器械相关感染的预防与控制

器械有关感染的预防与控制Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.省人名医院当小图2023.10器械有关感染的预防和控制 1 导尿管有关尿路感染的预防和控制措施 2 中央导管有关血 流感染的预防和控制措施 3 呼吸机有关肺炎的预防和控制措施86%的医院肺炎与机械通气有关87%的血流感染与中心静脉导管有关95%的泌尿道感染与留置导尿管有关美国CDC近期监测资料导尿管有关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。分类上尿路感染：主要是肾盂肾炎下尿路感染：主要是膀胱炎导尿管有关尿路感染-定义患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发烧，而且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应该结合尿培养。临床体现在临床诊疗的基础上，符合如下条件之一：(一)清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。(三)新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检验，在每30个视野中有半数视野见到细菌。(四)经手术、病理学或者影像学检验，有尿路感染证据的。病原学诊疗患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检验或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应该诊疗为无症状性菌尿症。病原学诊疗（一）管理要求医疗机构应该健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管有关尿路感染的工作规范和操作规程，明确有关部门和人员职责。医务人员应该接受有关无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管有关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握有关操作规程。医务人员应该评估患者发生导尿管有关尿路感染的危险原因，实施预防和控制导尿管有关尿路感染的工作措施医疗机构应该逐渐开展导尿管有关尿路感染的目的性监测，连续改善，有效降低感染率导尿管有关尿路感染预防与控制（二）感染预防要点-置管前严格掌握留置导尿管的适应征，防止不必要的留置导尿。仔细检验无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应该使用。根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大程度降低尿道损伤和尿路感染。对留置导尿管的患者，应该采用密闭式引流装置。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。导尿管有关尿路感染预防与控制（二）感染预防要点-置管时①医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，仔细洗手后，戴无菌手套实施导尿术。严格遵照无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜。正确铺无菌巾，防止污染尿道口，保持最大的无菌屏障。导尿管有关尿路感染预防与控制（二）感染预防要点-置管时②充分消毒尿道口，预防污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能反复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最终会阴、肛门。导尿管插入深度合适，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，指导患者放松，协调配合，防止污染，如尿管被污染应该重新更换尿管。导尿管有关尿路感染预防与控制（二）感染预防要点-置管后①妥善固定尿管，防止打折、弯曲，确保集尿袋高度低于膀胱水平，防止接触地面，预防逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，预防尿液逆流。应该使用个人专用的搜集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵照无菌操作原则，防止集尿袋的出口触遇到搜集容器。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应该消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于一般细菌和真菌学检验），能够从集尿袋中采集，防止打开导尿管和集尿袋的接口。导尿管有关尿路感染预防与控制（二）感染预防要点-置管后②不应该常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应该保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应该进行消毒。留置导尿管期间，应该每日清洁或冲洗尿道口。患者沐浴或擦身时应该注意对导管的保护，不应该把导管浸入水中。长久留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应该立即更换导尿管。导尿管有关尿路感染预防与控制（二）感染预防要点-置管后③患者出现尿路感染时，应该及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽量缩短留置导尿管时间。对长久留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应该训练膀胱功能。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。导尿管有关尿路感染预防与控制器械有关感染的预防和控制 1 导尿管有关尿路感染的预防和控制措施 2 中央导管有关血 流感染的预防和控制措施 3 呼吸机有关肺炎的预防和控制措施中央导管与导管有关血流感染发病机制中央导管centralline：末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管涉及：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（＞38℃）、寒颤或低血压等感染体现，除血管导管外没有其他明确的感染源试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏成果的致病菌导管有关血流感染（CRBSI）定义美CDC/NHSN：成人患者若未做血培养或血培养阴性，则不能报告为血流感染输液污染导管接口部污染穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管材料经血行污染导管端口感染菌内在特征细菌生物膜biofilm中央导管与导管有关血流感染发病机制导管有关血流感染CRBSI

