要求6暗埋管道5.2.147引入管敷设及防腐层5.2.15.2.11符合规范及设计要求一般项目1管道坡度、坡向5.2.3符合规范及设计要求2支（吊、托）架及管座（墩）安装5.2.9符合规范及设计要求3套管安装5.2.10符合规范及设计要求4管道和金属支架涂漆5.2.12符合规范及设计要求量测项目允偏值实际偏差值合格率（%）5水平管的标高（mm）±10744324561006阀门中心距地面高度（mm）±15478664731007与墙面的净距（mm）±10277555121008水平管道纵横方向弯曲（mm）每1mD≤100mm0.500000000100D>100mm1根据安装的管径填写。根据安装的管径填写。全长（25m以上）D≤100mm≯1398879596100D>100mm≯15根据安装的管径填写。根据安装的管径填写。9立管垂直度每1m211011110100全长（5m以上）≯1022424224100施工单位自查评定结果质检员（签字）：××××年××月××日监理/建设单位验收结论监理工程师/建设单位质检员（签字）：年月日砌体质量验收记录RGSZ0707.10.10单位工程名称××工程施工单位××公司验收部位B0+018-B0+031,C0+013-C0+030非车行道箱沟(T-06-02)—30米调压柜基础、非车行道箱沟、井室、管墙填写此表，填写时应注明桩号。调压柜基础、非车行道箱沟、井室、管墙填写此表，填写时应注明桩号。施工执行标准G