气管支气管支架置入的临床应用

关于气管支气管支架置入的临床应用第一页，共三十页，2022年，8月28日19世纪英国著名牙科医生CharlesR.Stent发明了牙齿注模的新材料。后人为了纪念他，以他的名字Stent来命名各种用于固定和支撑组织的材料。现代所言的“stent”支架一词是指用于维持中空管状结构的人工支撑物。如今支架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎所有的腔道脏器。一气管支架应用的历史第二页，共三十页，2022年，8月28日19世纪90年代，Trendelenburg和Bond医生在外科手术中放置了T型管用于治疗气管狭窄。1915年，硬质气管镜之父GustavKillian的弟子Brunings和Albrecht即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。

1933年，Canfield和Noton采用一银质管置入1名儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。尤其是近20年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜的普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用。第三页，共三十页，2022年，8月28日二气道支架的种类及其作用1硅酮类支架除了用于气道狭窄外，尚可用于治疗气道-食管瘘。价廉，但置放需硬质支气管镜。（1）T型支架：先丙烯为材料，后为硅酮类材料。（2）Dumon支架：去T型侧管（表面光滑分泌物易排出，表面有突起）。（3）Dymamicy型支架；置入难，但有C字型金属置入支架，相当于软骨环。第四页，共三十页，2022年，8月28日2金属类支架均为直筒网状结构，可通过纤维支气管镜置放，价格明显贵于硅酮类支架。（1）Ginturco不锈钢自膨胀支架（2）Palmaz支架为被动膨胀式支架（3）Ultraflex镍钛记忆合金支架（4）国产镍钛记忆合金支架（5）覆膜支架（6）带放射源支架（7）Z字型支架与网状支架第五页，共三十页，2022年，8月28日图2-20-5图2-20-6Palmaz支架及其放置示意图Ultraflex支架及其放置示意图第六页，共三十页，2022年，8月28日图2-20-9图2-20-7第七页，共三十页，2022年，8月28日3混合型支架是硅酮类支架和金属类支架的混合体。更符合气管的生理学环境，类似气管的空气动力学作用，便于气管分泌物的排泄。置放需硬质支气管镜和置入钳。价格昂贵。

第八页，共三十页，2022年，8月28日三气道内支架置入的适应证

（一）恶性疾病所致的气管支气管狭窄（前提是不适宜手术的患者）1淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。是支架治疗最好的适应症。支架置入后疗效最好，并发症少。2肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者。支架置入后并发症多，需结合气道内放射治疗。3腔内生长的肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放置支架以维持气道的连续和通畅。4肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔内生长同时存在，结合气道内放射治疗。气道内支架置入的适应证(1)第九页，共三十页，2022年，8月28日5气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。）（二）良性疾病所致的气管支气管狭窄1气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的46%。患者年龄多在35岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。2气管插管或切开导致气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。3创伤后气道瘢痕狭窄。4不同原因引起的局部和/或广泛气管支气管软骨软化:如巨大甲状腺术后。5其他如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。气道内支架置入的适应证(2)第十页，共三十页，2022年，8月28日四气道内支架置入的禁忌症1右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困难；2年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄尚未直接危及生命者；3气管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于5mm），同时狭窄段过长者；4气管支气管软化症及少见的复发性软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病。气道内支架置入的禁忌证第十一页，共三十页，2022年，8月28日五支架值入的方法与步骤1了解病变部位、范围、程度、性质、具体测量2患者的安全性3认真向患者家属讲明支架治疗目的、价值、并发症4选择支架型号5支架送入推送器6引入导死7送入推送器第十二页，共三十页，2022年，8月28日8纤支镜再入气道9释放支架10调整位置11次日复查12监护问题13化疗问题14必要时X线协助支入第十三页，共三十页，2022年，8月28日5气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。）（二）良性疾病所致的气管支气管狭窄1气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的46%。患者年龄多在35岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。2气管插管或切开导致气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。3创伤后气道瘢痕狭窄。4不同原因引起的局部和/或广泛气管支气管软骨软化:如巨大甲状腺术后。5其他如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。气道内支架置入的适应证(2)第十四页，共三十页，2022年，8月28日图2-20-18第十五页，共三十页，2022年，8月28日图2-20-21第十六页，共三十页，2022年，8月28日第十七页，共三十页，2022年，8月28日图2-20-22第十八页，共三十页，2022年，8月28日六气道内支架置入的并发症及其防治（一）术后近期（2周内）并发症少见，发生率＜5%，主要有：1喉痛一般3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和硬镜损伤有关；2感染和病变局部痰液潴留经全身应用抗感染药物及纤支镜协助排痰可治愈；3少量咯血多在1周内自愈；气道内支架置入的并发症及其防治(1)第十九页，共三十页，2022年，8月28日图2-20-25第二十页，共三十页，2022年，8月28日4皮下气肿术后第2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂有关。可自行消失；5支架移位与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端1cm有关。支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复位；6心力衰竭与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关。一旦出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理；7气胸、纵隔气肿8呼吸心跳骤停9脑血管意外

气道内支架置入的并发症及其防治(2)第二十一页，共三十页，2022年，8月28日（二）远期（2周-6个月以上）并发症1支架腔内肉芽或肿瘤组织生长主要发生于金属网状支架。不同疾病增生速度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经2-3次激光治疗后可随结核的愈合而治愈。无条件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架。气道内支架置入的并发症及其防治(3)第二十二页，共三十页，2022年，8月28日支架腔内肿瘤组织生长第二十三页，共三十页，2022年，8月28日2支架移位与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次纤支镜操作等有关。另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位。凡支架置入后患者出现气促、剧烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检查和内镜检查，以明确支架情况。支架移位的处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选用可置换的硅酮支架。气道内支架置入的并发症及其防治(4)第二十四页，共三十页，2022年，8月28日图2-20-27第二十五页，共三十页，2022年，8月28日3支架远端分泌物阻塞支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年龄大，肺部病变严重，肺功能差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜协助排痰。4出血支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高。与支架型号过大有关。预防为主，尽量选用型号小的支架。气道内支架置入的并发症及其防治(5)第二十六页，共三十页，2022年，8月28日5支架置入后再狭窄多见于肿瘤患者，在支架置入后48小时内发生。表现为突然出现的呼吸困难。原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道。支架置入后需急诊纤支镜清除支架表面坏死组织，改善通气。尽量选用型号小的支架。6瘘管形成部分与支架本身压力有关。可行外科治疗。气道内支架置入的并发症及其防治(6)第二十七页，共三十页，2022年，8月28日七临床应用的几个问题1医疗事故问题2安全性问题（1）供氧（2）操作3人配合（3）作