在我国存在大量漏诊!怎样诊疗？中心静脉导管CRBSI病原学诊疗（保存导管情况）导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI采用至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标识，另外的一套则从导管中心采获，两个起源的采血时间必须接近（不>5分钟），各自做好标识诊疗原则中心静脉导管CRBSI病原学诊疗（不保存导管情况）导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付试验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）诊疗原则置管前1、深静脉置管时应遵守最大程度的无菌屏障要求：插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；仔细执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换。2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量防止使用股静脉；尽量使用超声引导定位，能够降低试穿次数和机械并发症。3、宜采用2％氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4、宜选用内层具有抗菌成份的导管，单腔>多腔（胃肠外营养使用三腔管增长败血症风险）。5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。中央导管有关血流感染的预防和控制置管后1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2、应定时更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检验手套，但不能以手套替代洗手。4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6、输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8、怀疑导管有关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定时更换导管。9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。中央导管有关血流感染的预防和控制培训与管理1、置管人员和导管维护人员应连续接受导管有关操作和感染预防有关知识的培训，并熟练掌握有关操作技能，严格遵照无菌操作原则。2、定时公布导管有关血流感染（CR-BSI）的发生率。中央导管有关血流感染的预防和控制循证医学不推荐的预防措施1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4、全身用抗菌药物预防CR-BSI。5、为了预防感染而定时更换中心静脉导管和动脉导管。6、为了预防感染而常规经过导丝更换非隧道式导管。7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。中央导管有关血流感染的预防和控制血管内导管有关感染的预防指南美国IHI中央导管干预组合1.手卫生2.大手术铺巾3.洗必泰皮肤消毒4.成人使用锁骨下静脉部位5.每天评估插管必要性新医改政策及新付费模式势必倒逼医院关注和降低医院感染涉及中央导管有关血流感染的发生！器械有关感染的预防和控制 1 导尿管有关尿路感染的预防和控制措施 2 中央导管有关血 流感染的预防和控制措施 3 呼吸机有关肺炎的预防和控制措施呼吸机有关肺炎的定义

（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工气道（气管插管或切开）的同步接受机械通气48h后发生的肺炎涉及撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。早发性VAP<4d迟发性VAP≥5d早发性VAP主要是非多重耐药菌

MSSA

肺炎链球菌流感嗜血杆菌克雷伯菌属变形杆菌属迟发性VAP主要是多重耐药菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌

MRSA增长呼吸机使用时间和ICU住院日4.3天增长住院日4-9天每例增长费用$20,000～40,000美元估计美国每年VAP支付12亿美元VAP的不良后果一、患者管理1、若无禁忌证，患者床头应抬高。床头抬高以30°为宜。2、应定时进行日常口腔护理。宜使用具有0.2%氯己定的消毒剂漱口或冲洗，至少6~8小时一次，尤其是气管插管的患者。3、若无禁忌症优先选用无创正压机械通气。呼吸机有关肺炎的预防和控制二、气管插管管理1、宜选择经口气管插管，防止经鼻气管插管。若确需延长插管时间可尽早选择气管切开。2、定时监测气管套囊的压力，保持在25~30cmH2O。3、每日停用或减量镇定剂一次，评估是否能够撤机或拔管，防止拔管后再插管。呼吸机有关肺炎的预防和控制三、肠内营养管理1、留置胃管的远端应超出幽门。2、肠内营养应视病情控制容量和输注速度。3、条件许可时应尽早拔除胃管。4、不宜常规使用口服抗菌药物选择性消化道去污染（SDD）。呼吸机有关肺炎的预防和控制四、吸痰管理1、应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、变化患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。2、吸引气道分泌物时，医务人员应戴无菌手套或清洁手套，不宜使用镊子等替代方式。3、吸引气道分泌物时，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可仅使用一根吸痰管。每次吸引应充分。4、吸痰前与吸痰后使用的溶液应分别注明，前者应为“无菌溶液”，两者不能交叉使用，一日一更换。呼吸机有关肺炎的预防和控制五、呼吸机管路管理1、不必常规更换呼吸机管路，但管路内有明显污染和功能出现异常时应及时更换。2、呼吸机管路集水杯中的冷凝水禁止流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。3、呼吸机管路集水杯中的冷凝水应倒入下水道内，禁止随意倾倒在地面上。倾倒冷凝水时应保持呼吸机管路的密闭。4、不宜常规使用细菌过滤器，除非预防高度传染性病原菌污染呼吸机回路。呼吸机有关肺炎的预防和控制六、气道湿化管理1、呼吸机管路和湿化罐均可一周一更换，或根据临床指征更换。2、湿化罐应使用无菌注射用水，同步更换频率不少于48h。3、不应常规使用微量泵连续泵入湿化液增强气道湿化效果。4、雾化器内不应添加抗菌药物。5、雾化器一人一用一消毒。呼吸机有关肺炎的预防和控制七、医务人员管理1、医务人员，涉及工勤人员，应定时接受VAP有关预防措施的教育培训。2、医务人员诊疗过程中应严格遵守医务人员手卫生规范。必须严格洗手或卫生手消毒，调查发觉不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，医务人员在护理、检验重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达100万~1亿